抗菌藥物合理應用與管理(贛榆區(qū)人民醫(yī)院)

根本原因

1、細菌耐藥性不斷增加

2、抗菌藥物的研發(fā)速度遠低于細菌耐藥率的產生。現在是1頁\一共有62頁\編輯于星期五2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）現在是2頁\一共有62頁\編輯于星期五2007年與2010年鮑曼不動桿菌耐藥率（%）比較現在是3頁\一共有62頁\編輯于星期五2011年世界衛(wèi)生日主題現在是4頁\一共有62頁\編輯于星期五科學管理合理應用現在是5頁\一共有62頁\編輯于星期五內容抗菌藥物臨床應用指導原則38號文件抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物分級管理制度主要問題現在是6頁\一共有62頁\編輯于星期五一、抗菌藥物臨床應用指導原則

關于印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）

原《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止。

抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應癥和注意事項各類細菌感染的治療和病原治療

現在是7頁\一共有62頁\編輯于星期五1、應用基本原則治療使用原則：

有細菌感染的指征：→

癥狀、血、尿常規(guī)和病原學驗證

（用不用）

選擇抗菌藥物：→

根據病原學和藥敏檢查結果根據藥物特點和體內過程特點

（用什么）

給藥方式：→

劑量、途徑、次數、療程、是否聯(lián)用

（怎么用）

現在是8頁\一共有62頁\編輯于星期五聯(lián)合使用指征：1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少現在是9頁\一共有62頁\編輯于星期五預防使用的原則：

內科及兒科預防使用：1：預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2：預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥達不到目的。3：患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量不用或少用。4：通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

：現在是10頁\一共有62頁\編輯于星期五外科手術預防使用：目的---預防切口、手術部位、可能的全身感染原則---清潔手術：不用，清潔—污染手術：需用，污染手術：需用。選擇---切口：金葡菌手術部位：術野可能的污染菌時間：術前0.5—2小時

現在是11頁\一共有62頁\編輯于星期五特殊病生理使用的原則

肝腎功能不足老年人新生兒妊娠者現在是12頁\一共有62頁\編輯于星期五腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用

現在是13頁\一共有62頁\編輯于星期五肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用現在是14頁\一共有62頁\編輯于星期五新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應

現在是15頁\一共有62頁\編輯于星期五抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類

現在是16頁\一共有62頁\編輯于星期五2、使用管理分級管理病原檢測監(jiān)督與管理現在是17頁\一共有62頁\編輯于星期五現在是18頁\一共有62頁\編輯于星期五

3、抗菌藥物的適應癥和注意事項

4、各類細菌感染的治療和病原治療

現在是19頁\一共有62頁\編輯于星期五二、38號文件

衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

圍術期預防用藥管理嚴控氟喹諾酮類的使用分級管理微生物檢測現在是20頁\一共有62頁\編輯于星期五圍術期預防用藥：

一般原則：

品種：頭孢唑啉或頭孢拉定等時機：術前0.5-2小時麻醉時時間：24小時

現在是21頁\一共有62頁\編輯于星期五現在是22頁\一共有62頁\編輯于星期五注：Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染?，F在是23頁\一共有62頁\編輯于星期五喹諾酮類使用：經驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染證據用藥：藥敏和耐藥結果現在是24頁\一共有62頁\編輯于星期五三、抗菌藥物臨床應用管理辦法組織機構與職責感染疾病科---技術指導感染臨床藥師---技術支持控制藥物品種和品規(guī)并備案臨時用藥---一年不超過5次處方權限、調劑資格特殊級抗菌藥物使用會診制抗菌藥物使用排名公示報告罰則

現在是25頁\一共有62頁\編輯于星期五罰則第四十六條醫(yī)師出現下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其處方權：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的?，F在是26頁\一共有62頁\編輯于星期五第四十七條藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構應當取消其藥物調劑資格。第四十八條醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。現在是27頁\一共有62頁\編輯于星期五法律責任第四十九條醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并給予警告；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，給予處分：（一）未建立抗菌藥物管理組織機構或者未指定專（兼）職技術人員負責具體管理工作的；（二）未建立抗菌藥物管理規(guī)章制度的；（三）抗菌藥物臨床應用管理混亂的；（四）未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權限管理、藥師抗菌藥物調劑資格管理或者未配備相關專業(yè)技術人員的；（五）其他違反本辦法規(guī)定行為的。現在是28頁\一共有62頁\編輯于星期五四、抗菌藥物分級管理制度江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2015年版）分級非限制級：安全、有效、耐藥小、價廉限制級：安全有效性低于非限制級特殊級：安全有效性資料少，新上市，嚴重ADR，價高現在是29頁\一共有62頁\編輯于星期五處方權限：

特殊級：經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后由副高及以上處方權醫(yī)師開具（不得在門診使用）限制級：主治醫(yī)師及以上

非限制級：醫(yī)師因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。+會診現在是30頁\一共有62頁\編輯于星期五特殊級使用指征

（1）可能危及生命的重癥感染初始經驗治療；

（2）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者經驗治療；

（3）免疫功能低下或基礎病較嚴重的感染患者治療；

（4）病原檢查明確僅對該類藥敏感；

（5）國內外權威抗感染治療指南推薦方案。現在是31頁\一共有62頁\編輯于星期五越級使用抗菌藥物：

1）感染病情嚴重，具有相應級別處方權的醫(yī)師無法及時到場處方藥物；

2）患者感染治療需要，特殊使用級抗菌藥物會診人員無法或沒能進行會診時；

3）已有客觀證據表明病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染?，F在是32頁\一共有62頁\編輯于星期五江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2015年版）現在是33頁\一共有62頁\編輯于星期五注：1、本目錄依據衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部第84號令），并結合抗菌藥物藥理作用、安全性、有效性、對細菌耐藥的影響及價格因素等綜合考慮制定；2、本目錄所列抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括外用抗菌藥物及治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑；3、本目錄收錄207個抗菌藥物品種規(guī)格，基本涵蓋了《國家基本藥物目錄》、《中國國家處方集》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險目錄》的抗菌藥物品種及江蘇省集中采購中標目錄品種；現在是34頁\一共有62頁\編輯于星期五4、標注“#”的藥物，原則上僅限于三級醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機構因治療需要使用時，應由3名以上藥學、臨床醫(yī)學等相關專業(yè)副高職稱任職資格的人員會診后決定，并做好記錄；5、標注“*”的藥物，需要加強管理，僅限住院患者使用，門診不得使用；急診、ICU病房視同普通病房管理；6、除本目錄內的含抗菌藥物復合（方）制劑外，其他含抗菌藥物成分的復合（方）制劑，均按所含抗菌藥物的最高級別管理；7、診療科目含兒科的醫(yī)療機構，抗菌藥物品種可增加1個兒童使用劑型規(guī)格；8、未收錄的抗菌藥物品種規(guī)格應參照特殊使用級別管理，并報省衛(wèi)生計生委及當地衛(wèi)生計生行政部門備案?，F在是35頁\一共有62頁\編輯于星期五五、主要問題

指征掌握不嚴---用不用?

病毒性疾病使用慢支、中毒時使用術前預防用藥不當

概念不清---用什么?18歲以下使用喹諾酮類氨曲南廣覆蓋用藥

用法不當---如何用?

劑量大、療程長現在是36頁\一共有62頁\編輯于星期五臨床不合理應用表現1、不合理的預防用藥2、過分依賴經驗用藥3、無適應癥用藥4、用藥劑量不正確5、給藥途徑不適當6、療程不足或過長7、忽略藥物相互作用及配伍禁忌8、不合理的多種藥物聯(lián)合使用9、忽視患者的生理和病理狀態(tài)用藥10、盲目使用新藥、貴重藥11、患者自發(fā)用藥現在是37頁\一共有62頁\編輯于星期五抗菌藥物合理應用三要素了解微生物了解抗菌藥物了解機體狀態(tài)現在是38頁\一共有62頁\編輯于星期五病原菌分類現在是39頁\一共有62頁\編輯于星期五1、常見致病菌分類：革蘭陽性菌球菌

無芽孢桿菌產芽孢桿菌革蘭陰性菌

桿菌

球菌球桿菌現在是40頁\一共有62頁\編輯于星期五

球菌：

耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS

耐青霉素肺炎鏈球菌PRP

耐萬古霉素腸球菌VRE現在是41頁\一共有62頁\編輯于星期五桿菌

產超廣譜β-內酰胺酶細菌ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、聚團腸桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌現在是42頁\一共有62頁\編輯于星期五2、微生物培養(yǎng)---正確采集標本3、藥敏實驗現在是43頁\一共有62頁\編輯于星期五抗菌藥物合理應用三要素了解微生物了解抗菌藥物了解機體狀態(tài)現在是44頁\一共有62頁\編輯于星期五幾種常見抗菌藥物作用特點一、青霉素類：

藥品名稱藥效學特點青霉素GG+

普卡青霉素G+

（24小時）芐星青霉素G+

（長效，4周）苯唑、氯唑G+↓

耐酶氨芐、阿莫

G+

部分G—廣譜哌拉、阿洛、美洛G+

部分腸桿菌銅綠）廣譜

現在是45頁\一共有62頁\編輯于星期五注意用前詢問過敏史用前皮試鉀鹽不可快速靜滴堿性溶液中失活

現在是46頁\一共有62頁\編輯于星期五二、頭孢菌素類一代頭孢：

頭孢唑林頭孢拉定頭孢氨芐頭孢羥氨芐頭孢硫脒二代頭孢：

頭孢克洛頭孢呋辛頭孢丙烯頭孢替安頭孢孟多頭孢尼西

三代頭孢：

頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢唑肟頭孢哌酮頭孢地嗪四代頭孢：

頭孢吡肟

現在是47頁\一共有62頁\編輯于星期五頭孢菌素類別抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素

頭孢唑啉第二代頭孢菌素

頭孢呋辛第三代頭孢菌素

頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素

頭孢吡肟現在是48頁\一共有62頁\編輯于星期五三、其他β-內酰胺類藥品名稱藥效學特點氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶頭孢西丁抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌效差美羅培南

現在是49頁\一共有62頁\編輯于星期五四、氨基糖苷類藥品名稱藥效學特點慶大霉素用于治療嚴重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差

現在是50頁\一共有62頁\編輯于星期五五、喹諾酮類藥品名稱 藥效學特點第三代對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強環(huán)丙沙星抗菌活性強于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強于氧氟沙星司帕沙星對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強加替沙星對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物現在是51頁\一共有62頁\編輯于星期五六、大環(huán)內酯類（抗菌譜窄，與青霉素相似）

藥品名稱藥效學特點紅霉素治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿奇霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）現在是52頁\一共有62頁\編輯于星期五七、其他類常用品種名稱藥效學特點四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈現在是53頁\一共有62頁\編輯于星期五抗菌藥物合理應用三要素了解微生物了解抗菌藥物了解機體狀態(tài)現在是54頁\一共有62頁\編輯于星期五老年人：特點：脂肪多、水分少、血漿蛋白低、肝血流少、腎功能減退

注意：盡量選用殺菌劑：β-內酰胺類﹑磷霉素小劑量：避免腎毒藥物：氨基糖苷類、萬古霉素現在是55頁\一共有62頁\編輯于星期五妊娠患者：妊早期避免：TMP甲硝唑利福平金剛烷胺妊后期避免：磺胺藥氯霉素全程避免：四環(huán)素氨基苷喹諾酮萬古（去甲）異煙肼呋喃妥因阿糖腺苷權衡使用：異煙肼氟胞嘧啶氟康唑可用：青霉素頭孢類其他β-內酰胺類磷霉素

現在是56頁\一共有62頁\編輯于星期五妊娠期婦女抗菌藥物使用分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；

B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；

C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；

D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應用仍利大于弊；

X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。現在是57頁\一共有62頁\編輯于星期五

B類C類D類X類

青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復方新諾明妥布霉素