胃腸道上皮下腫瘤課件

胃腸道上皮下富血供腫瘤及鑒別匯報(bào)人：朱海濱2011-03-16引言上皮下腫塊（subepithelialmass）：以前稱為粘膜下腫塊（submucosalmass），定義為表面被覆正常形態(tài)粘膜的腫塊。分類：腫塊不一定僅來源于粘膜下（壁內(nèi)型），也可來源于其他胃腸道各層，或一些正?；虍惓８骨粌?nèi)結(jié)構(gòu)（壁外型）。臨床癥狀大多數(shù)上皮下腫塊無臨床癥狀，是在內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。病灶較大或潰瘍形成時(shí)可引起腹痛、胃腸道出血或梗阻癥狀。女性，51歲，十二指腸分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（a）增強(qiáng)CT影像示十二指腸內(nèi)側(cè)一3cm大小、邊界清楚的血供豐富的腫塊（箭）伴中央壞死。（b）內(nèi)鏡超聲影像示低回聲信號(hào)腫塊，伴中央無回聲囊性改變（星），其表現(xiàn)類似于圖a。病理結(jié)果證實(shí)為一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（c）內(nèi)鏡超聲影像示另一處病灶，其表現(xiàn)為1cm大小，邊界清楚的低回聲信號(hào)上皮下腫塊（星），其源于十二指腸第二層；這一腫塊在CT上無法探測(cè)到。病理學(xué)證實(shí)其為分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。分類壁內(nèi)型：趨向于以三種形態(tài)的生長模式：A:腔內(nèi)生長型;B:腔外生長型;C：混合型（形態(tài)呈啞鈴狀）。壁外型。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是發(fā)生于闌尾，其次為小腸、直腸、結(jié)腸及胃；可分泌血管活性物質(zhì)，引發(fā)典型的類癌綜合癥（如皮膚潮紅及腹瀉）；類癌綜合癥一般不發(fā)生于無肝轉(zhuǎn)移的患者，比率不到10%；女性，69歲，胃分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

（a）動(dòng)脈期增強(qiáng)CT影像示一1.2cm富血管壁內(nèi)腫塊（箭），病灶位于胃小彎；然而該影像并未完好地顯示腫瘤被覆完整的粘膜。

（b）增強(qiáng)CT影像門靜脈期示增強(qiáng)較前a中較度減低；

動(dòng)脈期最明顯，而在門靜脈脈期及平衡期則隨之下降，這同大多數(shù)血供豐富的腫瘤表現(xiàn)相類似與胃間質(zhì)瘤鑒別困難。小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤生物學(xué)行為具有侵襲性，且可發(fā)生透壁擴(kuò)散以及轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié)。腸系膜轉(zhuǎn)移灶可增大，甚至形成腸系膜腫塊，后者的大小?？沙^原發(fā)病灶的大小，可伴有纖維變性和結(jié)締組織生成“放射狀改變”。70%以上的腸系膜腫塊含有鈣化成份。30%的小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是多中心性生長，故整體腸道需要仔細(xì)探查是否還有其他腫瘤存在。男性，66歲，小腸分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。增強(qiáng)CT冠狀面重建影像示：針芒狀腸系膜腫塊（箭），伴有少量的鈣化。注意鄰近小腸袢同心圓狀腸壁增厚伴輕度強(qiáng)化（箭頭），此征象表明缺血存在。

胃腸道間質(zhì)瘤起源于間質(zhì)Cajal細(xì)胞（消化道的起博細(xì)胞）GIST通常發(fā)生于GI壁固有肌層，多發(fā)生于胃（占60%~70%）、小腸（占30%），偶見直腸、食管、結(jié)腸及闌尾。偶爾的情況下，GIST腫瘤發(fā)生于GI道外，如發(fā)生于腸系膜或網(wǎng)膜。原發(fā)GIST多呈單發(fā)基于腫瘤大小、擴(kuò)散狀態(tài)及有絲分裂相存在比率建立了GIST的分期標(biāo)準(zhǔn)。直徑小于3cm的小腫瘤很少具有侵襲性，典型的表現(xiàn)為腫塊邊界清楚、均質(zhì)、軟組織衰減伴不同程度的強(qiáng)化。增強(qiáng)CT影像中見一個(gè)血供豐富的壁內(nèi)粘膜下腫塊，其直徑大于3cm時(shí)，該腫塊的鑒別診斷應(yīng)首先考慮GIST。少數(shù)情況下見鈣化。惡性GIST一般轉(zhuǎn)移至肝臟或腹膜后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔外轉(zhuǎn)移少見。右圖：女性，62歲，空腸GIST伴腸套疊。增強(qiáng)CT掃描冠狀位重建影像示一空腸-空腸套疊，繼發(fā)于空腸部位一1.5cm大小、邊界清楚、均勻增強(qiáng)、息肉狀腫塊（箭）。左圖：男性，59歲，胃惡性GIST伴肝轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT冠狀位重建影像示胃大彎處一巨大分葉狀、外生型腫塊（箭）伴不均勻強(qiáng)化及中央壞死。注意肝轉(zhuǎn)移（箭頭）伴中央壞死及周圍環(huán)狀強(qiáng)化。

女性，56歲，胃血管球瘤。（a）動(dòng)脈期增強(qiáng)CT影像示胃竇部一2.5cm大小、邊界清楚、向腔內(nèi)及腔外生長的粘膜下腫塊（箭）伴均勻顯著增強(qiáng)。注意肝血管瘤（星）（b）肝靜脈期增強(qiáng)CT影像示該腫塊仍延遲增強(qiáng)（箭）。神經(jīng)鞘瘤施萬細(xì)胞瘤為少見的間質(zhì)性腫瘤，起源于GI壁內(nèi)神經(jīng)叢的施萬細(xì)胞。最常見的病變部位為胃（占60%~70%），結(jié)腸及直腸。一般為單發(fā)腫瘤且主要發(fā)生于粘膜下及固有肌層。一般無明顯癥狀，常于內(nèi)鏡下偶爾發(fā)現(xiàn)，較大的瘤體可引起上消化道出血、腹痛及腹部不適。神經(jīng)鞘瘤為良性病變，惡變極少見。GI神經(jīng)鞘瘤最常見的CT特點(diǎn)為在其較大的瘤體內(nèi)密度均勻。盡管大的瘤體可出現(xiàn)囊性變，但總體極少呈囊性。鈣化也少見。增強(qiáng)CT影像可表現(xiàn)為動(dòng)脈期無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，但于平衡期可見延遲強(qiáng)化。因此，GI神經(jīng)鞘瘤在CT影像上不常為血供豐富的腫塊的表現(xiàn)。血供豐富的轉(zhuǎn)移瘤多為多灶性，且多見于惡性黑色素瘤及乳腺癌。不常見的血供豐富的GI轉(zhuǎn)移腫瘤還包括由腎細(xì)胞癌、絨毛膜癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌及間質(zhì)肉瘤的轉(zhuǎn)移瘤。CT影像學(xué)檢查胃腸道轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度依然只有60%~70%。

女性，70歲，由惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移而來的小腸腫瘤。

（a）:增強(qiáng)CT冠狀位重建影像示：空腸多發(fā)血管豐富的壁內(nèi)息肉狀腫塊（箭）。

（b）：由小腸全腸搜索影像研究發(fā)現(xiàn)空腸多個(gè)結(jié)節(jié)狀充盈缺損（箭）。

異位胰腺是胰腺組織迷走于異常位置，缺乏聯(lián)接主胰體的血管及胰管。異位胰腺組織常見于近胰腺區(qū)的上部胃腸道（占90%），尤其是胃的幽門前區(qū)胃大彎側(cè)。

女性，47歲，胃異位胰腺組織。

增強(qiáng)CT影像示胃竇部一3cm大小，邊界不清，卵圓形腔內(nèi)生長型上皮下腫塊（箭），這一病灶均質(zhì)且強(qiáng)化程度與胰腺組織相似。

血供豐富的上皮下腫塊需要通過組織病理學(xué)檢查，且更為重要的是通過免疫組化而進(jìn)一步確診。C-kit蛋白(CD117)對(duì)于診斷GIST具有較高