臨床第一幕之肺癌

臨床第一幕之肺癌第1頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三

讓我們來談?wù)?/p>

咳嗽

第一組李宗陽第2頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咳嗽

1.呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣的一種保護(hù)性反射動(dòng)作。

2.咳嗽是一種強(qiáng)有力的防御機(jī)制。

3.頻繁的咳嗽影響工作和生活，也會(huì)造成很多痛苦。

第3頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咳嗽的步驟短而深的吸氣聲門關(guān)閉，膈肌與肋間肌收縮，胸內(nèi)亞升高膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓空氣噴射而出第4頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三

咳嗽的形成機(jī)制第5頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三總結(jié)與咳嗽相關(guān)的疾病鼻：鼻竇炎，鼻炎咽喉：咽炎，喉炎氣管：氣管炎，支氣管炎肺臟：肺炎第6頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯(kǎ)血概述喉以下部位的呼吸道出血，經(jīng)口咯出。下列情況

不屬于

咯血！

1.喉以上部位。

2.肺內(nèi)出血，但未咳出者。

3.上消化道出血誤入呼吸道再咳出者第7頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯血常見與那些疾病？

1．心血管疾病

常見的是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。由肺淤所致者，表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血絲；第8頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三2.其他血液病白血病、血友病急性傳染病(如流行性出血熱等);

第9頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三3.支氣管疾病

.支氣管擴(kuò)張

.慢性支氣管炎

出血機(jī)制主要是由于炎癥侵犯支氣管膜或毛細(xì)血管，其通透性增高或膜下血管破裂所致第10頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三4、肺部疾病常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等，較少見的有肺瘀血、肺梗塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一.第11頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三

謝謝觀賞！第12頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咳嗽（Cough）是人體的一種保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物。但咳嗽也有不利的一面，劇烈咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，如長期，頻繁，劇烈咳嗽影響工作，休息，甚至引起喉痛，音啞和呼吸肌痛，則屬病理現(xiàn)象第13頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咳嗽的神經(jīng)機(jī)制呼吸系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)以外器官（如腦，耳，內(nèi)臟）迷走，舌咽，三叉神經(jīng)喉下神經(jīng)，膈神經(jīng)和脊神經(jīng)咽肌，聲門，膈和其他呼吸肌咳嗽動(dòng)作首先是快速短促吸氣，膈下降，聲門迅速關(guān)閉，隨即呼吸肌與腹肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速上升；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖擊聲門裂縫而發(fā)生咳嗽動(dòng)作與特別聲響，呼吸道內(nèi)分泌物或異物等也隨之排出。第14頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀引起咳嗽的呼吸系統(tǒng)疾病常有以下幾種：

1.支氣管炎

2.肺炎

3.急性喉炎

4.肺結(jié)核

5.肺癌

6.過敏性咳嗽

7.血栓性咳嗽第15頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三1.支氣管炎支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為特征。

1.細(xì)菌病毒的感染2.吸煙3.大氣污染和氣候變化4.過敏源1.粘膜上皮損傷與修復(fù)2.腺體增生肥大及粘液腺化生3.支氣管壁其他組織慢性炎癥損傷1.咳嗽2.咳痰（白色粘稠樣痰）3.氣喘4.哮鳴音1.急性支氣管炎2.慢性支氣管炎第16頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三2.肺炎肺炎大葉性肺炎：大葉性肺炎是由肺炎雙球菌引起的急性肺實(shí)質(zhì)炎癥。好發(fā)于青壯年男性和冬春季節(jié)。主要病理改變?yōu)榉闻莸臐B出性炎癥和實(shí)變。臨床癥狀有突然寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰。小葉性肺炎：小葉性肺炎是以肺小葉為單位的灶狀急性化膿性炎癥。病灶多以細(xì)小支氣管為中心，故又稱支氣管肺炎。臨床上出現(xiàn)以發(fā)熱咳嗽等癥狀，聽診時(shí)可聞散在濕性啰音。第17頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三3.肺結(jié)核結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性炎。典型的肺結(jié)核結(jié)節(jié)形成伴有不同程度的干酪樣壞死原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)綜合癥繼發(fā)性肺結(jié)核1.局灶性肺結(jié)核2.浸潤性肺結(jié)核3.慢性纖維空洞型肺結(jié)核4.干酪胸肺結(jié)核5.結(jié)核球6.結(jié)核性胸膜炎第18頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三4.肺癌1.吸煙2.大氣污染3.職業(yè)因素4.分子遺傳學(xué)改變1.大多數(shù)引起支氣管粘膜上皮發(fā)生細(xì)胞癌變2.支氣管腺體癌變3.肺泡上皮癌變1.支氣管粘液異常分泌2.腫瘤生長在敏感部分的支氣管上刺激支氣管上皮，產(chǎn)生異物感，引起咳嗽第19頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三4.急性喉炎：當(dāng)病毒或細(xì)菌通過喉部時(shí)，也會(huì)引起喉部感染。急性喉炎除了干咳和喉部疼痛外，最典型的癥狀是聲音嘶啞，甚至發(fā)不出聲音來。在吸入空氣時(shí)發(fā)出像犬樣的咳嗽聲，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生喉喘鳴。5.過敏性咳嗽：過敏性咳嗽是機(jī)體對抗原性或非抗原性刺激引起的一種持續(xù)性炎性反應(yīng)，患兒常出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的劇烈咳嗽。如不及時(shí)診斷和積極治療這種咳嗽，可出現(xiàn)哮喘癥狀，甚至發(fā)展為支氣管哮喘6.血栓性咳嗽第20頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咳血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。，出血前有咳嗽、喉部癢感、胸悶感，咯出血液為鮮紅色，混有泡沫痰。

咯血：咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鮮血的表現(xiàn)第21頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯血的常見原因1.支氣管疾病

支氣管擴(kuò)張(結(jié)核性或非結(jié)核性）慢性支氣管炎支氣管癌(原發(fā)性肺癌)

良性支氣管瘤支氣管內(nèi)結(jié)石支氣管非特異性潰瘍支氣管疾病造成支氣管內(nèi)皮受到破壞或長時(shí)間損傷引起支氣管中的血管受損出血引起咯血第22頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三2.肺部疾病

1.肺結(jié)核

2.肺炎

3.肺膿腫

4.肺瘀血、肺梗阻

5.惡性腫瘤轉(zhuǎn)移

6.肺吸蟲病引起咯血的肺部疾病中以肺結(jié)核常見。肺結(jié)核，肺膿腫，惡性腫瘤及肺血吸蟲都是通過引起肺部血管的機(jī)械性損傷引起咯血。而肺淤血及肺梗阻則是由于肺部血液循環(huán)受阻引起血細(xì)胞透過毛細(xì)血管壁進(jìn)入到肺泡腔內(nèi)引起咯血。第23頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三3.心血管疾病較常見的是二尖瓣狹窄所致的咯血。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈高壓時(shí)，也可發(fā)生咯血。心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程中造成肺部血液循環(huán)受阻，肺部毛細(xì)血管內(nèi)的血細(xì)胞進(jìn)入到肺泡腔引起咯血。第24頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯血量的判斷第25頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯血

(hemoptysis)咯血—咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鮮血的表現(xiàn)?？┭侵负硪韵虏课坏暮粑莱鲅Ｆ洳∫驈?fù)雜。常見是呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病引起，也可由炎癥、寄生蟲、腫瘤等多種原因引起。第26頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)1.咯血。2.可有咳嗽、咳痰、胸痛。3.發(fā)生窒息時(shí)，可有紫紺、煩躁、抽搐、昏迷。4.肺部可聞及羅音。第27頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三診斷依據(jù)1.咳血痰，可為痰中帶血，或鮮紅色混有泡沫，pＨ呈堿性。

2.檢查口腔、鼻咽部無出血。第28頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯血量的判斷1.小量24小時(shí)咯血量在100毫升以內(nèi)。2.中等24小時(shí)咯血量在100~500毫升。3.大咯血病人一次性咯血在500毫升以上，或300毫升出現(xiàn)窒息者均為大咯血。第29頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯血量的多少與病情輕重不完全相關(guān)，而與受損血管的數(shù)量與性質(zhì)有直接關(guān)系

。第30頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三注意：1.當(dāng)出現(xiàn)大咯血時(shí)（單次出血300ml以上），最容易出現(xiàn)的就是窒息，血液不能排除而存留于呼吸道中，導(dǎo)致通換氣功能障礙，出現(xiàn)急性窒息，因此對咯血的病人緩解緊張，鼓勵(lì)把血咯出尤為重要。第31頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三2.當(dāng)出血量大于800-1000ml時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，比如心悸、面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)，這是所有出血性疾病共有的特征，咯血同樣是這樣，所以對于咯血病人，及時(shí)的循環(huán)支持也很重要。第32頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三3.咯血停止后，可能會(huì)有少量出血?dú)埩粼诜蝺?nèi)，緩慢排出，在咯血過程中可能出現(xiàn)誤吸，這些可以導(dǎo)致繼發(fā)的感染，也需要注意。第33頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三

顏色及性狀鮮紅色：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，肺囊腫等鐵銹色痰：肺炎球菌大葉性肺炎，肺吸蟲病和肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌肺炎暗紅色;二尖瓣狹窄肺淤血粘稠暗紅色：肺梗塞漿液性粉紅的泡沫樣血痰：急性左心衰肺水腫第34頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯血的治療原則

1.少量咯血可予一般的止血?jiǎng)┖椭委熢l(fā)病。2.大咯血的處理：保持呼吸道通暢。迅速建立輸液通道，補(bǔ)充血容量，糾正休克。鎮(zhèn)靜。應(yīng)用止血藥。輸新鮮血。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。內(nèi)科處理無效，則及早緊急手術(shù)。治療原發(fā)病。第35頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三胸痛的病因第36頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三胸痛的原因第37頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第38頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第40頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性綜合征第41頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第42頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第43頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第44頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三大葉性肺炎第45頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第46頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第47頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第48頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第49頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第50頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第51頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第52頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第53頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咳血與嘔血的鑒別第54頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯血(hemoptysis)重點(diǎn)：咯血常見病因、臨床表現(xiàn)及診斷方法。定義：喉及喉部以下的呼吸器官的出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。第55頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三一、病因引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。1、支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄U(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢支炎。出血機(jī)制主要由于炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。第56頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎。在我國，咯血的原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎)。出血機(jī)制：(1)少量咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出；(2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂；(3)大量咯血：小動(dòng)脈或TB性支擴(kuò)繼發(fā)的動(dòng)靜脈瘺破裂。第57頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三3、心血管疾?。猴L(fēng)心病二狹、肺動(dòng)脈高壓(先心病房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管末閉)。4、其他出血性疾?。貉“濉籽?、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內(nèi)膜異位等。第58頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三二、臨床表現(xiàn)1、咯血量小量：痰中帶血，每日咯血量<100ml中等量：血痰，每日咯血量100-500ml

大量：血塊，每日咯血量>500ml或一次咯血300-500ml，多見于肺TB空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。第59頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三2、咯血的顏色和性狀鮮紅色：肺TB、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管TB、出血性疾病。鐵銹色：大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血。粉紅色漿液泡沫樣血痰：左心衰肺水腫磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎。喑紅色血痰：風(fēng)心病二狹。第60頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三3、年齡青壯年：肺TB、支擴(kuò)、風(fēng)心病二狹、40歲以上有長期大量吸煙史(紙煙20支/日×20年以上)者，要高度警惕支氣管肺癌。第61頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三三、伴隨癥狀1、發(fā)熱：感染性疾??；2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、支氣管肺癌等；3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；4、膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺TB空洞、化膿性肺炎等；第62頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。

6、黃疸：鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。第63頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三四、問診要點(diǎn)1、咯出還是嘔出；2、發(fā)病年齡、病程、咯血量、色和性狀，是否伴有咳痰及痰量及其性狀與嗅味。3、有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關(guān)系。4、有無周身出血及黃疸表現(xiàn)。第64頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三嘔血(hematemesis)重點(diǎn)：常見病因、臨床表現(xiàn)和診斷方法。定義：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。第65頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三一、病因1、食管疾病：食道靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物等。大量嘔血常見于門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血。2、消化性潰瘍：十二指腸潰瘍最常見。3、急性胃粘膜出血：急性糜爛性胃炎：酗酒、藥物急性應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、休克、燒傷等。第66頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三4、肝、膽道疾?。焊斡不⒏伟⒏文撃[或肝A瘤破裂；膽囊、膽道結(jié)石、膽管癌等。5、胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[或囊腫、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性傳染病、尿毒癥、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。第67頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三二、臨床表現(xiàn)1、嘔血前惡心、嘔吐：胃內(nèi)潴留的血液在250-300ml以上就可引起嘔血，嘔血后伴黑便。2、嘔血的性狀：取決于出血量及在胃內(nèi)停留的時(shí)間，出血少、時(shí)間長：棕黑色、咖啡渣樣(Hb與胃酸作用形成酸化正鐵Hb)；出血多、時(shí)間短：鮮紅色。第68頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三3、病人的全身癥狀：取決于出血量及出血速度。(1)800-1000ml急性失血性貧血，頭昏、乏力、心悸、出汗、皮膚粘膜蒼白；第69頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三(2)>1000ml，除上述癥狀外，出現(xiàn)失血性休克，心率↑四肢厥冷、出冷汗、血壓<90/60mmHg或低于原來血壓的25%；血常規(guī)：早期Hb及RBC仍可正常，所以不能反應(yīng)出血程度，而應(yīng)根據(jù)心率、血壓來判斷。第70頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三4、上消化道出血后病人常有便意，大便可為血便，也可為正常便，可因失血而昏倒。第71頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三三、伴隨癥狀1、上腹痛：中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作，具有一定的周期性與節(jié)律性，多見于消化性潰瘍。2、肝脾腫大：肝硬化門脈高壓、肝癌。3、黃疸：肝膽疾病、感染性疾病。4、皮膚粘膜出血：血液病、凝血功能障礙的疾病。第72頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三5、頭暈、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。6、其他：近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜出血。第73頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三五、診斷和問診要點(diǎn)1、首先確診是否嘔血，應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。2、鑒別嘔血與咯血(見表)。3、嘔血的誘因，有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。4、嘔血的顏色5、嘔血的量可供作為估計(jì)出血量的參考，第74頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三6、患者的一般情況：有否口渴、頭暈、黑朦、心悸、出汗等癥狀；有否暈厥或昏倒等。7、過去有否上腹疼痛、反酸、呃氣、消化不良史，有否肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。第75頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第76頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三第77頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三5.經(jīng)理他怎么了？經(jīng)理痰中帶血可能出現(xiàn)的原因第78頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三5.為什么痰中帶血？

什么是痰？痰是氣管，支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排除。在人的呼吸道里，許多小纖毛麥浪一樣朝向口腔的方向，慢慢將臟東西推出來，推到嗓子眼兒時(shí)，人就會(huì)咳嗽吐痰。第79頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜的濕潤。當(dāng)呼吸道發(fā)生炎癥時(shí)，粘膜充血，水腫，粘液分泌增多，毛細(xì)血管壁通透性增加，漿液滲出。此時(shí)含紅細(xì)胞，白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，纖維蛋白等的滲出物與粘液，吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動(dòng)作排出。第80頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三痰的性質(zhì)可分為粘液性，漿液性，膿性，血性等。1.粘液性痰多見于急性支氣管炎，支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎，肺結(jié)核等。2.漿液性痰見于肺水腫。3.膿性痰見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。4.血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害，損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。第81頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三痰血，指痰中經(jīng)常帶血?！恫痪蛹肪硎骸疤笛?，咳咯唾皆有之，兼顧血屑、血絲、血點(diǎn)是也?！倍嘁娪诜谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、多種肺部感染。痰血(痰中帶血絲、血塊)可有下面幾種情況：第一，痰中帶鮮紅血絲，多見于肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張，有時(shí)咽部有炎癥時(shí)也可出現(xiàn)這種現(xiàn)象。第二，黑色血痰，多見于肺梗塞。第三，咳出血性泡沫樣痰，可見于肺水腫。第四，長期痰內(nèi)帶血或伴有胸痛、乏力、消瘦，要警惕支氣管肺癌。第82頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。診斷依據(jù)1.咳血痰，可為痰中帶血，或鮮紅色混有泡沫，pＨ呈堿性。2.檢查口腔、鼻咽部無出血。第83頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三3.心血管疾病常見于二尖瓣狹窄發(fā)生機(jī)制：因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致2.肺部疾病常見有肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫發(fā)生機(jī)制：病變使毛細(xì)血管通透性增高血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊1.支氣管疾病常見有支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺癌，慢性支氣管炎等發(fā)生機(jī)制：炎癥，腫瘤，結(jié)石致支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增加，粘膜下血管破裂所致咯血的病因與發(fā)生機(jī)制第84頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三

咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔咯出少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血

大咯血時(shí)血液從口鼻涌出

從年齡、咯血量、血顏色等幾方面來分析第85頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三

年齡肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性

低色素貧血,特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥青壯年咯血40歲以上有長期吸煙史（20支/日×20年）兒童慢性咳嗽伴少量咯血第86頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三咯血量

小于100ml小量每日100~500ml中量

500ml以上（100~500ml/次）大量主要見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫

少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)/間斷性

也可能出現(xiàn)痰中帶血/血性痰，常伴劇烈咳嗽大量咯血支氣管肺癌慢性支氣管炎和支原體肺炎第87頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三顏色肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫出血性疾病肺炎球菌肺炎，肺吸蟲病，肺泡出血肺炎克雷伯桿菌肺炎

二尖瓣狹窄

左心衰

肺梗死等鮮紅色鐵銹色磚紅色暗紅色粉紅色泡沫粘稠暗紅色血痰第88頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三

主要見于肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌、肺炎

肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌肺梗死、自發(fā)性氣胸

咯血伴胸痛咳嗽伴胸痛第89頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)論李經(jīng)理右胸背脹痛、“瘦了”、咳嗽，咯痰痰中帶血還是鮮紅色。30年吸煙史，每日20支，無畏寒、發(fā)熱、呼吸困難可推斷出李經(jīng)理痰中帶血的原因支氣管肺癌的可能性大一點(diǎn)，但不排除他肺結(jié)核復(fù)發(fā)的可能性第90頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三6.在李經(jīng)理及家人面前應(yīng)該如何交代病情？第91頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于交待病情

原則1、交代病情，避輕就重。

2、主動(dòng)積極，搞好關(guān)系。

3、堅(jiān)持原則，不卑不亢。

4、病情加重，及時(shí)告知。

5、家窮病重，多講放棄。

6、家富病重，多講證據(jù)。

7、疑難雜癥，全院會(huì)診。

8、多講困難，取得理解。第92頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三注意事項(xiàng)1.針對病人家屬的文化層次和職業(yè)特點(diǎn)、理解能力，進(jìn)行較為形象的比喻，深入淺出地講解疾病的成因、嚴(yán)重性等。2.對病人的病情進(jìn)行詳細(xì)、細(xì)致分析，找出該患者的發(fā)病特點(diǎn)，有條理、有層次、有充分根據(jù)的進(jìn)行談話，顯示出你對病人病情的深入了解，爭取家屬的最大信任。第93頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三3.不論你有沒有把握，交代病情時(shí)要果斷，少用含糊詞語，不能絲毫猶豫，以取得病家的信任。4病情程度和預(yù)后判斷以及治療費(fèi)用的估計(jì)常是病人最關(guān)心的兩項(xiàng)內(nèi)容,也是談話的重要內(nèi)容，對危重病人的治療我們有時(shí)候比喻是一場賭博，輸?shù)臋C(jī)會(huì)大，贏的機(jī)會(huì)少，也許最終是勞命傷財(cái)?shù)?4頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三5.針對不同的病人家屬,采取不同的談話方式（文化層次低；自認(rèn)為知識(shí)水平高自大的）6.保護(hù)同行：如果病人和你抱怨下面醫(yī)院治療很久都沒有好，你可以這樣說，吃一個(gè)饅頭不飽，吃兩個(gè)就飽，那不能由此認(rèn)為第一個(gè)饅頭就白吃了。

第95頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三對于李經(jīng)理的癥狀：無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，右胸背脹痛,體重減少，咯痰痰中帶血，血多痰少，無畏寒、發(fā)熱、盜汗及呼吸困難，初步診斷是肺炎至于前段時(shí)間就醫(yī)時(shí)服用的多種抗炎藥如“阿莫西林”無明顯療效，應(yīng)該是用藥期間李經(jīng)理的生活習(xí)慣問題：工作忙，應(yīng)酬多，每日吸煙20支，每天啤酒2瓶，使藥物的療效大打折扣。第96頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三肺炎的并發(fā)癥1.中毒性休克是大葉性肺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于老年體弱者。細(xì)菌毒素入血，使外周微循環(huán)血管擴(kuò)張，血壓下降，引起中毒性休克。如不及時(shí)搶救，可造成死亡。

2.敗血癥當(dāng)機(jī)體抵抗力極度低下或致病菌毒力過強(qiáng)時(shí)，大量細(xì)菌進(jìn)入血液引起敗血癥，有時(shí)還并發(fā)化膿性腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

第97頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三3.肺肉質(zhì)變?nèi)绻麧B入肺泡腔的中性粒細(xì)胞（中性粒細(xì)胞變形、壞死，釋放蛋白溶解酶，溶解纖維素）過少或者纖維素過多，滲出的纖維素不能完全被溶解吸收，則由肉芽組織取代而發(fā)生機(jī)化，使病變部分肺組織變成褐色肉樣纖維組織，稱肺肉質(zhì)變。X線檢查在病變肺葉遺留永久性不規(guī)則點(diǎn)片狀陰影。第98頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三4.肺膿腫和膿胸受累肺組織壞死液化，形成肺膿腫。當(dāng)胸膜病變嚴(yán)重時(shí)，可發(fā)展成纖維素性化膿性胸膜炎甚至膿胸。第99頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三李經(jīng)理住院后應(yīng)該做哪些檢查：尿常規(guī),血常規(guī),糞常規(guī),內(nèi)鏡檢查,胸部X線的檢查,胸部的CT檢查,痰液病原體檢查,痰液常規(guī)檢查,痰液細(xì)菌涂片檢查,痰液細(xì)菌培養(yǎng),體液免疫檢測,肝功能檢查，腎功能檢查，胸部穿刺，胸水培養(yǎng)，特異性過敏原的檢測，血?dú)夥治觯囵B(yǎng)。第100頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三7.對于這個(gè)病人還應(yīng)該問診什么第101頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三什么是問診第102頁，共115頁，2023年，2月20日，星期三問診問診（inquiry）是醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，通過綜合分析而作出臨床診斷的一種診法。問診的內(nèi)容1.一般項(xiàng)目2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.系統(tǒng)回顧6.個(gè)人史7婚姻史8.月經(jīng)史9.家族史第103頁，共115頁