硝苯地平中毒解救

（優(yōu)選）硝苯地平中毒解救現(xiàn)在是1頁\一共有23頁\編輯于星期六參考文獻(xiàn)：Patel，TietzeD，MehtaAN.Amlodipineoverdose[J].Proc（BaylUnivMedCent），2013，26（4）：410-411.VandenHoekTL,MorrisonLJ,ShusterM,etal,Part12:cardiacarrestinspecialsituations:2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare[J].Circulation,2010,122(18Suppl3):S829-S861.苯磺酸氨氯地平臨床應(yīng)用中國專家組.苯磺酸氨氯地平臨床應(yīng)用中國專家意見[J].中國內(nèi)科雜志，2009，48(11):974-979.陳立立，劉超.鈣通道對(duì)B細(xì)胞胰島素分泌的調(diào)節(jié)作用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（11）:1620-1624.NimbalkarSM，PatelDV.Nearfatalcaseofamlodipinepoisoninginaninfant[J].IndianJPediatr,2013,80(6):513-515.何懷武，劉大為，柴文昭，等.血漿置換搶救難治重癥氨氯地平過量中毒一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（5）：359-360.現(xiàn)在是2頁\一共有23頁\編輯于星期六硝苯地平硝苯地平，用于預(yù)防和治療冠心病心絞痛，特別是變異型心絞痛和冠狀動(dòng)脈痙攣所致心絞痛。對(duì)呼吸功能沒有不良影響，故適用于患有呼吸道阻塞性疾病的心絞痛患者，其療效優(yōu)于β受體拮抗劑。還適用于各種類型的高血壓，對(duì)頑固性、重度高血壓也有較好療效。由于能降低后負(fù)荷，對(duì)頑固性充血性心力衰竭亦有良好療效，宜于長(zhǎng)期服用?，F(xiàn)在是3頁\一共有23頁\編輯于星期六硝苯地平緩釋片正常用法用量一次10~20mg，一日2次；極量，一次40mg，一日0.12g?，F(xiàn)在是4頁\一共有23頁\編輯于星期六硝苯地平藥理作用

硝苯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，主要通過與血管平滑肌細(xì)胞膜L型鈣通道a1亞單位特異性結(jié)合，阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴性L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，從而降低阻力血管的收縮反應(yīng)性?，F(xiàn)在是5頁\一共有23頁\編輯于星期六口服后經(jīng)胃腸道吸收迅速而完全，由于肝首過效應(yīng)造成硝苯地平生物利用度低，本緩釋片血濃峰時(shí)在1.6-4小時(shí)之間，血藥濃度時(shí)間曲線平緩長(zhǎng)久，每服一次能維持最低有效血藥濃度（10ng/ml）以上時(shí)間達(dá)12小時(shí)。組織分布廣泛，藥物在肝、血清、腎及肺中濃度較高，而在腦、骨骼肌中濃度低。在體內(nèi)經(jīng)肝微粒體酶系統(tǒng)作用，氧化成三種無藥理活性的代謝物，70%~80%藥物以水溶性代謝物從尿中排出，24小時(shí)后90%的藥物消除，主要以非原型的代謝產(chǎn)物從尿中排泄，原型藥物僅0.1%經(jīng)尿排泄，體內(nèi)無蓄積作用。藥物代謝動(dòng)力學(xué)現(xiàn)在是6頁\一共有23頁\編輯于星期六不良反應(yīng)1.肝臟：偶爾出現(xiàn)黃疸及谷氨酸草酰乙酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷(氨酸)丙(酮酸)氨基轉(zhuǎn)移酶升高。2.循環(huán)系統(tǒng)：偶爾出現(xiàn)胸部疼痛、頭痛、臉紅、眼花、心悸、血壓下降、下肢浮腫等。3.過敏癥：偶爾出現(xiàn)麻疹、瘙癢等過敏癥狀。4.消化系統(tǒng)：偶爾出現(xiàn)腹痛、惡心、食欲不振、便秘等癥。5.口腔：可能出現(xiàn)牙齦肥厚。6.代謝異常：偶爾出現(xiàn)高血糖癥狀?，F(xiàn)在是7頁\一共有23頁\編輯于星期六硝苯地平過量？現(xiàn)在是8頁\一共有23頁\編輯于星期六中毒治療一般治療積極洗胃，立即行心臟、呼吸監(jiān)護(hù)、頻繁測(cè)量血壓，如果出現(xiàn)低血壓，應(yīng)抬高四肢，補(bǔ)液。若上述保守治療仍無反應(yīng)，在無禁忌的情況下：1.血管收縮藥包括去氧腎上腺素、多巴胺和去甲腎上腺素，并密切監(jiān)測(cè)循環(huán)血容量和尿量，以及各臟器的保護(hù)支持治療?，F(xiàn)在是9頁\一共有23頁\編輯于星期六2.特效解毒劑-鈣劑（氯化鈣注射液或葡萄糖酸鈣注射液）對(duì)于鈣劑的補(bǔ)充方式、補(bǔ)充劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)提示以20~50mg/kg/h持續(xù)靜滴注，在用藥后30分鐘及以后每2h測(cè)一次血鈣，使血鈣濃度維持在2mmol/L,直至血壓平穩(wěn)。鈣劑補(bǔ)充的最大量為12h補(bǔ)充葡萄糖酸鈣30g?，F(xiàn)在是10頁\一共有23頁\編輯于星期六理論上，大劑量鈣劑可以產(chǎn)生足夠的細(xì)胞內(nèi)外鈣濃度差，克服CCB的鈣通道阻滯效應(yīng)，增加鈣離子內(nèi)流。PS：氯化鈣的刺激性很大，最好大靜脈或深靜脈給藥。其劑量為10%濃度10-20ml在10分鐘內(nèi)緩注，如需要可每20分鐘重復(fù)一次，最多可以用到4次?，F(xiàn)在是11頁\一共有23頁\編輯于星期六3.高胰島素/血糖正常治療方案鈣離子通道除分布于血管平滑肌、心肌細(xì)胞外，還大量分布于胰島B細(xì)胞上，并在葡萄糖刺激胰島素分泌過程中發(fā)揮中心作用。硝苯地平可阻斷胰島B細(xì)胞ca+通道，拮抗胰島B細(xì)胞Ca+的內(nèi)流，從而減少胰島素的釋放，產(chǎn)生胰島素抵抗和高血糖癥。因此國外大量文獻(xiàn)推薦盡早采用高胰島素/血糖正常治療方案治療CCBs中毒。現(xiàn)在是12頁\一共有23頁\編輯于星期六大劑量外源性胰島素的補(bǔ)充可以有效抵抗CCBs引起的胰島素抵抗，增加心肌細(xì)胞對(duì)碳水化合物的吸收，加速心肌細(xì)胞乳酸的氧化和逆轉(zhuǎn)其代謝性酸中毒，從而具有較強(qiáng)的正性肌力作用。此外，高劑量胰島素可抑制脂肪酸的代謝，提高兒茶酚胺類藥物的效應(yīng)，產(chǎn)生血管舒張作用，改善微循環(huán)和系統(tǒng)灌注等。因此，高胰島素/血糖正常治療方案和常規(guī)治療方案不同，其可形成穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)?，F(xiàn)在是13頁\一共有23頁\編輯于星期六常規(guī)推薦方案為：1IU/kg胰島素靜注，后0.1~1IU/kg/h持續(xù)泵入，其泵入速度需進(jìn)行滴定。為預(yù)防低血糖的出現(xiàn)，在胰島素泵入同時(shí)持續(xù)性泵入葡萄糖注射液。當(dāng)患者心率、血壓穩(wěn)定后可考慮停用此方案，通常療程為6-96h。

PS：由于高胰島素的補(bǔ)充會(huì)導(dǎo)致血漿K+向細(xì)胞內(nèi)流，引起低K+血癥，因此要監(jiān)測(cè)血K+濃度，維持血K+濃度在現(xiàn)在是14頁\一共有23頁\編輯于星期六4.血漿凈化治療方案血液凈化是當(dāng)今醫(yī)學(xué)常用的一種治療手段，可有效清除體內(nèi)毒物及炎癥因子，維持水電解質(zhì)平衡，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等。硝苯地平為高蛋白結(jié)合率藥物（92~98%），且組織分布廣泛，存在二次分布現(xiàn)象，因此對(duì)清除中小分子為主的血液透析和血液濾過對(duì)氨氯地平的清除無效。血漿置換可清除體內(nèi)大分子物質(zhì)。因此多篇文獻(xiàn)報(bào)道早期，即在藥物吸收入血而尚未分布到組織中時(shí)采用血漿置換治療可有效降低藥物在體內(nèi)濃度?，F(xiàn)在是15頁\一共有23頁\編輯于星期六雖然血液透析和血液濾過等方式不能清除硝苯地平，但當(dāng)患者存在休克癥狀時(shí)，可通過血液凈化方式清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)和有毒代謝產(chǎn)物等，在維持患者生命體征和臟器保護(hù)等方面發(fā)揮積極作用?，F(xiàn)在是16頁\一共有23頁\編輯于星期六其他藥物治療針對(duì)硝苯地平引起的頑固性低血壓還可以采用脂肪乳劑、亞甲藍(lán)、鈣離子增敏劑左西孟旦胰高血糖素進(jìn)行治療?，F(xiàn)在是17頁\一共有23頁\編輯于星期六脂肪乳硝苯地平為高脂溶性藥物，根據(jù)相似相溶原理，當(dāng)給予脂肪乳劑時(shí)，可增加硝苯地平在脂肪乳劑中的濃度，降低血清中硝苯地平的量，從而有效清除過量的硝苯地平。此外，脂肪乳可增加細(xì)胞內(nèi)脂肪酸的含量，從而增加心肌細(xì)胞內(nèi)ATP的合成，為細(xì)胞代謝供能。與此同時(shí)，脂肪乳劑還可直接刺激L型Ca2+通道，提高心肌細(xì)胞中Ca2+水平，起到正性肌力，拮抗CCBs的作用?，F(xiàn)在是18頁\一共有23頁\編輯于星期六亞甲藍(lán)鳥苷酸環(huán)化酶現(xiàn)在是19頁\一共有23頁\編輯于星期六文獻(xiàn)報(bào)道的給藥方案為：2mg/kg亞甲藍(lán)注射液于20min內(nèi)靜注，后采用1mg/kg/h泵入

現(xiàn)在是20頁\一共有23頁\編輯于星期六左西孟坦是一種鈣離子增敏劑，可增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子的利用，加強(qiáng)心肌收縮力。硝苯地平中毒的救治劑量為首劑2ug/kg/h持續(xù)泵入?，F(xiàn)在是21頁\一共有23頁\編輯于星期六胰高血糖素是B受體阻滯劑中毒的一線治療藥物，基于CCBs與B受體阻滯劑在藥理活性上具有相似性，因此在CCBs中毒解救的多篇文獻(xiàn)中采用胰高血糖素進(jìn)行治療，但是對(duì)于其有效性仍存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)在是22頁\一共有23頁\編輯于星期六機(jī)制：胰高血糖