下肢骨折(四軍醫(yī)大韓利華)2

主要內(nèi)容股骨頸骨折股骨粗隆間骨折股骨干骨折髕骨骨折脛腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折第一頁，共112頁。下肢骨折治療的特點(diǎn)復(fù)位要求要高，軸線對位力求接近正常

固定時(shí)間較長股骨股者不易維持對位，需持續(xù)牽引治療第二頁，共112頁。第一節(jié)

股骨頸骨折第三頁，共112頁。股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。第四頁，共112頁。約為125°~130°。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。Anatomy頸干角第五頁，共112頁。前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy第六頁，共112頁。①園韌帶支②骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，是主要血液供給來源。Anatomy股骨頭的血供第七頁，共112頁。Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頭的血供第八頁，共112頁。按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位第九頁，共112頁。Pauwels分類法按骨折線與股骨干垂直線所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位第十頁，共112頁。按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°內(nèi)收型：Pauwels角>50°骨折類型及移位第十一頁，共112頁。Garden分類法按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位第十二頁，共112頁。臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1．畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。

2．疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。第十三頁，共112頁。3.腫脹：老年人常不明顯4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車5.患肢短縮臨床表現(xiàn)及診斷第十四頁，共112頁?；贾炭sBryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上第十五頁，共112頁。影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度第十六頁，共112頁。老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MR：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸不全骨折FemoralNeckFracture第十七頁，共112頁。討論不全骨折是正常生理性應(yīng)力作用于不正常骨所造成的常見于骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎性骨營養(yǎng)不良、長期激素或放射治療的患者M(jìn)RI對該病診斷高度敏感第十八頁，共112頁。治療治療方案選擇取決于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年齡第十九頁，共112頁。無明顯移位的外展“嵌插”型骨折牽引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需3~4個(gè)月愈合。骨折在早期有錯位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。第二十頁，共112頁。內(nèi)固定適用于絕大部分內(nèi)收型或有移位的骨折。電視X光機(jī)下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。第二十一頁，共112頁。1屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋第二十二頁，共112頁。內(nèi)固定滑動式內(nèi)固定：壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運(yùn)無菌壞死無加壓作用骨不連第二十三頁，共112頁。內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定多針（或釘）內(nèi)固定固定牢靠，減少對股骨頭的損傷。第二十四頁，共112頁。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換第二十五頁，共112頁。第二十六頁，共112頁。兒童和青壯年股骨頸骨折高能量損傷以低位經(jīng)頸骨折為主治療方法主要采用復(fù)位+螺絲釘內(nèi)固定兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺血壞死，故內(nèi)固定后，不宜過早負(fù)重。第二十七頁，共112頁。不愈合或陳舊性骨折固定骨折同時(shí)植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。截骨術(shù)：轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。第二十八頁，共112頁。股骨頸骨折的愈合愈合較慢，平均需5~6個(gè)月不愈合率較高，平均為15％左右影響骨折愈合的因素年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度有關(guān)。

第二十九頁，共112頁。股骨頸骨折不愈合臨床表現(xiàn)髖部疼痛，患肢無力和不敢負(fù)重X線表現(xiàn)：

骨折線清晰可見骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變連續(xù)照片，股骨頸吸收變短，致三翼釘向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出股骨頭變形，股骨頸內(nèi)傾角增加第三十頁，共112頁。股骨頭缺血性壞死壞死率：20~35％出現(xiàn)時(shí)間：2月——5年連觀察的時(shí)間大于兩年決定于股骨頭血管的破壞程度和側(cè)枝循環(huán)代償能力第三十一頁，共112頁。第三十二頁，共112頁。第二節(jié)

股骨粗隆間骨折第三十三頁，共112頁。股骨粗隆間骨折多見于老年人，死亡率高男性多于女性屬于關(guān)節(jié)囊外骨折很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術(shù)療法為主手術(shù)治療：年齡高、不能長期臥床第三十四頁，共112頁。病因與分類多為間接外力引起分類的目的在于示其穩(wěn)定性按骨折線走行方向分為：順粗隆間線型逆粗隆間線型第三十五頁，共112頁。TypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupportTypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupportTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationofTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureEvans'classification第三十六頁，共112頁。臨床表現(xiàn)及診斷局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。X線片第三十七頁，共112頁。治療以非手術(shù)療法為主，應(yīng)糾正下肢短縮和髖內(nèi)翻畸形。

牽引治療：多用骨牽引，時(shí)間：6~8周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合第三十八頁，共112頁。內(nèi)固定早期活動、減少合并癥、預(yù)防髖內(nèi)翻、損傷小、時(shí)間短、安全可靠鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人工關(guān)節(jié)置換。電視X光機(jī)透視下先整復(fù)骨折再進(jìn)行內(nèi)固定第三十九頁，共112頁。第四十頁，共112頁。Ender釘Gamma釘?shù)谒氖豁摚?12頁。第三節(jié)

股骨干骨折第四十二頁，共112頁。股骨

--人體最長、最粗的管狀骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，約2.8:110歲以下兒童占多數(shù)，占1／2第四十三頁，共112頁。病因與分類直接暴力間接暴力重物擊傷車輪輾壓火器傷等粉碎、碟形或橫行骨折高處墜落機(jī)器絞傷斜形或螺旋形骨折第四十四頁，共112頁。骨折移位機(jī)理以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不同的移位。第四十五頁，共112頁。骨折移位機(jī)理第四十六頁，共112頁。臨床表現(xiàn)與診斷合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷第四十七頁，共112頁。治療全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。（一）非手術(shù)療法

牽引

第四十八頁，共112頁。懸吊牽引法用于4-5歲以內(nèi)兒童不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成角不超過10°重疊不超過2厘米，功能一般不受影響第四十九頁，共112頁。動滑車皮膚牽引（羅索氏Russell牽引法）適用于5歲至12歲兒童第五十頁，共112頁。平衡牽引法用于青少年及成人股骨干骨折第五十一頁，共112頁。手術(shù)適應(yīng)征

（1）牽引失敗

（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時(shí)無骨擦音

（3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時(shí)行開放復(fù)位內(nèi)固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者第五十二頁，共112頁。內(nèi)固定方式第五十三頁，共112頁。髓內(nèi)針固定開放復(fù)位閉合復(fù)位第五十四頁，共112頁。術(shù)前術(shù)中術(shù)后第五十五頁，共112頁。加壓鋼板第五十六頁，共112頁。加壓鋼板第五十七頁，共112頁。外固定架第五十八頁，共112頁。特殊骨折的處理陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，常規(guī)植骨火器傷骨折：盡快做好初期外科手術(shù)，按火器傷處理原則進(jìn)行，將送到后方醫(yī)院進(jìn)行。第五十九頁，共112頁。第四節(jié)髕骨骨折第六十頁，共112頁。髕骨最大的籽骨Anatomy第六十一頁，共112頁。致傷原因及骨折類型直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強(qiáng)烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫第六十二頁，共112頁。髕骨骨折分類第六十三頁，共112頁。臨床表現(xiàn)及診斷膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛膝關(guān)節(jié)活動困難，不能自動伸直

X線片第六十四頁，共112頁。治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整修補(bǔ)斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能

第六十五頁，共112頁。無移位：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復(fù)股四頭肌腱治療第六十六頁，共112頁。中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強(qiáng)，術(shù)后不用外固定，可以早期進(jìn)行功能活動。治療第六十七頁，共112頁。可記憶鈦鎳合金髕骨爪內(nèi)固定完全粉碎并移位：做髕骨切除術(shù)髕骨陳舊骨有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，可酌情進(jìn)行理療及髕骨切除術(shù)治療第六十八頁，共112頁。第五節(jié)脛腓骨骨干骨折第六十九頁，共112頁。脛、腓骨骨折特點(diǎn)（一）常為開放性，合并感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。第七十頁，共112頁。致傷原因及骨折類型約占四肢骨折10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折間接暴力：骨折線為長斜或螺旋第七十一頁，共112頁。臨床表現(xiàn)與診斷局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類型和移位情況血管神經(jīng)損傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥5個(gè)P——pulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain應(yīng)當(dāng)注意第七十二頁，共112頁。治療閉合性骨折：（一）手法復(fù)位和外固定（二）骨牽引目的：恢復(fù)小腿的長度、對線和負(fù)重功能第七十三頁，共112頁。骨外穿針固定法

廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。ILIZAROV第七十四頁，共112頁。第七十五頁，共112頁。第七十六頁，共112頁。切開復(fù)位內(nèi)固定第七十七頁，共112頁。第六節(jié)踝部骨折第七十八頁，共112頁。踝部損傷的特點(diǎn)以踝部韌帶損傷為最多較大的暴力可引起骨折易發(fā)生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復(fù)時(shí)間長易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬。第七十九頁，共112頁。骨折類型及移位機(jī)理多為間接暴力根據(jù)暴力的大小、方向和受傷時(shí)足所處的位置，可產(chǎn)生外翻骨折和內(nèi)翻骨折。

第八十頁，共112頁。踝部外翻骨折單踝（或I度）骨折：內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。兩踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。第八十一頁，共112頁。踝部內(nèi)翻骨折單踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝（或II度）骨折：I度+內(nèi)踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。第八十二頁，共112頁。臨床表現(xiàn)與診斷腫脹、畸形壓痛、功能障礙X片：分析損傷類型和機(jī)制，指導(dǎo)治療。第八十三頁，共112頁。治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位正確固定牢固早期功能鍛煉

第八十四頁，共112頁。非手術(shù)治療無移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形石膏固定中立位有移位的單踝或雙踝骨折：手法復(fù)位和小夾板、管形石膏固定復(fù)位手法視骨折的類型而采用不同方法基本原則：與暴力相反方向進(jìn)行復(fù)位

第八十五頁，共112頁。三踝骨折的復(fù)位先手法復(fù)位內(nèi)外踝，然后再使后踝復(fù)位骨折片超過1/3脛骨關(guān)節(jié)面，為手術(shù)指征第八十六頁，共112頁。切開復(fù)位內(nèi)固定

手法復(fù)位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。

第八十七頁，共112頁。切開復(fù)位內(nèi)固定手法復(fù)位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。第八十八頁，共112頁。內(nèi)踝骨折外踝骨折第八十九頁，共112頁。第九十頁，共112頁。第七節(jié)足部骨折第九十一頁，共112頁。足部解剖第九十二頁，共112頁。距骨骨折足部主要負(fù)重骨之一對踝關(guān)節(jié)活動有重要作用距骨脫位較骨折更多見容易發(fā)生距骨缺血性壞死第九十三頁，共112頁。距骨頸部及體部骨折墜落傷：足前部強(qiáng)力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。足強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，使距骨發(fā)生骨折脫位第九十四頁，共112頁。距骨后突骨折足強(qiáng)力跖屈被脛骨后緣或跟骨結(jié)節(jié)上緣沖擊所致。第九十五頁，共112頁。臨床表現(xiàn)與診斷

踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著。X線第九十六頁，共112頁。治療

準(zhǔn)確復(fù)位、嚴(yán)格固定無移位的骨折：石膏靴固定6-8周。有移位的骨折：距骨頭骨折多向背側(cè)移位，可用手法復(fù)位，石膏靴固定。距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時(shí)，可用克氏針固定，石膏靴固定。第九十七頁，共112頁。（三）閉合復(fù)位失敗的病例手術(shù)切開整復(fù)和用螺絲釘內(nèi)固定。嚴(yán)重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關(guān)節(jié)面的直接融合。第九十八頁，共112頁。跟骨骨折成年人較多常由高處墜下或擠壓致傷。骨不連少見常見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重時(shí)疼痛第九十九頁，共112頁。跟骨骨折后跟骨Bohler氏角跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角正常第一百頁，共112頁。骨折類型及移位

移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類第一百零一頁，共112頁。骨折不影響關(guān)節(jié)面

1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折；

2.跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折；

3.載距突骨折；

4.跟骨前端骨折；

5.靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折第一百零二頁，共112頁。骨折影響關(guān)節(jié)面

1.部分跟