流行病學(xué)輔導(dǎo)課件

流行病學(xué)輔導(dǎo)

學(xué)習(xí)意義實(shí)際工作中應(yīng)用個(gè)人研究思路和方法借鑒有一定難度，需要用些力氣本課程資源12講IP課程文字教材輔助教材網(wǎng)絡(luò)資源形成性考核冊(cè)第一章流行病學(xué)概論一、流行病學(xué)簡(jiǎn)史（一）學(xué)科形成前期古希臘醫(yī)師希波克拉底公元前460～377年《空氣、水及地點(diǎn)》epidemic流行出現(xiàn)其著作中中國(guó)疫者，民皆病也

（一）學(xué)科形成前期

15世紀(jì)中葉，意大利威尼斯海港檢疫法quarantine40天中國(guó)隋朝疫人坊麻風(fēng)病1662年英國(guó)格朗特倫敦一個(gè)郊區(qū)死亡數(shù)據(jù)壽命表生存和死亡概率（二）學(xué)科形成期1747年英國(guó)海軍外科醫(yī)生詹姆士林德vc壞血病病因假說(shuō)12名海員分組對(duì)比治療試驗(yàn)臨床試驗(yàn)先驅(qū)1796年英國(guó)醫(yī)生琴納發(fā)明接種牛痘預(yù)防天花主動(dòng)免疫的先驅(qū)現(xiàn)代流行病學(xué)的先驅(qū)法國(guó)人路易斯探索放血療法對(duì)炎癥性疾病的療效結(jié)核病研究英國(guó)統(tǒng)計(jì)總監(jiān)法爾提出標(biāo)化死亡率人年劑量反應(yīng)關(guān)系等重要概念現(xiàn)代流行病學(xué)第一階段20世紀(jì)40年代到50年代，慢性非傳染性疾病研究方法危險(xiǎn)度的估計(jì)方法經(jīng)典實(shí)例Doll和Hill吸煙與肺癌關(guān)系研究美國(guó)弗明漢心血管研究1951年康費(fèi)爾德提出相對(duì)危險(xiǎn)度第二階段20世紀(jì)60年代到80年代混雜和偏倚的區(qū)分交互作用及病例對(duì)照研究的發(fā)展現(xiàn)代流行病學(xué)第三階段20世紀(jì)90年代至今，學(xué)科融合交叉，微觀分子流行病學(xué)宏觀上生態(tài)流行病學(xué)信息時(shí)代循證醫(yī)學(xué)循證保健醫(yī)學(xué)界革命二、流行病學(xué)定義和特征（一）定義EpidemiologyEpiDemiology人群疾病或健康分布及其影響因素策略措施科學(xué)含義有：人群的角度疾病或健康疾病分布預(yù)防和控制（三）流行病學(xué)研究的三個(gè)層次疾病傷害健康疾病傳染病、寄生蟲(chóng)病、地方病和非傳染性疾病傷害意外、殘疾、智障和身心損害等健康身體生理和生化疾病前狀態(tài)和長(zhǎng)壽（四）流行病學(xué)任務(wù)的三個(gè)階段第一階段任務(wù)揭示現(xiàn)象第二階段任務(wù)找出原因第三階段任務(wù)提供措施三、流行病學(xué)的地位醫(yī)學(xué)臨床基礎(chǔ)預(yù)防第二章疾病的分布疾病分布時(shí)間地區(qū)人群研究疾病分布的意義疾病流行規(guī)律探索疾病病因基礎(chǔ)描述分布疾病流行基本特征臨床診斷分布規(guī)律決定因素疾病防治保健策略措施依據(jù)一、常用描述分布的頻率指標(biāo)死亡指標(biāo)死亡率死亡專(zhuān)率病死率發(fā)病指標(biāo)發(fā)病率罹患率患病率影響患病率增高的因素病程延長(zhǎng)未治愈者壽命延長(zhǎng)新病例增加病例遷入健康者遷出診斷水平提高疾病的報(bào)告率提高發(fā)病指標(biāo)感染率續(xù)發(fā)率殘疾率生存率疾病流行的強(qiáng)度散發(fā)發(fā)病率歷年一般水平發(fā)病時(shí)間地點(diǎn)無(wú)明顯聯(lián)系爆發(fā)局部地區(qū)或集體單位中短時(shí)間相同病人流行大流行國(guó)界洲界三、疾病的人群分布性別職業(yè)民族國(guó)家內(nèi)城市與鄉(xiāng)村地方性疾病的時(shí)間分布季節(jié)性周期性長(zhǎng)期變異趨勢(shì)疾病在時(shí)間、人群、地區(qū)的綜合分布移民流行病學(xué)環(huán)境因素遺傳因素第二章疾病的分布疾病的三間分布(流行特征防治疾病;病因線索方向和途徑)重點(diǎn)概念（累積）發(fā)病率標(biāo)化死亡率罹患率(小范圍短時(shí)間)散發(fā)爆發(fā)(局部地區(qū)集體單位)流行地方性(疾病地方或人群穩(wěn)定經(jīng)常發(fā)生無(wú)需外來(lái)傳染源)短期波動(dòng)(時(shí)點(diǎn)流行或爆發(fā))移民流行病學(xué)定義和意義(綜合三間分布環(huán)境遺傳人群健康)第三章病因和病因推斷病因定義(發(fā)病概率疾病頻率)病因推斷的八大準(zhǔn)則時(shí)間關(guān)聯(lián)重復(fù)分布終止劑量特異合理密爾氏法則求同求異共變法病因三角模式的特點(diǎn)等邊三角形病原物宿主環(huán)境病因定義發(fā)病概率增高因素，其中某個(gè)或多個(gè)不存在疾病頻率下降病因的因果作用模式宿主病原物病因三角模式輪狀病因模式生物因素理化因素社會(huì)因素機(jī)體遺傳病因邏輯類(lèi)型充要病因充分病因必要病因非充分非必要病因吸煙肺癌直接病因和間接病因直接病因間接病因病因推斷過(guò)程描述性研究病因線索病因假設(shè)病因推斷生物學(xué)證據(jù)干預(yù)試驗(yàn)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究臨床資料背景知識(shí)形成病因假設(shè)假設(shè)檢驗(yàn)（一）病因推斷邏輯法則密爾法求同法肝癌病例乙肝病毒必要條件求異法非肝癌病例無(wú)乙肝病毒充分條件共變法吸煙與肺癌劑量反應(yīng)關(guān)系排除法肝癌乙肝病毒黃曲霉毒素藻類(lèi)毒素（二）病因的推斷準(zhǔn)則時(shí)間關(guān)聯(lián)重復(fù)分布終止劑量特異合理第四章流行病學(xué)研究方法掌握研究方法分類(lèi)研究設(shè)計(jì)分類(lèi)

描述性

現(xiàn)況歷史資料隨訪疾病監(jiān)測(cè)

分析性實(shí)驗(yàn)理論工作任務(wù)分類(lèi)個(gè)案爆發(fā)專(zhuān)題重要概念隨機(jī)化臨床試驗(yàn)醫(yī)院基礎(chǔ)病人對(duì)象實(shí)驗(yàn)研究現(xiàn)況研究特定時(shí)間范圍人群因素疾病or健康關(guān)系爆發(fā)調(diào)查的工作思路核實(shí)診斷，確證爆發(fā)初步調(diào)查，形成假設(shè)采取措施，控制爆發(fā)深入調(diào)查，驗(yàn)證假設(shè)第五章描述性研究定義已有調(diào)查實(shí)驗(yàn)檢查資料時(shí)間地區(qū)人群分組疾病健康分布種類(lèi)現(xiàn)況研究篩檢生態(tài)學(xué)研究二、現(xiàn)況研究概念按樣本獲取方式分為普查（研究確定調(diào)查范圍觀察對(duì)象）抽樣調(diào)查抽取一定數(shù)量觀察對(duì)象普查優(yōu)點(diǎn)：早發(fā)現(xiàn)早診斷病人；普及衛(wèi)生知識(shí)；找出全部病例。缺點(diǎn)：工作量大難細(xì)致；費(fèi)用較高；不適用于患病率低或無(wú)簡(jiǎn)便診斷手段的疾病抽樣調(diào)查優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)間、人力、物力；工作易于細(xì)致。缺點(diǎn)：設(shè)計(jì)、實(shí)施及分析復(fù)雜；重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn)；患病率低的疾病不適合；變異大的資料不適用抽樣調(diào)查。抽樣方法種類(lèi)單純隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣樣本大小估計(jì)在容許誤差＝0.1p，記q=1-p,則可用簡(jiǎn)化公式樣本大小估計(jì)當(dāng)容許誤差＝0.15p，178當(dāng)＝0.2p時(shí)，100現(xiàn)況研究常見(jiàn)偏倚無(wú)應(yīng)答回憶報(bào)告測(cè)量調(diào)查員篩檢概念快速簡(jiǎn)便檢測(cè)方法表面無(wú)病人群查出某病陽(yáng)性者或可疑陽(yáng)性者金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷最準(zhǔn)確方法偏倚系統(tǒng)誤差篩檢方法的評(píng)價(jià)指標(biāo)真實(shí)性實(shí)際測(cè)量結(jié)果真值接近程度靈敏度發(fā)現(xiàn)病人能力特異度確定非病人能力可靠性可重復(fù)性測(cè)量方法穩(wěn)定程度連續(xù)資料相關(guān)系數(shù)非連續(xù)資料Kappa值預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性者患病可能性陰性預(yù)測(cè)值陰性者不患病可能性生態(tài)學(xué)研究群體水平因素疾病關(guān)系觀察單位群體描述不同人群某因素暴露狀態(tài)疾病頻率分析暴露因素疾病關(guān)系生態(tài)學(xué)研究的目的提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)評(píng)估人群干預(yù)措施的效果生態(tài)學(xué)研究的主要缺點(diǎn)生態(tài)學(xué)謬誤生態(tài)學(xué)研究結(jié)果個(gè)體水平研究結(jié)果不一致或結(jié)論相矛盾第五章描述性研究重要概念

描述性研究已有調(diào)查實(shí)驗(yàn)檢查資料時(shí)間地區(qū)人群分組疾病健康分布現(xiàn)況研究篩檢生態(tài)學(xué)研究普查（）抽樣調(diào)查金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷最準(zhǔn)確方法偏倚系統(tǒng)誤差靈敏度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值生態(tài)學(xué)謬誤現(xiàn)況研究常見(jiàn)的偏倚無(wú)應(yīng)答回憶報(bào)告測(cè)量調(diào)查員第六章病例對(duì)照研究掌握病例對(duì)照研究的定義、特點(diǎn)病例的選擇的類(lèi)型掌握匹配概念、相對(duì)危險(xiǎn)度、比之比的概念、意義、及算法。0-0.30.9-1.12.6以上病例對(duì)照研究的主要偏倚選擇信息混雜（吸煙年齡肺癌掌握病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)掌握四格表和配對(duì)資料的X2檢驗(yàn)計(jì)算第七章對(duì)列研究掌握對(duì)列研究的概念、特點(diǎn)暴露人群和對(duì)照組的選擇對(duì)列研究常見(jiàn)的偏倚失訪選擇測(cè)量掌握累計(jì)發(fā)病率、發(fā)病密度（ID）、特異危險(xiǎn)度(AR)的概念能夠計(jì)算RR、PAR、PAR％，并能解釋其意義掌握對(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)病例對(duì)照易進(jìn)行,樣本少,少見(jiàn)??；暴露史回憶省人力物力，結(jié)果快；病例對(duì)照代表差可同時(shí)調(diào)查多個(gè)因素。發(fā)病率，因果關(guān)系隊(duì)列研究發(fā)病率危險(xiǎn)度隨訪觀察時(shí)長(zhǎng)時(shí)間順序較耗費(fèi)人力物力時(shí)間，不適多因素

一因多病關(guān)聯(lián)不適罕見(jiàn)病第八章流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)掌握流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的定義和特點(diǎn)前瞻隨機(jī)平行設(shè)計(jì)類(lèi)型分類(lèi)臨床現(xiàn)場(chǎng)社區(qū)類(lèi)試驗(yàn)、霍桑效應(yīng)、安慰劑效應(yīng)的概念單盲、雙盲、三盲、開(kāi)放實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)

研究對(duì)象、干預(yù)因素和結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)化；隨機(jī)化分組可比減少偏倚；前瞻性觀察徹底結(jié)論肯定；設(shè)計(jì)實(shí)施條件高控制嚴(yán)難度大；干預(yù)措施適用范圍研究對(duì)象代表性；人多時(shí)長(zhǎng)依從性進(jìn)行流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)所必須具備的條件安全；符合條件現(xiàn)場(chǎng)合作對(duì)象；組織、措施意外情況；預(yù)實(shí)驗(yàn)可行性；資金人員保障第九章疾病的預(yù)防策略和措施疾病的預(yù)防策略和措施制定原則

預(yù)防為主影響健康的主要問(wèn)題全球衛(wèi)生戰(zhàn)略疾病的分級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容病因預(yù)防控制消滅疾病根本措施；健康促進(jìn)特殊保護(hù)；二級(jí)預(yù)防的定義三早預(yù)防癥狀不明顯慢性疾病三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容臨床預(yù)防；對(duì)癥治療防止病殘康復(fù)醫(yī)療初級(jí)衛(wèi)生保?。≒HC）的概念

基本衛(wèi)生保健技術(shù)適宜學(xué)術(shù)可靠社會(huì)接受方法，通過(guò)個(gè)人、家庭、社區(qū)充分參與而普及，費(fèi)用也是國(guó)家和社區(qū)可負(fù)擔(dān)起的衛(wèi)生保健第十章傳染病流行病學(xué)概念：病原體、傳染源、傳播途徑、人群易感性、潛伏期、疫源地潛伏期的流行病學(xué)意義甲類(lèi)傳染病種類(lèi)各論部分概念傷害糖尿病性傳播疾病抗原漂移性傳播疾病的傳播途徑傷害干預(yù)的四“E”干預(yù)糖尿病的臨床分期五型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的危險(xiǎn)因素惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素關(guān)于考試時(shí)間90分鐘考試題型名詞解釋單項(xiàng)選擇簡(jiǎn)答題計(jì)算分析題或論述題復(fù)習(xí)重點(diǎn)前十章流行病學(xué)總論部分重要的概念、理論方法、特點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)偏倚

后九章流行病學(xué)各論不作為重點(diǎn)個(gè)別對(duì)待具體介紹計(jì)算分析題計(jì)算篩檢試驗(yàn)的靈敏度，特異度，并分析其效果。列出四格表；計(jì)算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；說(shuō)明是何種類(lèi)型的研究；并進(jìn)行結(jié)果的解釋分析。給出問(wèn)題，請(qǐng)你就此問(wèn)題進(jìn)行一次流行病學(xué)研究，你要準(zhǔn)備做哪些工作，并提出設(shè)計(jì)要點(diǎn)。計(jì)算RR和AR，說(shuō)明RR和AR的定義有什么不同？RR和AR的大小取決于什么因素？各有什么流行病學(xué)意義？該研究是什么類(lèi)型的研究？該研究有何特點(diǎn)？請(qǐng)計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，能夠進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，并說(shuō)明其意義比較肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)。計(jì)算分析題例題1對(duì)80名胃癌和160名對(duì)照做病例對(duì)照研究。病例中有60名、對(duì)照中有80名幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。要求：列出四格表；計(jì)算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；說(shuō)明是何種類(lèi)型的病例對(duì)照研究；并進(jìn)行結(jié)果的解說(shuō)；通過(guò)該研究能否說(shuō)明，幽門(mén)螺桿菌與胃癌之間具有因果關(guān)聯(lián)。四格表60802080Case-control研究整理表暴露史病例非病例合計(jì)有aba+b無(wú)cdC+d合計(jì)a+cb+dnCase-control研究整理表暴露史病例非病例合計(jì)有6080140無(wú)2080100合計(jì)80160240例題1卡方值：13.713.846.63OR值：3不匹配、不分層的病例對(duì)照研究有幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的人，患有胃癌的危險(xiǎn)是沒(méi)有該幽門(mén)螺桿菌的人的3倍不能說(shuō)明有因果關(guān)聯(lián)，需要進(jìn)一步的進(jìn)行隊(duì)列研究或人群干預(yù)試驗(yàn)研究，并按照病因推斷的步驟進(jìn)行判別。例題2有文獻(xiàn)報(bào)道，某新藥治療心絞痛的效果優(yōu)于臨床常用的硝酸甘油，請(qǐng)你就此問(wèn)題進(jìn)行一次流行病學(xué)研究，你要準(zhǔn)備做哪些工作，并提出設(shè)計(jì)要點(diǎn)。準(zhǔn)備工作文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)工作的準(zhǔn)備（醫(yī)生、對(duì)象、藥物，）倫理學(xué)準(zhǔn)備（倫理委員會(huì)審查，知情同意書(shū)的簽訂）等。依照臨床藥物試驗(yàn)進(jìn)行流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，關(guān)鍵設(shè)計(jì)要點(diǎn)為：1）完全隨機(jī)分組；2）病情、病程相同的人作為對(duì)象(重病人除外)；3）施予盲法；4）注意選擇依從性好的人群；5）確定隨訪時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量。例題3根據(jù)下表所列舉的隊(duì)列研究結(jié)果，計(jì)算RR和AR，說(shuō)明RR和AR的定義有什么不同？RR和AR的大小取決于什么因素？各有什么流行病學(xué)意義？隊(duì)列研究整理表疾病死亡率（1/10萬(wàn)人年）RRAR吸煙者非吸煙者肺癌160820152胃癌6004001.5200結(jié)論1）RR是用來(lái)衡量所研究危險(xiǎn)因素與疾病之間統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的指標(biāo)。它表示暴露組人群發(fā)病(或死亡)率為非暴露組人群發(fā)病(或死亡)率的倍數(shù)。AR為暴露組人群在某一時(shí)期的發(fā)病(或死亡)率與非暴露組人群在同一時(shí)期發(fā)病(或死亡)率之差。它表示暴露組人群發(fā)病(或死亡)危險(xiǎn)中因暴露于某一危險(xiǎn)因素所造成的危險(xiǎn)性增減的數(shù)量，或當(dāng)暴露組人群消除危險(xiǎn)因素后發(fā)病(或死亡)危險(xiǎn)降低或增加的數(shù)量。2）RR取決于兩組發(fā)病(或死亡)率的大小。AR除取決于RR大小外，還取決于非暴露組發(fā)病率的基線水平。3）RR具有病因?qū)W意義。AR具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。例題4某隊(duì)列研究獲得了下列胃癌死亡率資料：飲酒者胃癌死亡率1.06‰；不飲酒者胃癌死亡率威0.07‰；；人群胃癌死亡率0.56‰；人群中飲酒者的比例是45％。請(qǐng)分析人群死于胃癌的有多少是由于飲酒引起的？人群中飲酒所致的胃癌的死亡率是多少？飲酒者死于胃癌的危險(xiǎn)性為非飲酒者的多少倍？分析結(jié)論已知Ie＝1.06‰Io=0.07‰It＝0.56‰Pe＝45％PAR％＝（It－Io）/It╳100％＝87.5％，即人群中死于胃癌的人有87.5％是由于飲酒引起的。（5分）PAR＝（It－Io）＝0.49‰，說(shuō)明人群中飲酒所致胃癌的死亡率為0.49‰。RR＝Ie/Io＝15.3，說(shuō)明飲酒者死于胃癌的危險(xiǎn)性為非飲酒者的15.3倍。例題5有一項(xiàng)關(guān)于胃癌的1：1配對(duì)的病例對(duì)照研究，以用幽門(mén)螺桿菌作為可疑病因。具體見(jiàn)下表：.配對(duì)資料表

對(duì)照合計(jì)

暴露未暴露

病例暴露303060未暴露4610

合計(jì)343670計(jì)算分析結(jié)論計(jì)算X2，進(jìn)一步計(jì)算比值比，并簡(jiǎn)單分析。答：X2＝19.9，經(jīng)一步計(jì)算OR＝30／4＝7.5說(shuō)明胃癌發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌有關(guān)，有幽門(mén)螺桿菌暴露是沒(méi)有幽門(mén)螺桿菌暴露患胃癌的危險(xiǎn)性的7.5倍。例題6某醫(yī)療中心為了評(píng)價(jià)某種白內(nèi)障篩檢試