自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)

自主呼吸試驗(yàn)/氣囊漏氣試驗(yàn)

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日

自主呼吸試驗(yàn)

(spontaneousbreathingtrial,SBT)

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式通過(guò)短時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察評(píng)價(jià)患者能否耐受自主呼吸判斷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者能否撤機(jī)

自主呼吸試驗(yàn)

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日插管上機(jī)＞24h病情相對(duì)穩(wěn)定試驗(yàn)前評(píng)估應(yīng)用時(shí)機(jī)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日滿足上表各項(xiàng)條件的患者可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)各項(xiàng)條件應(yīng)采取個(gè)體化原則評(píng)估試驗(yàn)前評(píng)估現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日試驗(yàn)方式

T管試驗(yàn)低水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日T管試驗(yàn)T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變完全自主呼吸試驗(yàn)成功者重插率較低現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日低水平CPAP通氣模式:CPAP氣道內(nèi)正壓:5cmH2OFiO2維持不變現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日低水平PSV通氣模式:PSV壓力支持水平:5~8cmH2O根據(jù)人工氣道管徑、長(zhǎng)度選擇FiO2、PEEP維持不變現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日帶機(jī)方式VST管低水平PSV與CPAP屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式帶機(jī)方式操作簡(jiǎn)便無(wú)需斷開呼吸機(jī)，直接調(diào)節(jié)參數(shù)和模式即可帶機(jī)方式安全性較T管高帶機(jī)方式能以較快的速度返回試驗(yàn)前模式帶機(jī)方式判斷準(zhǔn)確、及時(shí)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日試驗(yàn)時(shí)間選擇一般選擇上午進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無(wú)差異目前普遍采用30min作為常規(guī)試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間----機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)持續(xù)監(jiān)測(cè)通氣功能、氧合功能、血流動(dòng)力學(xué)和主觀感受等臨床指標(biāo)規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)異常指標(biāo)出現(xiàn)試驗(yàn)成功某項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常并持續(xù)一段時(shí)間（30S-2min)試驗(yàn)失敗HR、RR、BP、SpO2VT、血?dú)夥治鲋饔^感受現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日

試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理試驗(yàn)成功立即撤機(jī)是否可以立即拔管？撤機(jī)≠拔管現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日拔管成功的影響因素自主呼吸能力氣道開放程度氣囊漏氣試驗(yàn)氣道保護(hù)能力吞咽能力咳嗽咳痰能力現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日咳嗽咳痰評(píng)價(jià)痰量

吸痰次數(shù)＜1次/2時(shí)

估計(jì)量＜30ml/天主動(dòng)咳嗽能力3現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日為什么要采取充分通氣支持方式？為什么要等24h再重新進(jìn)行SBT？（1）Tobin的研究表明：SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不太可能迅速恢復(fù)。（2）SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長(zhǎng)時(shí)間才能完全恢復(fù)。另一方面，在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定的支持水平，可降低因過(guò)度積極地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過(guò)度負(fù)荷的危險(xiǎn)。（3）Esteban的研究證明：每天2次SBT，與每天1次SBT比較，沒有提供更多的好處而每天2次SBT浪費(fèi)醫(yī)療資源。

EstebanA,etal,NEnglJMed1995;332:345–350TobinMJ,etal,AmJRespirCritCareMed1997;155:906–915現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理部分患者，特別是AECOPD患者，盡管SBT失敗，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到較低水平，可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日NPPV在呼吸支持中的地位無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用研究對(duì)象拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者研究設(shè)計(jì)SBT成功后隨機(jī)分為NPPV組常規(guī)治療組NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日研究結(jié)果NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日NPPV在撤機(jī)過(guò)程中的作用過(guò)渡性應(yīng)用SBT失敗的COPD患者低呼吸支持水平時(shí)，有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)效果相當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素術(shù)后低氧拔管后呼衰ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日

SBT試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)及應(yīng)用

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日有創(chuàng)機(jī)械通氣是否超過(guò)24h?是否通過(guò)試驗(yàn)前評(píng)估是否行SBT?選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行SBT試驗(yàn)過(guò)程中有無(wú)評(píng)估指標(biāo)異常?SBT成功，結(jié)合臨床指導(dǎo)判撤機(jī)是是無(wú)是是第二天SBT失敗，終止試驗(yàn)，充分通氣支持，積極查找失敗原因有否SBT操作流程現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日

氣囊漏氣試驗(yàn)

（cuffleaktest,CLT）現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日上氣道梗阻

(upperairwayobstruction，UAO)

定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日拔管后喉部水腫的發(fā)生率：4.2~36.8%拔管后哮鳴音的發(fā)生率：3.5~30.2%現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日如何判斷/預(yù)測(cè)拔管后UAO直視:氣管鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）喉部水腫，雙側(cè)聲帶幾近完全接觸間接判斷伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴Volume-FlowLoopCT,MRIChungYH，etal.CritCareMed,2006,34:409–414.現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日拔管后未發(fā)生UAO的患者DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.氣囊排空前氣囊排空后現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日拔管后發(fā)生UAO的患者氣囊排空前DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.氣囊排空后DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)UAO氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff-leaktest)

是十分簡(jiǎn)單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來(lái)協(xié)助評(píng)估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問題，進(jìn)而降低重新插管的傷害?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日氣囊漏氣試驗(yàn)原理現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日氣囊漏氣試驗(yàn)的操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg）監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量，保證兩者相差小于20ml將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日氣囊漏氣試驗(yàn)的操作完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)6次呼出潮氣量的大小取其中最小三個(gè)數(shù)的平均值將氣囊充氣，測(cè)量并維持合適氣囊壓恢復(fù)原來(lái)參數(shù)及模式現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)定性評(píng)估：有或無(wú)定量評(píng)估：漏氣量的大小絕對(duì)漏氣量=VTI-VTE相對(duì)漏氣量=(VTI—VTE)/VTI現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日氣囊排空后呼出潮氣量的選擇MillerRL,etal.CHEST,1996,110:1035-40.現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日氣囊漏氣量的計(jì)算絕對(duì)漏氣量

650-210=440ml相對(duì)漏氣量

(650-210)/650=67.7%現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日Cuffleaktest陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)IntensiveCareMed,2009,35:1171–1179.現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日Cuffleaktest陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)潮氣量<110ml相對(duì)潮氣量<15%現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日影響cuffleaktest的因素氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì)松開氣囊后患者嗆咳反射明顯氣囊周圍的痰液堆積影響氣囊周圍縫隙……現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日cuffleaktest病人選擇不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床假陽(yáng)性：肥胖，主氣管病變實(shí)施cuffleaktest

拔管后易發(fā)生上氣道阻塞的高危人群現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日危險(xiǎn)因素的評(píng)估KrinerEJ,etal.RespirCare,2005,50(12):1632–1638.現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日拔管后易發(fā)生UAO的高危因素兒童女性患者氣管插管時(shí)間:超過(guò)36小時(shí)反復(fù)插管患者氣管插管的管徑近期氣道的損傷Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日結(jié)論：cuffleaktest陽(yáng)性結(jié)果預(yù)計(jì)UAO或再插管具有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能性因此陽(yáng)性結(jié)果的意義較大

現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期日Cuffleaktest陽(yáng)性結(jié)果的處理