神經(jīng)系統(tǒng)定位和檢查

神經(jīng)系統(tǒng)查體

一般查體神經(jīng)科查體第一頁(yè)，共80頁(yè)。神經(jīng)科查體與定位

一、意識(shí)狀態(tài)

二、高級(jí)神經(jīng)功能

三、顱神經(jīng)

四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

五、姿勢(shì)與步態(tài)

六、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

七、感覺(jué)系統(tǒng)

八、反射檢查

九、自主神經(jīng)功能第二頁(yè)，共80頁(yè)。一、意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)能力，該能力減退或消失就意味著不同程度的障礙。

（一）、意識(shí)障礙的程度

按照意識(shí)障礙嚴(yán)重程度臨床表述為：嗜睡(somnolence)、昏睡(stupor)、昏迷(coma)：分淺昏迷和深昏迷。

第三頁(yè)，共80頁(yè)。意識(shí)障礙的程度嗜睡昏睡昏迷淺昏迷深昏迷第四頁(yè)，共80頁(yè)。（二）、特殊類(lèi)型意識(shí)障礙

1．去皮層綜合征：患者無(wú)意識(shí)睜眼、閉眼，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性言語(yǔ)及有目的的動(dòng)作，光反射、角膜反射存在，四肢肌張力升高。

去皮層強(qiáng)直(decorticaterigidity)：上肢屈曲、下肢伸直，常見(jiàn)于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變。

去大腦強(qiáng)直(decerebraterigidity)：表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，見(jiàn)于中腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖。

第五頁(yè)，共80頁(yè)。2．無(wú)動(dòng)性緘默(akineticmutism)：患者對(duì)

外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，緘默不語(yǔ)，四肢不

能活動(dòng)，肌張力低，無(wú)錐體束征，可有無(wú)

目的的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠-覺(jué)醒周期可

保留或有改變，伴有自主神經(jīng)功能紊亂。

為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額

葉-邊緣系統(tǒng)損害所致。

3.閉鎖綜合征(Locked-insyndrome)：由于

橋腦基底部的皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)

受損引起患者幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，患

者不能言語(yǔ)、不能吞咽、不能活動(dòng)，但意

識(shí)清楚并能以睜眼閉眼或用眼球的的上下

活動(dòng)與周?chē)⒙?lián)系。閉索綜合征為意識(shí)

清醒，需與昏迷鑒別。

第六頁(yè)，共80頁(yè)。

4.譫妄(delirium)狀態(tài)有明顯的定向力障礙，注意力渙散，躁動(dòng)不安，對(duì)環(huán)境事物發(fā)生誤解，理解、判斷、記憶都受影響，伴有幻覺(jué)并恐怖，常產(chǎn)生緊張恐懼、傷人或自傷。第七頁(yè)，共80頁(yè)。二、高級(jí)神經(jīng)功能檢查

第八頁(yè)，共80頁(yè)。第九頁(yè)，共80頁(yè)。（一）記憶力

既刻記憶+短期記憶長(zhǎng)期記憶

（近事遺忘）（遠(yuǎn)事遺忘）

海馬顳葉

第十頁(yè)，共80頁(yè)。（一）記憶力

既刻記憶+短期記憶長(zhǎng)期記憶

（近事遺忘）（遠(yuǎn)事遺忘）

海馬顳葉

第十一頁(yè)，共80頁(yè)。（二）定向力

時(shí)間定向地點(diǎn)定向人物定向第十二頁(yè)，共80頁(yè)。（三）計(jì)算力

一般計(jì)算邏輯計(jì)算

角回額葉外側(cè)面

第十三頁(yè)，共80頁(yè)。（四）注意和理解力

額葉外側(cè)面第十四頁(yè)，共80頁(yè)。（五）語(yǔ)言檢查

1.語(yǔ)言表達(dá)能力檢查自發(fā)言語(yǔ)是

否減少，回答問(wèn)題，復(fù)述（模仿

語(yǔ)言），

2.語(yǔ)言理解能力執(zhí)行口頭命令，

單詞的聽(tīng)辨認(rèn)

3.書(shū)面文字理解能力，閱讀，朗

讀文字命令并執(zhí)行動(dòng)作

4.寫(xiě)能力檢查書(shū)寫(xiě)，抄寫(xiě)，聽(tīng)。第十五頁(yè)，共80頁(yè)。言語(yǔ)功能障礙：分失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙

失語(yǔ)癥是腦損害所致的語(yǔ)言交流能力障礙，即后天獲得性的對(duì)各種語(yǔ)言符號(hào)的表達(dá)及認(rèn)識(shí)能力的受損或喪失?；颊咴谝庾R(shí)清晰、無(wú)精神障礙及嚴(yán)重智能障礙的前提下，無(wú)視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)缺損，也無(wú)口、咽、喉等發(fā)音器官肌肉癱瘓或共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，卻聽(tīng)不懂別人及自己的講話，說(shuō)不出要表達(dá)的意思，不理解也寫(xiě)不出病前會(huì)讀會(huì)寫(xiě)的字句等。

依據(jù)失語(yǔ)癥的臨床特點(diǎn)和病灶部位將失語(yǔ)分為皮質(zhì)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)失語(yǔ)、皮層下失語(yǔ)。

第十六頁(yè)，共80頁(yè)。皮層性失語(yǔ)：

①運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（motoraphasia）又稱(chēng)表達(dá)性失語(yǔ)或Broca失

語(yǔ)：表現(xiàn)為不能說(shuō)話,或只能講一兩個(gè)簡(jiǎn)單的字詞,能理解

別人的語(yǔ)言,也能理解書(shū)寫(xiě)的文字,但不能正確讀出。

額下回的后部

②感覺(jué)性失語(yǔ)（sensoryaphasia）又稱(chēng)聽(tīng)覺(jué)性失語(yǔ)或

Wernicke失語(yǔ)：不能理解別人的語(yǔ)言，自己講話流利，但

內(nèi)容失常，用詞不當(dāng)，答非所問(wèn)。能書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容錯(cuò)誤。

顳上回的后部

③失寫(xiě)(agraphia)又稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不能：無(wú)手部肌肉的癱瘓，不

能書(shū)寫(xiě)或?qū)懗鲆插e(cuò)誤。額中回的后部

④失讀(alexia)無(wú)失明，但喪失對(duì)視覺(jué)符號(hào)的識(shí)別，對(duì)詞句、

圖畫(huà)不認(rèn)識(shí)。頂葉的角回

⑤命名性失語(yǔ)(nominalaphasia）又稱(chēng)遺忘性失語(yǔ)：對(duì)人和

物品名的稱(chēng)呼能力喪失。顳中、下回的后部。

第十七頁(yè)，共80頁(yè)。第十八頁(yè)，共80頁(yè)。

構(gòu)音障礙:是神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的發(fā)音不清而用詞準(zhǔn)確。

1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害言語(yǔ)含糊不清，唇音

和舌音受影響最重。

2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害舌音不清，咽部和聲

帶麻痹。

3.基底節(jié)損害言語(yǔ)節(jié)律緩慢，音節(jié)紊亂。

4.小腦系統(tǒng)損害吟詩(shī)樣語(yǔ)言

5.肌肉病變

第十九頁(yè)，共80頁(yè)。(六)、失用癥失用指腦部病變時(shí)患者無(wú)任何運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、肌張力障礙和感覺(jué)障礙，也無(wú)意識(shí)及智能障礙等原因，在企圖作出有目的或細(xì)巧的動(dòng)作時(shí)不能準(zhǔn)確執(zhí)行其所了解的隨意性動(dòng)作。檢查方法給患者梳子、手電等，運(yùn)用?；蚰７聞?dòng)作。失用癥分類(lèi)雙側(cè)性失用，一側(cè)性失用。病變緣上回，胼胝體。第二十頁(yè)，共80頁(yè)。(七)、失認(rèn)癥

腦損害時(shí)患者無(wú)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、智能及意識(shí)障礙等而不能通過(guò)某一種感覺(jué)辨認(rèn)以往熟悉的物體，但能通過(guò)其他感覺(jué)通道進(jìn)行認(rèn)識(shí)。

視覺(jué)失認(rèn)（雙側(cè)枕葉）：聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)（優(yōu)勢(shì)半球顳葉）：觸覺(jué)性失認(rèn)（頂下小葉）：體像障礙（非優(yōu)勢(shì)半球頂葉）：

Gerstmann手指失認(rèn)；左右失定向；失寫(xiě)；失算。病變：角回

第二十一頁(yè)，共80頁(yè)。三、顱神經(jīng)檢查與臨床癥狀第二十二頁(yè)，共80頁(yè)。第二十三頁(yè)，共80頁(yè)。

（一）嗅神經(jīng)(Ⅰ)

第二十四頁(yè)，共80頁(yè)。（二）視神經(jīng)(Ⅱ)

1.視力遠(yuǎn)視力(distantvision)

近視力(nearvision)

2.視野(visionfield)：

手動(dòng)法。相距60-100cm，相對(duì)眼。

正常范圍：向內(nèi)約60°，向外

90°-100°，向上約50°-60°，

向下60°-75°第二十五頁(yè)，共80頁(yè)。視野缺損

⑴視神經(jīng)：

⑵視交叉

（opticchiasma）

⑶視束

（optictract）

⑷視輻射

（opticradiation）

⑸枕葉視中樞：第二十六頁(yè)，共80頁(yè)。3.眼底：眼底鏡使用。正常眼底視神經(jīng)乳頭呈圓形、邊緣清楚、顏色淡紅、生理凹陷清晰，黃斑，動(dòng)靜脈比例為2:3。

第二十七頁(yè)，共80頁(yè)。原發(fā)性視神經(jīng)萎縮（opticatrophy）:視乳頭蒼白、邊界鮮明、篩板清楚。

視乳頭水腫（papilledema）:視乳頭充血、邊界模糊不清，晚期繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視乳頭蒼白,邊界不清，不能窺見(jiàn)篩板。

Foster-Kennedy綜合征：常見(jiàn)于額底部腫瘤，表現(xiàn)為病變同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮病變對(duì)側(cè)視乳頭水腫。第二十八頁(yè)，共80頁(yè)。(三）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）

共同支配眼球運(yùn)動(dòng)

1.外觀：眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷

2.眼球運(yùn)動(dòng)：是否有運(yùn)動(dòng)受限、眼球震顫、復(fù)試

3.瞳孔及反射：瞳孔大小、形狀、位置。

正常瞳孔直徑3-4mm，圓形，邊緣整齊。

直接光反射，間接光反射。

4.調(diào)節(jié)反射

第二十九頁(yè)，共80頁(yè)。

眼肌麻痹：

1.周?chē)匝奂÷楸?/p>

（peripheralophthalmopligia）：

①動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為上瞼下垂、外斜視、眼球不能向上、向內(nèi)及向下運(yùn)動(dòng)。眼內(nèi)肌麻痹表現(xiàn)為瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消。

第三十頁(yè)，共80頁(yè)。②滑車(chē)神經(jīng)麻痹：很少見(jiàn)，表現(xiàn)為眼球向外下方運(yùn)動(dòng)受限。

③展神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)麻痹呈內(nèi)斜視。第三十一頁(yè)，共80頁(yè)。2.核性眼肌麻痹（nuclearophthalmopligia）：

指眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核受損所致眼球運(yùn)動(dòng)障礙，病變常累

及臨近周?chē)Y(jié)構(gòu)。

3.核間性眼肌麻痹（internuclearophthalmopligia）：

是連接動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌亞核和外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)

縱束病變，常表現(xiàn)一個(gè)眼外展正常，另一個(gè)眼內(nèi)收不，

但兩眼內(nèi)直肌的內(nèi)聚運(yùn)動(dòng)正常。

4.核上型眼肌麻痹（suppernuclarophthalmopligia）

①雙眼同時(shí)受損，

②無(wú)復(fù)視，

③麻痹眼肌的反射運(yùn)動(dòng)存在。刺激性病變雙眼向病灶

對(duì)側(cè)同向偏斜；破壞性病變雙眼注視病灶側(cè)。第三十二頁(yè)，共80頁(yè)。瞳孔改變

⑴瞳孔散大⑵瞳孔縮?、峭坠夥瓷洧日{(diào)節(jié)反射異常⑸艾迪瞳孔（Adie）又稱(chēng)強(qiáng)直性瞳孔：表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大，強(qiáng)光照射瞳孔緩慢收縮，光照停止后瞳孔緩慢散大。⑹阿羅瞳孔：對(duì)光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。中腦頂蓋前區(qū)病變引起。多見(jiàn)于神經(jīng)梅毒。

第三十三頁(yè)，共80頁(yè)。⑺霍納征（Hornersign）：一側(cè)瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)面部少汗。見(jiàn)于頸上交感神經(jīng)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感纖維損害。第三十四頁(yè)，共80頁(yè)。（四）三叉神經(jīng)（Ⅴ）：

1.感覺(jué)功能

2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

3.反射：①角膜反射（cornealreflex）

②下頜反射

三叉神經(jīng)損害出現(xiàn)同側(cè)面部感覺(jué)障礙，咀嚼肌麻痹，張口時(shí)下頜向患側(cè)偏斜。第三十五頁(yè)，共80頁(yè)。（五）面神經(jīng)（Ⅶ）：

觀察：額紋、眼裂、鼻唇溝、口角是否對(duì)稱(chēng)

檢查：皺額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮、吹口哨。味覺(jué)檢查。

⑴周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹

⑵中樞性面癱

第三十六頁(yè)，共80頁(yè)。周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹第三十七頁(yè)，共80頁(yè)。

（六）、位聽(tīng)神經(jīng)(Ⅷ)：

第三十八頁(yè)，共80頁(yè)。1.蝸神經(jīng)：

Rinne試驗(yàn)

Weber試驗(yàn)。

⑴耳聾（deafness）

傳導(dǎo)性耳聾

神經(jīng)性（感音性）耳聾

中樞性耳聾

⑵耳鳴（tinnitus）

第三十九頁(yè)，共80頁(yè)。傳導(dǎo)性耳聾和感音性耳聾的音叉試驗(yàn)結(jié)果音叉試驗(yàn)正常傳導(dǎo)性耳聾感音性耳聾

Rinne試驗(yàn)AC>BCBC>ACAC>BC兩者縮短weber試驗(yàn)居中偏患側(cè)偏健側(cè)第四十頁(yè)，共80頁(yè)。

⒉前庭神經(jīng)

前庭神經(jīng)受損

⑴眩暈（vertigo）

⑵眼球震顫

（nystagmus）

第四十一頁(yè)，共80頁(yè)。中樞性眩暈和周?chē)匝灥蔫b別診斷

中樞性眩暈周?chē)匝炛参锷窠?jīng)的癥狀輕重耳鳴無(wú)常有眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短眩暈程度輕重三偏癥狀一致不一致中樞系統(tǒng)癥狀有無(wú)第四十二頁(yè)，共80頁(yè)。（七）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）：

1.運(yùn)動(dòng)：聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難。

懸雍垂偏斜。

2.感覺(jué)：軟腭、咽后壁

3.味覺(jué)：舌后1/3味覺(jué)

4.反射：①咽反射（gagreflex）

②眼心反射（oculocardiac

reflex）

③頸動(dòng)脈竇反射（carotid

sinusreflex）

第四十三頁(yè)，共80頁(yè)。異常：

一側(cè)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受損時(shí)癥狀較輕，張口時(shí)可見(jiàn)癱瘓一側(cè)的軟腭弓較低，腭垂偏向健側(cè)，發(fā)

“啊”音時(shí)健側(cè)軟腭上抬正常，病側(cè)受限，腭垂偏向健側(cè)更明顯。病側(cè)咽部感覺(jué)缺，咽反射消失。

第四十四頁(yè)，共80頁(yè)。（八）副神經(jīng)

（Ⅺ）

轉(zhuǎn)頸、聳肩，胸鎖乳突肌、斜方肌。

副神經(jīng)受損：可出現(xiàn)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮第四十五頁(yè)，共80頁(yè)。（九）舌下神經(jīng)：

觀察舌在口腔內(nèi)的位置及形態(tài)；伸舌觀察是否有舌肌偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動(dòng)。

核上性：伸舌向病灶側(cè)偏斜核下性：病側(cè)舌肌萎縮

核性：病側(cè)舌肌萎縮伴肌束顫動(dòng)。第四十六頁(yè)，共80頁(yè)。四運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查與定位

第四十七頁(yè)，共80頁(yè)。(一)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

要注意肌營(yíng)養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)及步態(tài)。

肌力采用0-5級(jí)的六級(jí)記錄法：

0級(jí)：完全癱瘓

1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)

2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起

3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力

4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常

5級(jí)：正常肌力

第四十八頁(yè)，共80頁(yè)。常用的輕癱檢查法：

上肢輕癱試驗(yàn)

①上肢平伸試驗(yàn)

②手指肌力試驗(yàn)

③輕偏癱側(cè)小指征

下肢輕癱試驗(yàn)

①外旋征

②小腿下垂試驗(yàn)

③下肢下垂試驗(yàn)

第四十九頁(yè)，共80頁(yè)。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害癥狀

(一)癱瘓

癱瘓是指隨意運(yùn)動(dòng)功能減低或喪失，是神經(jīng)科常見(jiàn)癥狀。按照受損部位分為痙攣性癱瘓（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓）和弛緩性癱瘓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓）。

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓：皮層型內(nèi)囊型腦干型脊髓型

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓：脊髓前角前根神經(jīng)叢周?chē)窠?jīng)第五十頁(yè)，共80頁(yè)。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷體征

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

癱瘓分布肢體為主肌群為主肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低，呈遲緩性癱瘓腱反射增強(qiáng)減低病理反射有無(wú)肌萎縮無(wú)或輕度廢用性萎縮明顯肌束顫動(dòng)無(wú)可有神經(jīng)傳導(dǎo)正常異常失神經(jīng)電位無(wú)有第五十一頁(yè)，共80頁(yè)。第五十二頁(yè)，共80頁(yè)。(二）、不自主運(yùn)動(dòng)

不自主運(yùn)動(dòng)是指患者在意識(shí)清醒狀態(tài)下出現(xiàn)的不能自行控制的骨骼肌不正常運(yùn)動(dòng)。為基底節(jié)病變所致。常見(jiàn)的不自主運(yùn)動(dòng)有：

1．靜止性震顫：為一定部位肢體的不自主的節(jié)律性顫動(dòng)，靜止

時(shí)出現(xiàn)或加重，活動(dòng)時(shí)減輕或消失。

2．舞蹈癥：為肢體頭面部迅速、不規(guī)律、無(wú)節(jié)律、粗大的不隨

意控制的動(dòng)作，表現(xiàn)轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性屈伸、擺手和

伸臂等舞蹈樣動(dòng)作。

3．手足徐動(dòng)：指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或減低的動(dòng)作，

手指、足趾以致上下肢的緩慢扭曲動(dòng)作，可有各種異常奇特

的姿勢(shì)。

4．偏身投擲運(yùn)動(dòng)：以粗大的無(wú)規(guī)律的跨越和投擲樣運(yùn)動(dòng)為特點(diǎn)。

5．抽搐

6．肌陣攣

第五十三頁(yè)，共80頁(yè)。

五共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

人體的正常運(yùn)動(dòng)是在大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、前庭器官、小腦、深感覺(jué)、視覺(jué)等共同參與下完成運(yùn)動(dòng)的平衡和協(xié)調(diào)，稱(chēng)為共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。這種協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱(chēng)為共濟(jì)失調(diào)。

第五十四頁(yè)，共80頁(yè)。1.指鼻試驗(yàn)（finger-to-nosetest）：共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙者

可見(jiàn)動(dòng)作笨拙，有意向性震顫，辯距不良

2.跟-膝-脛試驗(yàn)：小腦性共濟(jì)失調(diào)抬腿觸膝時(shí)出現(xiàn)辯距不

良和意向性震顫，下移時(shí)搖晃不穩(wěn)，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)閉

眼時(shí)難以尋到膝蓋。

3.快復(fù)輪替試驗(yàn)

4.閉目難立征（Romberg）：后索病變睜眼站立較穩(wěn)，閉

眼時(shí)不穩(wěn)；小腦病變睜眼閉眼均不穩(wěn)，蚓部病變向后傾

倒，小腦半球病變向病側(cè)傾倒；前庭迷路病變患者閉眼

后并不立即出現(xiàn)身體搖晃或傾倒，而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后才

出現(xiàn)身體搖晃，且搖晃程度逐漸加強(qiáng)，身體多向兩側(cè)傾

倒。

⒌反跳試驗(yàn)

第五十五頁(yè)，共80頁(yè)。共濟(jì)失調(diào)的鑒別診斷

是小腦、本體感覺(jué)及前庭功能障礙所致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)。臨床按照損害部位的不同共濟(jì)失調(diào)分為：

小腦性、大腦性、

感覺(jué)性、前庭性。第五十六頁(yè)，共80頁(yè)。六姿勢(shì)與步態(tài)第五十七頁(yè)，共80頁(yè)。第五十八頁(yè)，共80頁(yè)。第五十九頁(yè)，共80頁(yè)。七感覺(jué)系統(tǒng)檢查與定位第六十頁(yè)，共80頁(yè)。感覺(jué)是作用于各感受器的各種形勢(shì)的刺激在人腦中的直接反映。

（一）、感覺(jué)分類(lèi)

淺感覺(jué)：是皮膚、粘膜感受的外部感覺(jué)，如痛覺(jué)、

溫度覺(jué)和觸覺(jué)

深感覺(jué)：來(lái)自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感

覺(jué):如運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)

復(fù)合感覺(jué)：有稱(chēng)皮質(zhì)感覺(jué)，包括實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、

兩點(diǎn)辨別覺(jué)、皮膚定位覺(jué)和重量覺(jué)

第六十一頁(yè)，共80頁(yè)。(二)、感覺(jué)檢查

1.痛覺(jué)：針刺皮膚，詢(xún)問(wèn)有無(wú)痛感和疼痛程度

2.觸覺(jué)：用棉絮輕觸皮膚，詢(xún)問(wèn)是否覺(jué)察及敏感

程度

3.溫度覺(jué)：分別用盛冷水（0-10°C）或熱水

（40-50°C）的試管分別接觸患者皮膚

4.運(yùn)動(dòng)覺(jué)：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手

指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)，讓患者辨別移

動(dòng)的方向

5.位置覺(jué)：患者閉目，檢查者將其肢體擺成某一

姿勢(shì)，請(qǐng)患者描述

第六十二頁(yè)，共80頁(yè)。6.振動(dòng)覺(jué)：將震動(dòng)的128Hz音叉柄置于骨隆起

處，詢(xún)問(wèn)有無(wú)震動(dòng)感及持續(xù)時(shí)間。

7.定位覺(jué)：患者閉目，用手指或棉簽輕觸病

人皮膚，讓其指出受觸的部位。

8.兩點(diǎn)辨別覺(jué)：用叩診垂兩尖端輕觸病人皮

膚，逐漸縮短兩點(diǎn)間距離，直到病

人感覺(jué)為一點(diǎn)為止，正常之間為2-

8mm，手背為2-3cm，軀干為6-7cm

9.圖形覺(jué)：在患者皮膚上劃簡(jiǎn)單圖形，囑其

閉目辨認(rèn)

10.實(shí)體覺(jué)：閉目，單手觸摸常用物品，說(shuō)出

名稱(chēng)

第六十三頁(yè)，共80頁(yè)。（三）、感覺(jué)傳導(dǎo)通路

感覺(jué)節(jié)段性支配：每一個(gè)脊髓后根支配一定的皮膚區(qū)域，該區(qū)域稱(chēng)為皮節(jié)，胸部皮節(jié)的節(jié)段性分布最明顯，其體表標(biāo)志如：乳頭平面為T(mén)4，臍為T(mén)10，腹股溝為T(mén)12。

第六十四頁(yè)，共80頁(yè)。1．刺激性癥狀：感覺(jué)徑路刺激性病變可引起感覺(jué)過(guò)敏，也可引起感覺(jué)障礙。

感覺(jué)過(guò)敏：指輕微的刺激引起強(qiáng)烈的感覺(jué)，如較

強(qiáng)的疼痛感

感覺(jué)到錯(cuò)：指非疼痛性刺激卻誘發(fā)疼痛感覺(jué)

感覺(jué)過(guò)度：感覺(jué)刺激閾增高，達(dá)到閾值時(shí)可產(chǎn)生

一種強(qiáng)烈的定位不明確的不適感，且

持續(xù)一段時(shí)間才消失

第六十五頁(yè)，共80頁(yè)。感覺(jué)異常：無(wú)外界刺激下產(chǎn)生的麻木感、腫脹感、

沉重感、蟻?zhàn)吒械?/p>

疼痛：

局部性疼痛：疼痛只限于局部；

放射性疼痛：疼痛由局部擴(kuò)展到受累感覺(jué)神經(jīng)的支

配區(qū)。

擴(kuò)散性疼痛：疼痛有一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一個(gè)神經(jīng)分支。

牽涉性疼痛：指內(nèi)臟疼痛沖動(dòng)擴(kuò)散到相應(yīng)體表節(jié)段，而出現(xiàn)感

覺(jué)過(guò)敏區(qū)。

第六十六頁(yè)，共80頁(yè)。2.抑制性癥狀：感覺(jué)徑路受破壞時(shí)所產(chǎn)生的感覺(jué)減退或缺失。

當(dāng)同一部位某種感覺(jué)缺失而其他感覺(jué)保存則為分離性感覺(jué)障礙。

第六十七頁(yè)，共80頁(yè)。（三）感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn)

1．末梢型：肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性完全性感覺(jué)缺失

2．周?chē)窠?jīng)型：感覺(jué)障礙局限于某一周?chē)?/p>

經(jīng)支或神經(jīng)干

3．節(jié)段型：感覺(jué)障礙限于身體某一節(jié)段，分

為單側(cè)節(jié)段性完全性感覺(jué)障礙、單側(cè)節(jié)段

性分離性感覺(jué)障礙和雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性節(jié)段性分

離性感覺(jué)障礙

4．傳導(dǎo)束型：脊髓半切綜合征（Brown-

Sequardsyndrome）：病變平面以下對(duì)側(cè)

痛溫覺(jué)喪失，同側(cè)深感覺(jué)喪失及上運(yùn)動(dòng)神

經(jīng)元癱瘓；脊髓橫貫性損害：病變平面以

下傳導(dǎo)束性全部感覺(jué)障礙，伴有截癱或四

肢癱，二便障礙

5．交叉型：同側(cè)面部、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退或

喪失，并伴有其他結(jié)構(gòu)損害的癥狀體征

6．偏身型：

7．單肢型：第六十八頁(yè)，共80頁(yè)。八反射檢查

第六十九頁(yè)，共80頁(yè)。反射是機(jī)體對(duì)感受刺激引起的不隨意運(yùn)動(dòng)定型反應(yīng)。反射通過(guò)反射弧完成。

反射弧組成：感受器→傳入神經(jīng)（感覺(jué)）→反射中樞→傳出神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)）→效應(yīng)器→（肌肉或腺體）

叩診錘用法：將叩診錘握在拇、食指之間，用適當(dāng)強(qiáng)度，迅速扣擊肌腱或骨膜。扣擊時(shí)以腕關(guān)節(jié)為軸，屈腕30°。

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