難治性心力衰竭的綜合治療

定義難治性心力衰竭又稱為頑固性心力衰竭，是指經(jīng)各種常規(guī)治療后，心衰仍不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者。難治性心衰是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，但心衰癥狀并非完全不可改善第一頁，共42頁。CADHypCMValvLVDRemodelingLowEFArrhythmiasDeathPumpFailureCHFSymptomsNonCardiacFactors第二頁，共42頁。當(dāng)前治療手段1.控制液體潴留2.神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用3.靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑4.心臟機(jī)械輔助和外科治療第三頁，共42頁。臨床分類左心衰竭右心衰竭第四頁，共42頁。出入量的管理是關(guān)鍵呼出水蒸氣=500ml皮膚不顯性蒸發(fā)=500ml糞=100ml尿液=1500ml氧化水=300ml食物含水=1000ml飲水=1200ml2500ml2500ml第五頁，共42頁。急性失代償期，若無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml／d，甚至可達(dá)3000～5000ml／d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。第六頁，共42頁。病因原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見心肌代謝障礙性疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減低的心肌病等壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等第七頁，共42頁。誘因感染：呼吸道感染最常見心律失常血容量增加過度勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)（醫(yī)源性）原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病第八頁，共42頁。治療

藥物治療

非藥物治療第九頁，共42頁。利尿劑(I類，A級(jí))血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級(jí))血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β受體阻滯劑(I類，A級(jí))醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類,B級(jí))洋地黃類正性肌力藥物：地高辛(Ⅱa類，A級(jí))非洋地黃類正性肌力藥物8.新藥第十頁，共42頁。關(guān)于利尿劑抵抗

心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；托拉噻

米(5～20mg/h)②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺(2～5μg/kg-1·min-1)第十一頁，共42頁。非洋地黃類正性肌力藥物多巴胺：通過刺激β-腎上腺素能受體來增加心肌收縮力和心輸出量。3-5μg/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺對(duì)心率>100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通過刺激β1-受體興奮產(chǎn)生劑量-依賴正性肌力作用。起始劑量：2-3μg/kg/min靜滴，無負(fù)荷劑量。依據(jù)臨床癥狀、對(duì)利尿劑反應(yīng)和臨床狀態(tài)來調(diào)整靜脈滴注速度，同時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓；米力農(nóng)：是磷酸二酯酶抑制劑，同時(shí)增加心輸出量和每搏輸出量，而肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降。首劑25～50μg/kg靜注（大于10min）繼以0.25～0.5μg/（kg·min）靜滴第十二頁，共42頁。新藥

1）正性肌力藥物

左西孟旦（Ⅱa類，B級(jí)）

鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

臨床研究表明，靜脈滴注可明顯增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率

用法：首劑12-24μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓

第十三頁，共42頁。左西孟旦雙重機(jī)制第十四頁，共42頁。左西孟旦負(fù)荷量：10分鐘內(nèi)給予12μg/kg維持量：0.1μg/kg/min劑量調(diào)整范圍：0.05~0.2μg/kg/min2012ESC/2013ACCF/AHA心衰指南推薦使用方法第十五頁，共42頁。

2）血管擴(kuò)張藥

新活素、奈西立肽（Ⅱa類，B級(jí)）

新活素：晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰

應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.015μg·kg-1·min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d

第十六頁，共42頁。擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)

藥理作用第十七頁，共42頁。

3）血管加壓素V2受體拮抗劑

托伐普坦能有效降低充血性/容量超負(fù)荷狀況

其效果要高于強(qiáng)效利尿劑對(duì)伴有低鈉血

癥的患者尤其合適，同時(shí)能糾正低鈉狀

況。

不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

不導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂

不影響長(zhǎng)期生存率

第十八頁，共42頁。目前主要普坦類藥物ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受體V1a/V2V2V2V2使用途徑靜脈注射口服口服口服開發(fā)公司AstellasCardioKineSanofi-AventisOtsuka（日本大家）上市情況美國上市未上市未上市美國、歐盟、日本上市中國：2011年9月批準(zhǔn)第十九頁，共42頁。產(chǎn)品特性總結(jié)產(chǎn)品名稱商品名：蘇麥卡通用名：托伐普坦Tolvaptan產(chǎn)品分類下丘腦垂體激素及其類似物血管加壓素II型受體拮抗劑（V2受體拮抗劑）適應(yīng)癥用于治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度＜125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH)的患者。作用機(jī)理與腎臟的V2受體結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水排出有效性能有效糾正血鈉，無論是短期（7天）和長(zhǎng)期（2年）的試驗(yàn)都是有效的能減輕患者的高容量（水腫）狀況口服后2~4小時(shí)開始起效排水能力超過呋塞米（速尿）安全性主要的副反應(yīng)同藥理作用一致，口干、口渴和尿多推薦服法口服，每天15mg，早上服用，5~7天生產(chǎn)進(jìn)口原料，浙江生產(chǎn)(大冢原研產(chǎn)品）20第二十頁，共42頁。病例1楊**，女性，79歲，因“活動(dòng)后胸悶氣喘六月余，加重半月”于2015-11-11收入我院心內(nèi)科。

初步診斷：缺血性心肌病心臟擴(kuò)大心功能Ⅳ級(jí)2型糖尿病糖尿病腎病高血壓病3級(jí)極高危險(xiǎn)組

入院后予以抗血小板、改善心功能等治療，但心衰仍有反復(fù)發(fā)作。因使用利尿劑、進(jìn)食差患者入院后出現(xiàn)低血鈉（131mmol/L，2015-11-30），2015-12-1開始間斷使用蘇麥卡，后小便量增多，血鈉逐漸恢復(fù)正常。第二十一頁，共42頁。托伐普坦使用對(duì)電解質(zhì)影響（病例1）第二十二頁，共42頁。托伐普坦使用對(duì)電解質(zhì)影響（病例1）第二十三頁，共42頁。2023/4/224

4）依法布雷定

作用機(jī)制：

該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。第二十四頁，共42頁。2023/4/225適應(yīng)證：

適用于竇性心律的HF—REF患者。使用ACEl或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然>70次／min，并持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ～1V級(jí))，可加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級(jí))。不能耐受β受體阻滯劑、心率>70次／min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定。第二十五頁，共42頁。2023/4/226應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg、2次／d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次／d，患者靜息心率宜控制在60次／min左右，不宜低于55次／min。第二十六頁，共42頁。2023/4/227不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。第二十七頁，共42頁。2023/4/228

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

晚近的SHIFT研究納入6588例NYHAⅡ一IV級(jí)、竇性心律>70次／min、LVEF≤35％的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7.5mg、2次／d)較安慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡或心衰住院)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18％。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。第二十八頁，共42頁。2023/4/229特點(diǎn)隨著心率的下降，QT間期延長(zhǎng)，而心率校正后的QT間期沒有延長(zhǎng)。但是，PR間期、QRS間期不受影響，此外，心房、房室結(jié)、希氏-浦肯野系統(tǒng)、心室的傳導(dǎo)性和不應(yīng)期也不受影響。

主要經(jīng)肝臟代謝，有效半衰期為11小時(shí)?？偳宄蕿?00mL/min，通過大便和小便最終排泄代謝物。第二十九頁，共42頁。2023/4/230

特點(diǎn)顯著降低竇性心率對(duì)血壓、支氣管平滑肌、血糖、血脂代謝無影響對(duì)PRQTcQRS間期無影響對(duì)心臟收縮、舒張功能無影響第三十頁，共42頁。非藥物治療第三十一頁，共42頁。治療

藥物治療非藥物治療第三十二頁，共42頁。1）超濾藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療若所有利尿劑均無效

可考慮超濾治療----2008年AHA心衰指南快速單超脫水比常規(guī)血透

超濾具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016第三十三頁，共42頁。超濾禁忌癥無絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用：嚴(yán)重低血壓致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥濾器破膜漏血濾器和管路凝血出血低血壓心律失常、猝死第三十四頁，共42頁。2）心臟機(jī)械輔助

3）心臟移植第三十五頁，共42頁。病例經(jīng)驗(yàn)分享腎功正常型腎功異常型例1以惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)例2以少尿?yàn)榕R床首發(fā)表現(xiàn)例3以快速心律失常為首發(fā)表現(xiàn)例4以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)例5以休克血流動(dòng)力學(xué)異常為首發(fā)表現(xiàn)第三十六頁，共42頁。例1以惡心、嘔吐等上消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)患者男，42歲，擴(kuò)心病反復(fù)住院惡心、不能進(jìn)食電解質(zhì)Na+131mmol/l鉀4.0mmol/lCL-93mmol/l

第三十七頁，共42頁。例2以少尿?yàn)榕R床首發(fā)表現(xiàn)

患者男，79歲發(fā)現(xiàn)尿量少5天就診高血壓病3級(jí)(200/90mmHg)心力衰竭(BNP>20000)腎功能衰竭（血肌酐230μmol/l)腎衰加重，床旁血濾后好轉(zhuǎn)第三十八頁，共