修改版-2017年版CDS指南重點

變更主要內(nèi)容一個著重強調(diào)五項指南修改要點第一頁，共24頁。一個著重強調(diào)自2003年版《中國2型糖尿病防治指南》出現(xiàn)開始，就有著種種的指導方針，而2017年版《中國2型糖尿病防治指南》，強調(diào)中國指南，中國證據(jù)，中國實踐。盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學反映民族差異。將國內(nèi)新上市藥物納入指南。高血糖治療流程與國際接軌。。第二頁，共24頁。變更主要內(nèi)容一個著重強調(diào)五項指南修改要點第三頁，共24頁。五項指南修改要點新版指南在糖尿病流行病學以及糖尿病的診斷與分型，糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理，糖尿病慢性并發(fā)癥，糖尿病的特殊情況等四大方面作了重要修改，并新增了糖尿病與中醫(yī)藥方面的內(nèi)容。第四頁，共24頁。一.糖尿病流行病學在流行病學方面，新版指南將引用2017年發(fā)表于JAMA雜志的由CDC等機構(gòu)牽頭完成的最新中國2型糖尿病流行病學研究數(shù)據(jù)，中國成人2型糖尿病患病率為10.9%，其中新診斷糖尿病患病率6.9%，既往已知糖尿病患病率4.0%，尤其提出2型糖尿病發(fā)病年輕化的問題：40歲以下糖尿病患病率高達5.9%（該數(shù)據(jù)采用2010美國糖尿病學會的診斷標準）,18歲及以上人群糖尿病患病率10.4%，男性高于女性，且各族間存在較大差異，滿族最高，藏族最低，此外，肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，其中，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。五項指南修改要點第五頁，共24頁。中國2型糖尿病流行病學新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%中國成人糖尿病流行病學10.9%男性：11.7%女性：10.2%發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學會（ADA）診斷標準一.糖尿病流行病學圖1-1第六頁，共24頁。一.糖尿病流行病學在診斷與分型方面，2017版指南在WHO病因?qū)W分型體系的基礎(chǔ)上，著重介紹了在中國人中常見的單基因突變糖尿病，如線粒體基因突變糖尿病以及青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）的臨床特點，以幫助臨床醫(yī)生提高糖尿病病因診斷的水平。表1中國人常見的青少年的成人起病型糖尿病（MODY）MODY分型基因臨床特征

1肝細胞核因子-4a(HNF-4a)青春期或成年早期進行性胰島素分泌受損；高出生體重及新生兒暫時性低血糖：對磺脲類敏感

2葡萄糖激酶（GCK）病情穩(wěn)定，非進行性空腹血糖升高;通常無需藥物治療；微血管并發(fā)癥罕見；OGTT后2h血糖輕

度升高（小于3mmol/L）3肝細胞核因子-1a(HNF-1a)青春期或成年早期進行性胰島素分泌受損；腎糖閾下降；OGTT后2h血糖較空腹血糖顯著升高（大于5mmol/L）;對磺脲類敏感5肝細胞核因子-1B（HNF-1B）血糖升高伴腎發(fā)育性疾?。I囊腫）；泌尿生殖道畸形；胰腺萎縮；高尿酸血癥；痛風10胰島素（INS）胰島素分泌缺陷，通常需要胰島素治療13鉀離子通道Kir6.2(KCNJ11)胰島素分泌缺陷。對磺脲類敏感第七頁，共24頁。二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理新版指南對糖尿病患者血壓控制做出了調(diào)整，由原來的小于140/80mmHg,更改為小于130/80mmHg。對于T2DM高血糖治療路徑，更新為：進行了生活方式干預后，血糖控制不達標（HbA1c大于等于7.0%）則進入下一步治療。新指南在突出二甲雙胍重要地位基礎(chǔ)上，將以往的一線，二線，三線和四線藥物治療，改為了單藥治療，二聯(lián)治療，三聯(lián)治療和胰島素多次注射。（圖1-2）五項指南修改要點第八頁，共24頁。更新高血糖治療流程圖新版指南的重要變更之一是對臨床降糖治療具有指導原則的降糖治療路徑圖進行了更新生活方式干預如血糖控制不達標（HbA1c大于等于7.0%）則進行下一步治療單藥治療單藥治療二聯(lián)治療胰島素多次注射二甲雙胍糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二甲雙胍+口服類胰島素促泌劑/糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑噻唑烷二酮類/SGLT2抑制劑注射類胰島素/胰高血糖素樣肽1受體激動劑二甲雙胍+上述不同作用機制的兩種藥物三聯(lián)治療二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素每日多次預混胰島素新版指南的降糖治療路徑圖圖1-2二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第九頁，共24頁。對更新高血糖治療流程圖（圖1-2）加以說明：將以往的一線，二線，三線和四線藥物治療的提法改為了單藥治療，二聯(lián)治療，三聯(lián)治療和胰島素多次注射，并突出了二甲雙胍的重要地位。在二聯(lián)治療的選擇中，新版指南特意區(qū)分了口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生。在口服降糖藥分類中，指南增加了SGLT2抑制劑，并著重介紹了該藥物的作用機制，降糖效力等問題。在胰島素常規(guī)治療路徑上，指南將起始胰島素治療的HbA1c標準從大于7.0%改為大于等于7.0%，推薦胰島素多次注射可以在基礎(chǔ)+餐時胰島素方案與每日多次預混胰島素方案之間轉(zhuǎn)換，同時對預混胰島素的注射次數(shù)等問題進行了調(diào)整。二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第十頁，共24頁。新版指南中，口服降糖藥新增加了SGLT-2抑制劑，并對作用機制，降糖效力，降糖風險，其他作用，不良反應作出了詳細說明。新版指南中，胰島素常規(guī)治療路徑，胰島素起始劑量，胰島素短期強化治療路徑都有相應的修改，口服降糖藥聯(lián)合中效或長效胰島素治療時，起始劑量為0.1至0.3U/(Kg.d)。（圖1-3和圖1-4）二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第十一頁，共24頁。胰島素常規(guī)治療路徑圖

胰島素起始治療方案2013年版較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍HbA1c大于7.0%基礎(chǔ)胰島素注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物+）或預混胰島素每日1到2次注射（預混人胰島素/預混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1到3次或或預混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）2017年版胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素（長效或中效類似物）或預混人胰島素或預混胰島素類似物口服降糖藥治療3個月后HbA1c大于等于7.0%胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1到3次預混胰島素每日2到3次持續(xù)皮下胰島素輸注圖1-3二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第十二頁，共24頁。胰島素強化治療路徑圖2013年版2017年版-新診斷2型糖尿病患者（HbA1c大于9.0%或FPG大于11.1%）短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1到3次預混胰島素類似物每日2到3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或新診斷2型糖尿病患者（HbA1c大于等于9.0%或FPG大于11.1%）短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1到3次預混胰島素每日2到3次持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或圖1-4二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第十三頁，共24頁。

新版指南中,對2型糖尿病的代謝手術(shù)適應癥作出了相應修改；在代謝手術(shù)的管理中，有了更多明確的規(guī)定。術(shù)前篩選及評估：

內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術(shù)前評估代謝手術(shù)治療：在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)著應是中級及中級以上職稱的胃腸外科醫(yī)師術(shù)后管理：限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入補足水分，補充維生素，微量營養(yǎng)素

堅持運動術(shù)后隨訪：終身隨訪

二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第十四頁，共24頁。二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理T2DM綜合控制目標2017版指南血糖控制目標為糖化血紅蛋白小于7%，并根據(jù)最新中國成人血脂異常防治指南和中國高血壓指南，調(diào)整了血脂及血壓控制目標，即血脂一級預防控制目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L,二級預防控制目標為LDL-C<1.8mmol/L,血壓控制目標為<130/80mmHg(表2)第十五頁，共24頁。二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理表2中國2型糖尿病綜合控制目標指標目標值血糖（mmol/L）空腹4.4~7.0非空腹<10.0糖化血紅蛋白（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80總膽固醇(mmol/L)<4.5高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)男性>1.0女性>1.3甘油三酯(mmol/L)<1.7低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)體質(zhì)指數(shù)<24.0合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<1.8未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<2.6第十六頁，共24頁。二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理血糖監(jiān)測2017版指南將“血糖監(jiān)測”單獨作為一個章節(jié)，突出了血糖監(jiān)測在糖尿病管理中的重要作用。在毛細血管血糖監(jiān)測與HbA1c的基礎(chǔ)上，新增了糖化白蛋白的檢測和持續(xù)性葡萄糖監(jiān)測的應用。此外，指南還規(guī)范了CGM的應用與評估，包括適應證，參考范圍等。推薦采用“三步法”標準分析模式解讀CGM圖譜及數(shù)據(jù)，對于3d的監(jiān)測結(jié)果，建議第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每個步驟先觀察低血糖，后看高血糖，對于14d的監(jiān)測結(jié)果，建議第一步看達標時間，第二步看血糖波動，第三步看低血糖風險。第十七頁，共24頁。三.糖尿病慢性并發(fā)癥有關(guān)調(diào)脂治療推薦降低LDL-C作為首選目標，非-HDL-C作為次要目標

起始宜應用低，中度強度他汀，并根據(jù)個體調(diào)脂治療和耐受情況適當調(diào)整劑量。

明確糖尿病合并血脂異常的危險分層有關(guān)降壓治療

目標小于140/80mmHg部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓小于130mmHg

大于120/80mmHg啟動生活方式干預大于等于140/90mmHg考慮啟動藥物治療大于等于160mmHg必須啟動藥物治療

目標小于130/80mmHg老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降壓目標值大于120/80mmHg啟動生活方式干預大于等于140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。大于等于160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg應立即啟動藥物治療2013版2017版五項指南修改要點圖1-5第十八頁，共24頁。有關(guān)抗血小板治療阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級預防措施，高危風

者的年齡范圍由2013年版本的大于50歲的男性或大于60歲的女性修改為大于等于50歲的男性和女性。有關(guān)CKD

刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評估指標的腎損害分期修改腎臟損傷定義，白蛋白尿，或病理，尿液，血液或影像學檢查異常推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/

Kg,開始透析者蛋白攝入量增加。

有關(guān)視網(wǎng)膜病變強調(diào)2型糖尿病患者應在診斷后進行首次眼底篩查。

關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想。新增皮質(zhì)激素局部應用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫。

三.糖尿病慢性并發(fā)癥第十九頁，共24頁。五項指南修改要點四.糖尿病的特殊情況新版指南對2013版“妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠”部分進行了更加清晰的定義和闡述，統(tǒng)一為“妊娠合并高血糖狀態(tài)”。新版指南中，新增老年糖尿病患者血糖，血壓，血脂治療建議。新版指南中，對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血糖的相關(guān)定義進行了修改。第二十頁，共24頁。四.糖尿病的特殊情況孕期糖尿病2017版指南明確了妊娠相關(guān)的糖尿病定義及診斷標準，原妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠表述為糖尿病合并高血糖狀態(tài)，包括妊娠期糖尿病，妊娠期顯性糖尿病和糖尿病合并妊娠，使得妊娠相關(guān)糖尿病的定義更清晰明了，便于臨床判斷。具體為：1.妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病的水平：孕期進行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）,空腹血糖5.1~<7.0mmol/L,OGTT1h血糖大于等于10.0mmol/L,OGTT2h血糖8.5~<11.1mmol/L,符合上述任何一項標準即可診斷GDM。2.妊娠期顯性糖尿?。∣DM）：指孕期任何時間發(fā)現(xiàn)且達到非孕人群的糖尿病診斷標準：空腹血糖大于等于7.0mmol/L或糖負荷后2h血糖大于等于11.1mmol/L,或隨機血糖大于等于11.1mmol/L。3.孕前糖尿?。≒GDM）:指孕