神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理與病損定位診斷

第一節(jié)中樞神經(jīng)

感覺系統(tǒng)第二節(jié)腦與脊髓的血管

肌肉第四節(jié)周圍神經(jīng)運動系統(tǒng)第三節(jié)腦神經(jīng)

反射中樞神經(jīng)

腦與脊髓的血管

周圍神經(jīng)腦神經(jīng)

神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷

第一頁，共56頁。定位診斷（病變部位診斷）定性診斷（病因診斷）根據(jù)解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)知識及輔助檢查結(jié)果對癥狀進行分析推斷其發(fā)病部位確定病變的性質(zhì)和原因神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷

概述

第二頁，共56頁。一是對神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理和病理的理解二是對這些結(jié)構(gòu)病損后癥狀的掌握三是臨床基本功的扎實運用定位診斷是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的第一步，正確完成定位診斷取決于三個因素：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷

概述

第三頁，共56頁。①缺損癥狀②

刺激癥狀指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損時，正常功能的減弱或消失指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后所引起的過度興奮表現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)病損后出現(xiàn)的癥狀

概述

第四頁，共56頁。③

釋放癥狀④

斷聯(lián)休克癥狀指高級中樞受損后，原來受其抑制的低級中樞因抑制解除而出現(xiàn)功能亢進指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時，引起功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫喪失神經(jīng)結(jié)構(gòu)病損后出現(xiàn)的癥狀

概述

第五頁，共56頁。中樞神經(jīng)

第六頁，共56頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腦大腦間腦腦干小腦脊髓上、下行傳導(dǎo)束灰質(zhì)Centralnervoussystem,CNS概述

第七頁，共56頁。一、大腦半球

二、內(nèi)囊三、基底神經(jīng)節(jié)四、間腦六、小腦中樞神經(jīng)七、脊髓

五、腦干第八頁，共56頁。一、大腦半球（CerebralHemisphere）

圖2-1左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū)第九頁，共56頁。額葉、頂葉、顳葉和枕葉

島葉扣帶回邊緣葉海馬回鉤回杏仁核丘腦前核下丘腦邊緣系統(tǒng)大腦半球一、大腦半球概述

第十頁，共56頁。優(yōu)勢半球在語言、邏輯思維、分析綜合及計算功能等方面占優(yōu)勢多位于左側(cè)，只有一小部分右利手和約半數(shù)左利手者可能在右側(cè)非優(yōu)勢半球多為右側(cè)大腦半球，主要在音樂、美術(shù)、綜合能力、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能等方面占優(yōu)勢一、大腦半球概述

第十一頁，共56頁。占大腦半球表面的前三分之一，位于外側(cè)裂上方和中央溝前方，是大腦半球主要功能區(qū)之一（圖2-1）（一）額葉（frontallobe）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第十二頁，共56頁。

額葉的主要功能與精神、語言和隨意運動有關(guān)。其主要功能區(qū)包括：位于皮質(zhì)運動區(qū)前方額中回后部②

運動前區(qū)③

皮質(zhì)側(cè)視中樞位于中央前回；身體各部位代表區(qū)在此的排列由上向下呈“倒人狀”①

皮質(zhì)運動區(qū)（一）額葉（frontallobe）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第十三頁，共56頁。④

書寫中樞優(yōu)勢半球的額中回后部⑤運動性語言中樞（Broca區(qū)）優(yōu)勢半球外側(cè)裂上方和額下回后部交界的三角區(qū)⑥

額葉前部與記憶、判斷、抽象思維、情感和沖動行為有關(guān)（一）額葉（frontallobe）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第十四頁，共56頁。1.外側(cè)面：

以腦梗死、腫瘤和外傷多見①

額極病變：記憶力和注意力減退表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，缺乏始動性和內(nèi)省力思維和綜合能力下降，可有欣快或易怒以精神障礙為主，表現(xiàn)為：（一）額葉（frontallobe）病損表現(xiàn)及定位診斷第十五頁，共56頁。②中央前回病變：

對側(cè)上、下肢或面部的抽搐（Jackson癲癇）繼發(fā)全身性癲癇發(fā)作刺激性病灶破壞性病灶多引起單癱上部受損產(chǎn)生對側(cè)下肢癱瘓下部受損產(chǎn)生對側(cè)面、舌或上肢的癱瘓嚴(yán)重而廣泛的損害可出現(xiàn)對側(cè)偏癱（一）額葉（frontallobe）病損表現(xiàn)及定位診斷第十六頁，共56頁。（一）額葉（frontallobe）③額上回后部病變：

強握反射（graspreflex）摸索反射（gropingreflex）強握反射（graspreflex）是指物體觸及患者病變對側(cè)手掌時，引起手指和手掌屈曲反應(yīng)，出現(xiàn)緊握該物不放的現(xiàn)象摸索反射（gropingreflex）是指當(dāng)病變對側(cè)手掌被物體觸及時，該肢體向各方向摸索，直至抓住該物緊握不放的現(xiàn)象

病損表現(xiàn)及定位診斷第十七頁，共56頁。④

額中回后部病變：額中回更后部位病變引起雙眼向病灶對側(cè)凝視雙眼向病灶側(cè)凝視刺激性病灶破壞性病灶產(chǎn)生書寫不能（一）額葉（frontallobe）病損表現(xiàn)及定位診斷⑤

優(yōu)勢額下回后部病變：產(chǎn)生運動性失語第十八頁，共56頁。2.內(nèi)側(cè)面：

大腦前動脈閉塞矢狀竇旁腦膜瘤多見于：對側(cè)膝以下癱瘓旁中央小葉（paracentrallobule）病變矢狀竇旁腦膜瘤可壓迫兩側(cè)下肢運動區(qū)而使其產(chǎn)生癱瘓，伴有尿便障礙（一）額葉（frontallobe）病損表現(xiàn)及定位診斷第十九頁，共56頁。位于中央溝后、頂枕溝前和外側(cè)裂延線的上方。

圖2-1左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū)（二）頂葉（parietallobe）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第二十頁，共56頁。①皮質(zhì)感覺區(qū)：（圖2-4人體各部位在感覺區(qū)的定位關(guān)系）為觸覺和實體覺的皮質(zhì)中樞中央后回為深淺感覺的皮質(zhì)中樞接受對側(cè)肢體的深淺感覺信息頂上小葉（二）頂葉（parietallobe）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第二十一頁，共56頁。②

運用中樞③

視覺性語言中樞位于優(yōu)勢半球的緣上回與復(fù)雜動作和勞動技巧有關(guān)又稱閱讀中樞位于角回，靠近視覺中樞為理解看到的文字和符號的皮質(zhì)中樞（二）頂葉（parietallobe）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第二十二頁，共56頁。頂葉病變主要產(chǎn)生皮層性感覺障礙、失用和失認(rèn)癥等1.中央后回和頂上小葉病變：破壞性病灶病灶對側(cè)肢體復(fù)合性感覺障礙如實體覺、位置覺、兩點辨別覺和皮膚定位覺的減退和缺失（二）頂葉（parietallobe）病損表現(xiàn)及定位診斷第二十三頁，共56頁。刺激性病灶可出現(xiàn)病灶對側(cè)肢體的部分性感覺性癲癇如擴散到中央前回運動區(qū)，可引起部分性運動性發(fā)作，也可擴展為全身抽搐及意識喪失2.頂下小葉（緣上回和角回）病變：（1）體象障礙：頂葉病變可產(chǎn)生體象障礙體象障礙的分類及特點詳見第三章（二）頂葉（parietallobe）病損表現(xiàn)及定位診斷第二十四頁，共56頁。（2）古茨曼綜合征（Gerstmannsyndrome）：

優(yōu)勢側(cè)角回?fù)p害所致

計算不能（失算癥）手指失認(rèn)左右辨別不能（左右失認(rèn)癥）書寫不能（失寫癥）有時伴失讀主要表現(xiàn)（3）失用癥：優(yōu)勢側(cè)緣上回病變時可產(chǎn)生雙側(cè)失用癥（二）頂葉（parietallobe）病損表現(xiàn)及定位診斷第二十五頁，共56頁。位于外側(cè)裂的下方，頂枕裂前方顳上回顳中回顳下回

圖2-1左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū)（三）顳葉（temporallobe）

解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第二十六頁，共56頁。①

感覺性語言中樞（Wernicke區(qū)）：位于優(yōu)勢半球顳上回后部②

聽覺中樞：位于顳上回中部及顳橫回③嗅覺中樞：位于鉤回和海馬回前部，接受雙側(cè)嗅覺纖維的傳入（三）顳葉（temporallobe）

解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第二十七頁，共56頁。與記憶、聯(lián)想和比較等高級神經(jīng)活動有關(guān)④

顳葉前部：此區(qū)域?qū)龠吘壪到y(tǒng)，海馬是其中的重要結(jié)構(gòu)，與記憶、精神、行為和內(nèi)臟功能有關(guān)⑤顳葉內(nèi)側(cè)面：（三）顳葉（temporallobe）

解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第二十八頁，共56頁。顳葉病變時主要引起聽覺、語言、記憶及精神活動障礙1.優(yōu)勢半球顳上回后部（Wernicke區(qū)）損害患者能聽見對方和自己說話的聲音，但不能理解說話的含義，即感覺性失語（Wernickeaphasia）（三）顳葉（temporallobe）

病損表現(xiàn)及定位診斷第二十九頁，共56頁。2.優(yōu)勢半球顳中回后部損害命名性失語（anomicaphasia）：患者對于一個物品，能說出它的用途，但說不出它的名稱可出現(xiàn)幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼動作，稱為鉤回發(fā)作3.顳葉鉤回?fù)p害4.海馬損害可發(fā)生癲癇，出現(xiàn)錯覺、幻覺、自動癥、似曾相識感、情感異常、精神異常、內(nèi)臟癥狀和抽搐，還可以導(dǎo)致嚴(yán)重的近記憶障礙（三）顳葉（temporallobe）

病損表現(xiàn)及定位診斷第三十頁，共56頁。可出現(xiàn)視野改變，表現(xiàn)為兩眼對側(cè)視野的同向上象限盲5.優(yōu)勢側(cè)顳葉廣泛病變或雙側(cè)顳葉病變可出現(xiàn)精神癥狀，多為人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠6.顳葉深部的視輻射纖維和視束受損（三）顳葉（temporallobe）

病損表現(xiàn)及定位診斷第三十一頁，共56頁。其后端為枕極，內(nèi)側(cè)面以距狀裂分成楔回和舌回圖2-2右側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū)（四）枕葉（occipitallobe）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第三十二頁，共56頁。枕葉損害主要引起視覺障礙1.視覺中樞病變出現(xiàn)閃光、暗影、色彩等幻視現(xiàn)象可出現(xiàn)視野缺損，視野缺損的類型取決于視皮質(zhì)損害范圍的大小刺激性病灶破壞性病灶（四）枕葉（occipitallobe）病損表現(xiàn)及定位診斷第三十三頁，共56頁。產(chǎn)生皮質(zhì)盲，表現(xiàn)為全盲，視物不見，但對光反射存在①

雙側(cè)視覺中樞病變可產(chǎn)生偏盲，特點為對側(cè)視野同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱黃斑回避（macularsparing）②

一側(cè)視中樞病變③距狀裂以下舌回?fù)p害

對側(cè)同向性上象限盲④距狀裂以上楔回?fù)p害

對側(cè)同向性下象限盲（四）枕葉（occipitallobe）病損表現(xiàn)及定位診斷第三十四頁，共56頁。2.優(yōu)勢側(cè)紋狀區(qū)周圍病變患者并非失明，但對圖形、面容或顏色等都失去辨別能力，有時需借助于觸覺方可辨認(rèn)如給患者看鑰匙不能認(rèn)識，放在手上觸摸一下即能辨認(rèn)，稱之為視覺失認(rèn)

可出現(xiàn)視物變形患者對所看物體發(fā)生變大、變小、形狀歪斜及顏色改變等現(xiàn)象，這些癥狀有時是癲癇的先兆3.頂枕顳交界區(qū)病變（四）枕葉（occipitallobe）病損表現(xiàn)及定位診斷第三十五頁，共56頁。圖2-5行經(jīng)內(nèi)囊的纖維束二、內(nèi)囊

internalcapsule位于尾狀核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第三十六頁，共56頁。1.完全性內(nèi)囊損害“三偏”綜合征：病灶對側(cè)可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲2.部分性內(nèi)囊損害由于前肢、膝部、后肢的傳導(dǎo)束不同，不同部位和程度的損害可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱或運動性失語中的1~2個或更多癥狀二、內(nèi)囊（internalcapsule）病損表現(xiàn)及定位診斷第三十七頁，共56頁。亦稱基底節(jié)（basalnucleus），位于大腦白質(zhì)深部，其主要由尾狀核、豆?fàn)詈?、屏狀核、杏仁核組成（圖2-6、2-7）

三、基底神經(jīng)節(jié)

BasalGanglia圖2-6基底節(jié)組成圖解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第三十八頁，共56頁?；坠?jié)杏仁核舊紋狀體紋狀體屏狀核尾狀核豆?fàn)詈松n白球殼核新紋狀體古紋狀體

圖2-7基底節(jié)的構(gòu)成三、基底神經(jīng)節(jié)

解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第三十九頁，共56頁。運動異常（動作增多或減少）肌張力改變（增高或降低）1.新紋狀體病變肌張力減低-運動過多綜合征殼核病變

舞蹈樣動作尾狀核病變手足徐動癥丘腦底核病變偏身投擲運動此類綜合征可見于：風(fēng)濕性舞蹈病遺傳性舞蹈病肝豆?fàn)詈俗冃缘热⒒咨窠?jīng)節(jié)

病損表現(xiàn)及定位診斷第四十頁，共56頁。2.舊紋狀體及黑質(zhì)病變

張力增高-運動減少綜合征肌張力增高動作減少緩慢的靜止性震顫臨床表現(xiàn)常見病：帕金森病帕金森綜合癥三、基底神經(jīng)節(jié)

病損表現(xiàn)及定位診斷第四十一頁，共56頁。丘腦綜合征對側(cè)的感覺缺失和/或刺激癥狀對側(cè)不自主運動并可有情感與記憶障礙1.丘腦外側(cè)核群尤其是腹后外側(cè)核和腹后內(nèi)側(cè)核受損產(chǎn)生對側(cè)偏身感覺障礙，具有如下特點①各種感覺均發(fā)生障礙②深感覺和精細(xì)觸覺障礙重于淺感覺病損表現(xiàn)及定位診斷（一）丘腦（thalamus）第四十二頁，共56頁。③肢體及軀干的感覺障礙重于面部④可有深感覺障礙所導(dǎo)致的共濟失調(diào)⑤感覺異常⑥對側(cè)偏身自發(fā)性疼痛（丘腦痛）常伴有自主神經(jīng)功能障礙，如血壓增高或血糖增高疼痛部位彌散、不固定疼痛的性質(zhì)多難以描述疼痛可因各種情緒刺激而加劇病損表現(xiàn)及定位診斷（一）丘腦（thalamus）第四十三頁，共56頁。產(chǎn)生面部表情分離性運動障礙，即當(dāng)患者大哭大笑時，病灶對側(cè)面部表情喪失，但令患者做隨意動作時，面肌并無癱瘓2.丘腦至皮質(zhì)下（錐體外系統(tǒng)）諸神經(jīng)核的纖維聯(lián)系受累病損表現(xiàn)及定位診斷（一）丘腦（thalamus）第四十四頁，共56頁。產(chǎn)生對側(cè)偏身不自主運動，可出現(xiàn)舞蹈樣動作或手足徐動樣動作產(chǎn)生情感障礙，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)及強哭強笑3.丘腦外側(cè)核群與紅核、小腦、蒼白球的聯(lián)系纖維受損4.丘腦前核與下丘腦及邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系受損病損表現(xiàn)及定位診斷（一）丘腦（thalamus）第四十五頁，共56頁。下丘腦的核團分區(qū)①視前區(qū)視前核體溫調(diào)節(jié)②視上區(qū)

視上核水代謝室旁核糖代謝③結(jié)節(jié)區(qū)腹內(nèi)側(cè)核背內(nèi)側(cè)核④乳頭體區(qū)產(chǎn)熱保溫下丘腦后核乳頭體核脂肪代謝性機能（二）下丘腦（hypothalamus）解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第四十六頁，共56頁。視上核、室旁核及其纖維束中樞性尿崩癥散熱和產(chǎn)熱中樞體溫調(diào)節(jié)障礙飽食中樞和攝食中樞攝食異常視前區(qū)與后區(qū)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)作性睡眠綜合征腹內(nèi)側(cè)核和結(jié)節(jié)區(qū)生殖與性功能障礙后區(qū)和前區(qū)自主神經(jīng)功能障礙（二）下丘腦（hypothalamus）病損表現(xiàn)及定位診斷第四十七頁，共56頁。①瞳孔對光反射消失（上丘受損）②眼球垂直同向運動障礙，特別是向上的凝視麻痹（上

丘受損）③神經(jīng)性聾（下丘受損）④小腦性共濟失調(diào)（結(jié)合臂受損）可出現(xiàn)由腫瘤壓迫中腦四疊體而引起的帕里諾綜合征（Parinaudsyndrome）：（三）上丘腦（epithalamus）

病損表現(xiàn)及定位診斷常見于：松果體腫瘤

第四十八頁，共56頁。（1）延髓上段的背外側(cè)區(qū)病變：

延髓背外側(cè)綜合征（Wallenbergsyndrome）（2）延髓中腹側(cè)損害：延髓內(nèi)側(cè)綜合征（Dejerinesyndrome）

1.延髓（medullaoblongata）五、腦干（BrainStem）

病損表現(xiàn)及定位診斷第四十九頁，共56頁。（4）閉鎖綜合征（locked-insyndrome），又稱去傳出狀態(tài)主要見于基底動脈腦橋分支雙側(cè)閉塞只能以眼球上下運動示意（動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)功能保留），眼球水平運動障礙，不能講話，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音吞咽運動均障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射，常被誤認(rèn)為昏迷出現(xiàn)雙側(cè)