從關(guān)注危險(xiǎn)因素到關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化年

從關(guān)注危險(xiǎn)因素到關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化年第1頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南更新從關(guān)注危險(xiǎn)因素到關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化第2頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2010ChinaQUESTStroke.2010;41:967-974.——中國(guó)城市卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀第3頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三基于SPARCL最新證據(jù)，中國(guó)和AHA/ASA

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南相繼制定和更新血脂部分依據(jù)的主要研究證據(jù)：最新流行病學(xué)研究對(duì)他汀臨床試驗(yàn)的meta分析HPS及其亞組分析SPARCL及其亞組分析2010中國(guó)指南2010

AHA/ASA指南第4頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新指南他汀的核心內(nèi)容更加重視他汀對(duì)缺血性卒中的預(yù)防作用，他汀防治卒中不再依附冠心病核心一對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的治療推薦更加積極核心二具有強(qiáng)化降脂效果的他汀受到推薦核心三第5頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三既往他汀類藥物預(yù)防卒中的研究

多是在冠心病人群中的一級(jí)預(yù)防研究冠心病患者組(4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,TNT)高膽固醇血癥患者組(WOSCOP)無(wú)高膽固醇血癥患者組(AFCAPS/TEXCAPS)老年患者組(PROSPER)高血壓患者組(ALLHATASCOT)糖尿病患者組(CARDS)第6頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三他汀試驗(yàn)Meta分析：

他汀用于卒中一級(jí)預(yù)防能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)21%ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗(yàn)1.0他汀更好對(duì)照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃分析第7頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HPS回顧性亞組分析：

辛伐他汀用于卒中患者未能預(yù)防卒中再發(fā)HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.卒中其他事件有腦血管病史

n=3,280無(wú)腦血管病史

n=17,2563020100主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)百分比(%)辛伐他汀辛伐他汀安慰劑安慰劑風(fēng)險(xiǎn)降低全部血管事件20%(p=0.001)28%(p<0.0001)卒中未降低

25%(p<0.0001)

未降低卒中再發(fā)第8頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三既往指南他汀治療依附于冠心病，

將卒中合并CHD人群使用他汀列為首條推薦2006和2008ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南的首條推薦：合并膽固醇升高、冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)依據(jù)NCEPATPIII指南進(jìn)行生活方式改善、飲食指導(dǎo)和藥物治療Circulation.2006;113:e409-e449Stroke.2008;39:000-000第9頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三阿托伐他汀80mg/天安慰劑540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年入選患者(n=4,732)全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中或TIA無(wú)CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl2006年SPARCL研究結(jié)果：

專門(mén)針對(duì)有卒中/TIA但無(wú)冠心病人群雙盲階段主要終點(diǎn)致死或非致死卒中TIA＝短暫性腦缺血發(fā)作；CHD＝冠心??；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395第10頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三主要終點(diǎn)：

阿托伐他汀顯著降低致死或非致死卒中16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑阿托伐他汀16％*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.P=0.03第11頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三次要終點(diǎn)：

阿托伐他汀更多降低主要冠脈事件隨機(jī)分組后時(shí)間（年）01234568％6％4％2％主要冠脈事件(%)0％安慰劑阿托伐他汀*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.35％P=0.003第12頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三SPARCL降低卒中風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)更多降低心臟事件，

提示卒中是CHD“等危癥”FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00雖然入選患者沒(méi)有CHD史，但他汀對(duì)CHD的預(yù)防作用超過(guò)卒中，提示無(wú)CHD史的卒中患者很可能有無(wú)癥狀的CHD。動(dòng)脈粥樣硬化是一種系統(tǒng)性疾病，卒中患者使用他汀的意義不僅僅在于預(yù)防卒中，更可使全身血管獲益第13頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三SPARCL研究的意義SPARCL是第一個(gè)專門(mén)針對(duì)卒中患者進(jìn)行強(qiáng)化他汀類藥物治療的研究，是他汀防治卒中的里程碑SPARCL研究中阿托伐他汀治療的獲益是在積極降壓/抗血小板治療基礎(chǔ)上獲得的SPARCL提示：應(yīng)該更加重視他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的使用，而不是像以往那樣跟著心內(nèi)科的證據(jù)和指南第14頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2010AHA/ASA新指南重視他汀對(duì)缺血性卒中的治療作用，即使不伴CHD也推薦強(qiáng)化降脂作用的他?。?）對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C水平大于100mg/dL、即使無(wú)已知CHD的缺血性卒中/TIA患者也推薦使用具有強(qiáng)化降脂作用的他汀以減少卒中和心血管風(fēng)險(xiǎn)（I,B）。FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00第15頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2010中國(guó)指南對(duì)他汀的推薦也未依附冠心病冠心病只是作為強(qiáng)化他汀治療的危險(xiǎn)因素之一第16頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三如何理解

“新指南更加重視他汀對(duì)卒中的防治作用”？顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（包括腔梗）頸動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈粥樣硬化所有LDL-C>100mg/dL的非心源性缺血性卒中/TIA患者都應(yīng)使用他汀，無(wú)論其是否伴有冠心病凡有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)或合并多種危險(xiǎn)因素、LDL-C>100mg/dL的非心源性缺血性卒中/TIA患者均使用強(qiáng)化降脂作用的他汀LDL-C<100mg/dL且無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)者，由于缺乏證據(jù)無(wú)法作出推薦多種危險(xiǎn)因素包括：

糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)包括：第17頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新指南他汀的核心內(nèi)容對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的治療推薦更加積極核心二第18頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2010AHA/ASA指南對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的他汀治療推薦：首次提出LDL-C降幅≥50%(2)對(duì)無(wú)已知CHD的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00第19頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2010中國(guó)指南

同樣對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中作出了積極推薦對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。第20頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三動(dòng)脈粥樣硬化：缺血性卒中的重要發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞

在中國(guó)，缺血性卒中患者65%

存在顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化2009中國(guó)ICAS報(bào)告第21頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊機(jī)制的：多效性

LDL-C和

TG

HDL-C損傷進(jìn)程斑塊穩(wěn)定性脂質(zhì)核心氧化反應(yīng)炎癥反應(yīng)泡沫細(xì)胞形成抑制免疫反應(yīng)C-反應(yīng)蛋白

炎性細(xì)胞因子炎癥/免疫激活恢復(fù)內(nèi)皮功能

NO產(chǎn)生抗氧化作用

補(bǔ)體損傷

內(nèi)皮細(xì)胞遷移損傷開(kāi)始后的修復(fù)LandmesserUetal.Circulation.2004;110:1933-1939.ShishehborMHetal.Circulation.2003;108:426-431.MasonJCetal.

CircRes.2002;91:696-703.SchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Circulation.2001;104:387-392.TsimikasSetalfortheMyocardialIschemiaReductionWithAggressiveCholesterolLoweringStudyInvestigators.Circulation.2004;110:1406-1412.ReinaresLetal.ClinDrugInvest.2002;22:1-8.RosenblatMetal.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:175-180.KinlaySetalfortheVascularBasisStudyGroup.AmJCardiol.2002;89:1205-1207.第22頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三SPARCL-LDL亞組：

LDL-C降幅≥50%進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中HR(95%CI)**P值全部卒中LDL-C沒(méi)有變化*(作為參考值)下降幅度<50%下降幅度50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)

0.220.002缺血性卒中LDL-C沒(méi)變化*(作為參考值)降低幅度<50%降低幅度50%1.000.90(0.73,1.12)0.67(0.52,0.86)

0.340.002*自基線變化百分比**對(duì)性別和基線年齡進(jìn)行校正后，用Cox模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)的百分比變化基于55045個(gè)LDL-C檢測(cè)值的分析；15357個(gè)LDL-C降幅50%；14772(96%)個(gè)來(lái)自隨機(jī)分人阿托伐他汀組的受試者Stroke,inpress2007第23頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三LDL-C降至<70mg/dlvs≥100mg/dl

卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低28%(P=0.0018)卒中事件數(shù)危險(xiǎn)比率HR(95CI)P值≥2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8-<2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01(0.81-1.270.9076<1.8mmol/L(<70mg/dl)1360.72(0.59-0.89)0.0018Stroke2007;38:3198-3204不同LDL-C水平的卒中風(fēng)險(xiǎn)比率第24頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

LDL-C降幅≥50%不增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)HR(95%CI)**P值出血性卒中沒(méi)變化*(作為參考值)LDL-C降低幅度<50%LDL-C降低幅度50%1.000.84(0.50,1.40)1.04(0.61,1.78)

0.490.89*自基線變化百分比**對(duì)性別和基線年齡進(jìn)行校正后，用Cox模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)的百分比變化基于55045個(gè)LDL-C檢測(cè)值的分析；15357個(gè)LDL-C降幅50%；14772(96%)個(gè)來(lái)自隨機(jī)分人阿托伐他汀組的受試者Stroke,inpress2007第25頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三結(jié)論:LDL-C降低≥50%，獲益更多AscomparedwithhavingnochangeoranincreaseinLDL-C,achievinga50%loweringwasassociatedwithagreaterreductionintheriskofstrokeandmajorcoronaryeventswithnoincreaseinbrainhemorrhages.Stroke2007;38:3198-3204與LDL-C無(wú)變化或降幅<50%相比，LDL-C降幅≥50%，能更大幅度降低卒中和主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn).第26頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三如何理解新指南對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的

推薦？對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的治療推薦更加積極：

LDL-C降幅≥50%(美國(guó));>40%(中國(guó))或LDL-C水平降至<70mg/dL(美國(guó));<80mg/dL(中國(guó)）動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的定義（CISS）與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動(dòng)脈外無(wú)急性梗死灶有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)第27頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新指南他汀的核心內(nèi)容具有強(qiáng)化降脂效果的他汀受到推薦核心三第28頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三“具有強(qiáng)化降脂作用”的他汀1020408010204080102040801020408010204080mgBMJ2003:326;1－7不同劑量他汀LDL-C降低幅度降幅>40%降幅>50%第29頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三卒中后何時(shí)開(kāi)始他汀治療？

新指南未作推薦2011最新研究探索卒中急性期他汀治療對(duì)近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響來(lái)自愛(ài)爾蘭的北都柏林人群的前瞻性、隊(duì)列研究入選488名缺血性卒中患者，登記其他汀使用情況：卒中前他汀治療者30.1%卒中后72小時(shí)內(nèi)新啟動(dòng)他汀治療者42.5%未使用他汀治療者25.2%在卒中后7天、90天和1年隨訪其mRS、NIHSS評(píng)分和存活情況StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596734第30頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三卒中后72小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)他汀治療

顯著改善近遠(yuǎn)期預(yù)后StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.59673490806040282007.6.7.8.9存活的可能性時(shí)間（天）*p=0.001*p=0.002*p<0.0001*p<0.0001*p=0.006*p=0.003.1非他汀治療卒中前他汀治療卒中后急性期他汀治療第31頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三卒中后72小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)他汀治療

有助于改善功能預(yù)后12350.20.40.60.84卒中后7天卒中后90天卒中后1年2.06(0.94-4.41)P=0.06OR(95%CI)1.88(0.91-3.91)P=0.091.69(0.84-3.39)P=0.14功能預(yù)后更好功能預(yù)后更差StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596734卒中后72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)他汀治療與功能預(yù)后改善(mRS0-2分)的相關(guān)性第32頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三LDL-C>100mg/dl者使用具有強(qiáng)化降脂效果的他汀LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化小動(dòng)脈閉塞心源性栓塞其他原因或原因不明參照ATPIII有21無(wú)依據(jù)新指南的診治標(biāo)準(zhǔn)和流程FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00首先進(jìn)行分型尋找其他AS證據(jù)是否有其他AS證據(jù)第33頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床工作中經(jīng)常遇到：按照指南給予治療，控制危險(xiǎn)因素而且達(dá)標(biāo)，但仍有部分病人再次發(fā)生卒中?第34頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三遵照指南--控制危險(xiǎn)因素

--防治缺血性卒中？治療模式是否應(yīng)改變？危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)?第35頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2010年動(dòng)脈粥樣硬化管理新理念：

“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.J.DavidSpence,神經(jīng)病學(xué)及臨床藥理學(xué)教授，卒中預(yù)防&動(dòng)脈粥樣硬化研究中心(SPARC)主任第36頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三研究背景卒中預(yù)防&動(dòng)脈粥樣硬化研究中心(SPARC)從1990年開(kāi)始使用頸動(dòng)脈超聲測(cè)量就診患者的頸動(dòng)脈總斑塊面積(TPA)1992年對(duì)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，盡管?chē)?yán)格按照指南治療危險(xiǎn)因素，仍有69%的患者斑塊在進(jìn)展。Framingham評(píng)分為高危的患者中只有30%發(fā)生了事件，而70%的事件發(fā)生在高TPA患者中干預(yù)危險(xiǎn)因素致半數(shù)以上患者治療失敗，使作者轉(zhuǎn)變思路，從治療危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)而治療動(dòng)脈粥樣硬化。不管危險(xiǎn)因素是否達(dá)標(biāo)，對(duì)高TPA和斑塊進(jìn)展患者強(qiáng)化治療，直至斑塊穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.第37頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1997.1.1—2007.12.30在卒中預(yù)防&動(dòng)脈粥樣硬化研究中心(SPARC)就診的患者(包括卒中、TIA或癥狀性頸動(dòng)脈狹窄等)，n＝4378研究方法入選患者控制危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)強(qiáng)化治療穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊1997年2003年2007年干預(yù)方法所有患者每年進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊總面積（TPA）測(cè)量J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.第38頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三不管LDL-C是否達(dá)標(biāo)，直接增加他汀至最大可耐受劑量(如阿托伐他汀80mg/d)如斑塊依然進(jìn)展，加用依折麥布10mg；如斑塊繼續(xù)進(jìn)展，加用煙酸或非諾貝特強(qiáng)化治療方案降脂針對(duì)斑塊依然進(jìn)展的患者進(jìn)行強(qiáng)化：有血管性疾病的患者確保使用ACEI或ARB(除非有禁忌癥）血壓不能達(dá)標(biāo)者，依據(jù)其腎素/醛固酮特點(diǎn)給予個(gè)體化治療降壓有胰島素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲雙胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治療，未根據(jù)斑塊情況調(diào)整用量抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.第39頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三以動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為靶目標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，斑塊進(jìn)展率迅速降低甚至逆轉(zhuǎn)J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.控制危險(xiǎn)因素為目的治療斑塊為目的頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展（cm2）+-SE斑塊進(jìn)展逆轉(zhuǎn)斑塊繼續(xù)進(jìn)展第40頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三以治療危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)為靶目標(biāo)，

斑塊進(jìn)展患者在增加01020304050607080901001997-19981998-19991999-20002000-2001斑塊進(jìn)展患者（%）斑塊穩(wěn)定患者（%）斑塊逆轉(zhuǎn)患者（%）61.7%隨訪年J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.第41頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三以斑塊為靶目標(biāo)強(qiáng)化治療后

斑塊進(jìn)展患者大幅減少，而斑塊逆轉(zhuǎn)患者在增加J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.隨訪年28.4%第42頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三J.DavidSpence教授的另一項(xiàng)研究：

以治療動(dòng)脈粥樣硬化為目標(biāo)強(qiáng)化治療對(duì)頸動(dòng)脈微栓子的

影響2000－2007年，SPARC中心共入選468名無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者2003年前以干預(yù)危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)為治療目標(biāo)，2003年后以治療動(dòng)脈粥樣硬化為目標(biāo)（強(qiáng)化治療方案同前）評(píng)估不同治療方案對(duì)TCD觀測(cè)到的微栓子、心血管事件及頸動(dòng)脈斑塊面積進(jìn)展率的影響ArchNeurol.2010;67(2):180-186第43頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三以治療動(dòng)脈粥樣硬化為目標(biāo)強(qiáng)化治療后

TCD檢測(cè)到微栓子的患者比例顯著減少治療斑塊為目的2003年控制危險(xiǎn)因素為目的TCD檢測(cè)到微栓子的患者比例P<0.00112.6%3.7%ArchNeurol.2010;67(2):180-1862000年2007年第44頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三與存在微栓子的患者相比，

無(wú)微栓子的患者無(wú)事件存活概率更高ArchNeurol.2010;67(2):180-1861.000.950.900.850.800.750.700200400600800時(shí)間(天)無(wú)微栓子有微栓子P<0.001患者無(wú)事件存活概率事件包括：卒中、MI、死亡、CEA第45頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三03年后以治療斑塊為目的

顯著提高無(wú)事件存活概率ArchNeurol.2010;67(2):180-186事件包括：卒中、MI、死亡、CEA0200400600800P<0.0012003年后2003年前時(shí)間(天)1.000.950.900.850.800.750.70患者無(wú)事件存活概率第46頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三J.DavidSpence研究的結(jié)論和啟示卒中治療從干預(yù)危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)到直接治療斑塊可顯著逆轉(zhuǎn)斑塊、減少頸動(dòng)脈微栓子并顯著改善預(yù)后積極檢測(cè)斑塊對(duì)診治動(dòng)脈粥樣硬化疾病意義重大臨床中應(yīng)關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化，積極進(jìn)行血管檢查尋找斑塊證據(jù)以治療動(dòng)脈粥樣硬化為目標(biāo)，給予患者強(qiáng)化治療啟示第47頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三·大腦中動(dòng)脈（MCA）或基底動(dòng)脈（BA）狹窄·

高脂血癥入選患者(n=40)基線MRA

治療后MRA首次探討他汀對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的

影響JNeurol.2009;256:187–193阿托伐他汀40mg/天治療期≥6個(gè)月主要終點(diǎn)：觀察顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(IAS)的變化第48頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三強(qiáng)化藥物治療12個(gè)月強(qiáng)化藥物治療7個(gè)月第49頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三JNeurol.2009;256:187–193阿托伐他汀40mg/日積極治療

使顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化改善過(guò)半第50頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)治療卒中新觀念：

從危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)到靶向治療動(dòng)脈粥樣硬化靶向治療：逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊第51頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是否需要支架還是值得深入討論的SAMMPRISTrialHalted

預(yù)計(jì)招募764位患者，在招募了451位患者（59%）之后便停止了。試驗(yàn)在入選30天后，中風(fēng)或死亡發(fā)生率在支架組（14.0%）要高于單純接受藥物治療組（5.8%），高于以往研究中類似患者接受藥物治療后的發(fā)生率，也高于相關(guān)的注冊(cè)對(duì)比組。SAMMPRIS試驗(yàn)中，在30天內(nèi)出現(xiàn)的5例中風(fēng)相關(guān)的死亡均出現(xiàn)在支架組。SAMMPRIS試驗(yàn)執(zhí)行委員會(huì)和NINDS（國(guó)家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究所），和數(shù)據(jù)安全監(jiān)督委員會(huì)達(dá)成共識(shí)，一致認(rèn)為應(yīng)該停止試驗(yàn)患者的入選，因?yàn)楝F(xiàn)階段的試驗(yàn)數(shù)據(jù)已經(jīng)表明：對(duì)有近期癥狀的高度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，單純藥物治療要優(yōu)于血管成形術(shù)（CEA）和支架植入術(shù)（CAS）。

StrokeforMay8,2011第52頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三J.DavidSpence教授的研究告訴我們

如果以血脂作為動(dòng)脈粥樣硬化治療的‘門(mén)檻’，那么眾多患者將失去斑塊逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)……第53頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

他汀治療老年人同樣獲益！2007中國(guó)血脂異常防治指南：?調(diào)脂治療防治冠心病的臨床益處不受年齡的影響，對(duì)于老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)積極調(diào)脂治療。?由于老年人罹患心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)度高于一般人群，其調(diào)脂治療的收益可能更好。中華心血管病雜志2007;35(5):390-433第54頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Jane

Armitage

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June

7,

2007回顧性分析：即使80歲以上患者使用他汀，安全性與年輕患者相當(dāng)

雖然高齡老年患者使用他汀可能增加發(fā)生肌病的

風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)老年患者不推薦調(diào)整他汀使用劑量。在隨

機(jī)研究中，即使80歲以上的老年患者，他汀治療的獲

益和安全性均與年輕患者相當(dāng)。第55頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2010年3月FDA對(duì)高劑量辛伐他汀安全性發(fā)布警告SEARCH研究結(jié)果顯示：使用辛伐他汀80vmg的病人，發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)更高（52例，0.9%），有11例發(fā)生橫紋肌溶解。辛伐他汀的各劑量級(jí)別限制，適用于所有使用辛伐他汀的患者：1.不要把辛伐他汀和以下藥物聯(lián)用：伊曲康唑；紅曲霉；克拉紅霉素等2.當(dāng)與如下藥物聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀不要超過(guò)10mg：吉非貝齊；環(huán)孢菌素；達(dá)那唑3.當(dāng)與如下藥物聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀不要超過(guò)20mg：胺碘酮；維拉帕米4.當(dāng)與如下藥物聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀不要超過(guò)40mg：地爾硫卓第56頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2010年11月SFDA提醒警惕辛伐他汀20mg以上劑量與胺碘酮聯(lián)合使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第57頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三《柳葉刀》雜志2011年3月第5卷第3期

最新GREACE亞組分析：

阿托伐他汀顯著改善輕中度肝損傷患者的肝功能Lancet2011;publishedonlineNov24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.入選GREACE研究中437名冠心病合并輕中度肝功能異常的患者（定義為谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高<3×ULN）061218243036月月γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶肝酶水平降低與基線相比P<0.0001阿托伐他汀治療組(n=227)他汀未治療(n=210)第58頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期三阿托伐他汀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)及腎臟指南兩項(xiàng)回顧性分析，分別對(duì)44項(xiàng)和49項(xiàng)阿托伐他汀相關(guān)研究進(jìn)行分析GoldsteinLB,etal.Neurology.2008(70):2364-70.NewmanCB,etal.AmJCardiol2003;92:670–676O'ReganC,etal.AmJMed.2008Jan;121(1):24-33.NewmanCB,etal.AmJCardiol2006;97:61–67阿樂(lè)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)SPARCL腦出血亞組、2008薈萃分析眾多高質(zhì)量研究的回顧性分析證實(shí)：

阿托