分娩期并發(fā)癥羊水栓塞

分娩期并發(fā)癥羊水栓塞第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三羊水栓塞

（AmnioticFluidEmbolism,AFE)羊水進入母體血循環(huán)，導致過敏性休克，肺血管痙攣，彌散性血管內凝血，多臟器衰竭甚至猝死的嚴重并發(fā)癥。以起病急驟，病情兇險，難以預料，病死率高為其臨床特點第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)生率與病死率各家報導不一，差異極大美國AFE的發(fā)生率為1：8000~1:80000于曉蘭等報道AFE發(fā)為2.18/萬~2.44/萬AFE發(fā)生在產程中約占70％，發(fā)生于產后者約占30％病死率高達80％以上。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)生羊水栓塞的條件胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出羊膜腔內壓力過高或有宮腔操作母體宮頸管或子宮壁損傷，血管開放第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病誘因胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜，人工擴張宮頸宮縮過強：不恰當使用縮宮素和宮腔操作強直性宮縮，急產損傷：宮頸裂傷，子宮破裂，剖宮產時的子宮切口，鉗刮術某些病理妊娠：雙胎，多胎，巨大兒，羊水過多，滯產，難產，胎盤早剝，前置胎盤，死胎不下或羊膜腔感染，胎兒窘迫強力按壓腹部及子宮第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三羊水進入母血循環(huán)途徑宮頸內靜脈：進入羊水量的多少與宮縮強度與損傷程度有關子宮胎盤床：胎盤附著處破損的小靜脈胎盤附著面的裂隙開放的蛻膜血竇通道胎盤邊緣處血管羊膜滲透羊膜腔壓力↑羊膜強度↓第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三病理生理（一）

肺動脈高壓-急性呼吸循環(huán)衰竭

羊水及其內容物形成栓子

羊水促使血液凝固成纖維蛋白血栓血管活性物質↑致肺血管痙攣肺動脈高壓右心衰竭

支氣管痙攣左心排出量↓周圍循環(huán)衰竭}阻塞肺血管}肺水腫→低血氧→各器官缺氧第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三羊水栓塞時呼吸、循環(huán)功能障礙示意圖第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三病理生理（二）急性彌漫性血管內凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固變化纖維蛋白原↑

ⅡⅧⅨⅩⅫ凝血因子↑血液凝固自然抑制物–抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）↓妊娠后期血小板↑纖溶活動↓上述改變使血液處于高凝狀態(tài)第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三羊水栓塞時羊水及其內容物通過表面接觸作用激活了血小板及接觸因子Ⅻ，在因子Ⅸ及Ⅷ共同作用下激活外源性凝血系統(tǒng)→DIC激活纖溶系統(tǒng)–纖維蛋白降解產物（FDP）↑使血液從高凝低溶→低凝高溶或血液不凝第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三病理生理（三）

多臟器損傷急性呼吸、循環(huán)衰竭，嚴重低氧血癥，羊水內容物致過敏性休克引起多臟器損傷急性腎功能衰竭–急性腎小管出血壞死急性肝功能衰竭–廣泛出血、壞死第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

臨床表現(xiàn)臨床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質多少及羊水進入母體的量和速度有關前驅癥狀：在羊膜破裂時先有短期煩躁不安，寒戰(zhàn)，咳嗽氣急，紫紺，嘔吐等先驅癥狀輕者救治后癥狀消失，重者出現(xiàn)下列三個階段癥狀第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)階段1急性呼吸循環(huán)衰竭明顯紫紺呼吸困難咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音血壓下降昏迷，抽搐嚴重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)階段2凝血功能障礙高凝→低凝皮膚，粘膜，針眼，手術切口出血血尿，嘔血陰道大量出血-不凝典型的DIC癥狀少數病人未經歷呼吸循環(huán)衰竭的階段而在陰道分娩后或剖宮產后陰道大量出血不止，不凝，甚至發(fā)生休克（與出血量不符）這就是臨床上所謂的“延遲性羊水栓塞”應警惕。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)階段3多臟器損傷

急性腎功能衰竭

少尿尿量〈400ml/24h或17ml/h

無尿〈100ml/24h代謝紊亂氮質血癥

明顯黃疸腹水第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三診斷正確及時診斷羊水栓塞，采取有效的治療措施是提高搶救存活率的關鍵熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

輔助檢查血涂片找羊水中成形物抽取下腔靜脈血3-5ml

離心沉淀分三層取上層行魏氏-姬姆窿氏染色尋找鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛油紅O染色—尋找脂肪

Ayoub-Shklar染色—尋找角蛋白及脂肪細胞第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三凝血功能檢查消耗性低凝血證據進行性血小板計數（<100×109/L）凝血酶原時間（PT>3“）白陶士部分凝血活酶時間（KPTT10”）纖維蛋白原含量<1.5/L

可用血凝塊觀察試驗代替

第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三繼發(fā)性纖溶亢進證據魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)其他繼發(fā)性纖溶的檢查D-二聚體抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ)纖維蛋白肽A（FDA）纖維蛋白降解產物（FDP）微血管溶血的證據20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三實驗室有下列三項以上陽性可診斷DIC

1．BPC<100109/L/進行性下降

2．PT>3”/KPTT>10”3.纖維蛋白原≤1.5g/L/進行性下降/>4.0g/L

4.3p（+）/FDP>40mg/L/D-二聚物(正常值4倍以上)

5．破碎RBC>10%第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三其他X線胸部攝片病情慢有助診斷雙肺彌漫性點、片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布輕度肺不張、右心擴大心電圖：右心房擴大，心肌損害血液生化檢查：肝腎功能、血電解質測定血氣分析第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三特殊檢查測定母血神經氨酸－N-乙酰氨酸半乳糖抗原(SialyTn抗原)檢測肺肥大細胞類胰蛋白酶檢測血清糞卟啉鋅肺動脈造影術第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

死亡后診斷抽取右心室血液作沉淀試驗找羊水中有形物質尸體解剖右心顯著擴大肺水腫，肺泡出血和含有羊水物質栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內見到，栓子含有胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細胞毳毛胎兒皮膚及正常羊水中的碎片胎兒腸道來的粘蛋白來自胎糞的膽汁第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷空氣栓塞：見于子宮破裂，前置胎盤，宮腔內手術操作臨床表現(xiàn)劇烈的胸、背部疼痛，心前區(qū)悶壓感血栓性肺栓塞：有下肢靜脈曲張，下肢血栓性靜脈炎常發(fā)病于產后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部聞及摩擦音，X片肺部有栓塞子癇：有明顯妊高征表現(xiàn)高血壓，蛋白尿，休克出現(xiàn)晚子宮破裂：有頭盆不稱表現(xiàn)，先兆子宮破裂征象第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三診斷注意點時刻警惕，熟知羊水栓塞的臨床表現(xiàn)重視誘因和前驅癥狀：擬診羊水栓塞加強臨床觀察，先予處理邊治療邊診斷：作出初步診斷，即采取搶救措施高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)的羊水栓塞：羊水栓塞引起產后出血多，細流不斷，血不凝出血早期的血量與休克不成比例宮縮劑應用無效第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三預防合理使用催產素，掌握指征，控制劑量，專人觀察防止不恰當宮腔操作及子宮、產道損傷人工破膜注意點避免在胎兒娩出過程中強力按壓腹部及子宮嚴格掌握剖宮產指征宮縮過強時適當應用鎮(zhèn)靜劑中期妊娠鉗刮術時，宜先破膜，等羊水流盡再鉗刮第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三搶救原則搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主恰當進行產科處理第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三搶救步驟

取半臥位或抬高頭肩部臥位，加壓用氧抗過敏解除肺血管痙攣

抗休克糾正DIC

預防心衰、腎衰預防感染第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三步驟（一）保持呼吸道通暢，面罩給予高濃度的氧50%以上，流速為5-10L/min，氣管插管人工呼吸機正壓給氧抗過敏地塞米松20mg靜脈注射必要時再靜脈滴注20mg氫化考的松1000-2000mg/d靜脈滴注第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三解除肺動脈高壓氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射罌粟堿：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈滴注，速度10滴/min開始，隨時測血壓調節(jié)第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三步驟（二）抗休克補充血容量：新鮮血及平衡液，中心靜脈壓測定正常8-10cmH2O調整血管緊張度：多巴胺10-20mg溶于5%

葡萄糖250ml靜脈滴注糾正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml靜脈滴注以后根據血氣予糾正第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三步驟（三）防治DIC發(fā)病早期高凝狀態(tài)——肝素0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相當于125國際單位）首次用25mg加于生理鹽水100ml1h內滴完以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注