心力衰竭護理查房2015.9.17蔡忠民

心力衰竭定義:簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。第一頁，共29頁。心力衰竭的分類:

按發(fā)生速度

：急性心力衰竭

慢性心力衰竭按發(fā)生部位分：左心衰

右心衰

全心衰第二頁，共29頁。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經內分泌激活及血液動力學異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。第三頁，共29頁。常見誘因：

感染：

呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動；

妊娠與分娩；便秘血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當（不恰當使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等）

、合并甲亢或貧血。第四頁，共29頁。心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭:呼吸困難：（勞力性呼吸困難、

夜間

陣發(fā)性呼吸困難

、端坐呼吸）

咳嗽、咳痰、咯血、

疲倦、乏力、頭暈心悸

少尿及腎功能損害癥狀

心臟增大、舒張期奔馬律

肺部濕性啰音右心衰竭:體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）、水腫

厭食、惡心、嘔吐

肝大、肝功能損害、黃疸、腹水

尿少、夜尿增多

頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性

心臟體征：右心室擴大

第五頁，共29頁。全心衰竭：同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側

心力衰竭表現(xiàn)為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于

右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改

善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，

這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。第六頁，共29頁。目前常用的心功能分級方案是根據病人自覺活動能力劃分的，分為四級：Ⅰ級：病人患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏，心悸，呼吸困難或絞痛。（心功能代償期）Ⅱ級：心臟病病人的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動時可出現(xiàn)疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（Ⅰ度或輕度心衰）Ⅲ級：心臟病人體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀（Ⅱ度或中度心衰)Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也會出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。（Ⅲ度或重度心衰）第七頁，共29頁。心理-社會狀況

心力衰竭病人由于長期的疾病折磨和體力活動受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長期照顧病人而忽視病人的心理感受。第八頁，共29頁。治療原則：一）病因治療基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負荷休息控制鈉鹽攝入利尿劑的應用噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內酯（安體舒通）注意：水電解質紊亂血管擴張劑的應用制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT1）、哌唑嗪第九頁，共29頁。三）正性肌力藥物洋地黃類藥物適應證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房顫則是的最佳適應證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病導致右心衰應慎用；肥厚型心肌病禁用。

制劑的選擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛）洋地黃中毒及處理

誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等中毒的臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀、心臟表現(xiàn)（心律失常）、神經系統(tǒng)癥狀

中毒的治療：早期診斷、立即停用洋地黃及導致鉀鹽丟失的藥物、補充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑

第十頁，共29頁。（四）ACEI

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），全部心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應用ACEI，且需無限期的終生應用。1、擴血管作用；2、抑制醛固酮3、抑制交感；4、改善重構；五）?受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調，改善舒張功能；減少心肌細胞Ca２＋內流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉心肌重塑。

NYHAII-III級應給予β受體阻滯劑（六）醛固酮受體拮抗劑(螺內酯）第十一頁，共29頁。可改善預后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者：（1）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；（依那普利等）（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（倍他樂克）（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）（螺內酯）保鉀利尿治療慢性心衰金三角：ACEI、?受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑第十二頁，共29頁。患者存在護理問題（即診斷）及需采取護理措施：

1、活動無耐力

與心排血量下降有關護理措施：急性期以臥床休息為主，護士和家屬協(xié)助其運動。逐漸增加活動量，若病人活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈等情況，應停止活動。經休息后仍不能讓能緩解應通知醫(yī)生。2、心輸出量減少

與心功能差及心臟負荷增加有關護理措施：1）、嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2）、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度血氧飽和度的改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度不超過30滴/分，并限制水、鈉攝入。準確記錄24小時出入量，維持水、電解質平衡。第十三頁，共29頁。第十四頁，共29頁。4、體液過多

與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水

潴留有關

1、應予以低鹽易消化飲食，少食多餐。按病情限制鈉鹽及水分的攝入，鹽攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d。每周稱體重2次。2、控制輸液量和速度，防止加重心臟負荷，誘發(fā)急性肺水腫。24h輸液量應控制在1500ml以內為宜，滴速控制在20~30滴/分。3、保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和壓瘡形成。4、遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應的觀察與預防。（及時補鉀，口服補鉀宜在飯后或水劑與果汁同飲，以減輕胃腸道不適。。非緊急情況下，利尿劑的應用時間選擇早晨或者日間為宜,避免夜間排尿過頻而影響病人休息）。第十五頁，共29頁。5、焦慮、恐懼

心理護理：若發(fā)生焦躁、痛苦的等情緒，應給予安慰，幫助樹立戰(zhàn)

勝疾病的信心，穩(wěn)定病情緒，以降低交感神經興奮性，有利于減輕

呼吸困難。提供安全和舒適的環(huán)境，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良

好心鏡.6、知識缺乏護理措施：1、選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解心力衰竭的原因、治療、用藥心力衰竭的誘因：(感染、過度體力勞動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當)。2、心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如出現(xiàn)上述癥狀應就醫(yī)。3、飲食指導：低鹽低脂、高維生素、高纖維素易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。養(yǎng)成定時排便的習慣，便秘嚴禁用力，必要時用緩泄劑。4、活動指導：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預防感冒，注意保暖，避免情緒激動。第十六頁，共29頁。7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒

預防洋地黃中毒：嚴格按醫(yī)囑給藥，給藥前，當脈搏<60次/分或者節(jié)律不規(guī)則應暫停給藥并告知醫(yī)生。洋地黃類藥物的治療量和中毒量很接近，所以用藥期間還應密切注意患者有無新發(fā)的心律失?；蛏窠浵到y(tǒng)癥狀如頭疼、倦怠、視物不清、黃視、綠視，消化道癥狀如食欲下降、惡心嘔吐等，隨時觀察有無洋地黃中毒癥狀，如有應及時減量或停藥，肝腎功能不全時慎用。處理：立即停藥。低鉀血癥者口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑。糾正心律失常。應用利尿劑時應注意：1、記錄24小時出入量，定期測體重，以判斷利尿劑的效果和指導補液。2、利尿劑容易導致電解質紊亂。（低血鉀、低鈉等）3、利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。第十七頁，共29頁。出院指導1、飲食指導：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生夜間左心功能不全，適當限制水分→增加循環(huán)血量→心臟負擔。服用利尿劑尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當補鉀。

2、休息、活動指導：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據心功能情況指導活動，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。指導患者出院后自己也應保持平和的心態(tài)，各種活動要量力而行，既不逞強，也不過分依賴別人。對自己的疾病不能忽視，也不要過分關注，因為過分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。

3、繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因；4、戒煙。5、控制血壓，降血脂。第十八頁，共29頁。心衰患者的健康教育情緒調節(jié)

根據患者病程長、特點，針對不同的性格、不同的知識水平，指導其采用不同的方法，如聽音樂、看書等，將心情焦慮抑郁的不良情緒轉移。讓患者了解情緒與疾病的關系，不良情緒可使交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加，動脈收縮，心率加快、血壓升高，使心肌耗氧量增加，積極樂觀的情緒能提高應激能力，從而減少疾病發(fā)作。按時遵醫(yī)囑服藥

治療心衰的藥物大部分患者出院后需要繼續(xù)服用，患者不能自行減藥或停藥，否則癥狀將加重。血管擴張劑和強心劑要熟知藥名、用量、目的、藥效、不良反應和長期服用的注意事項，利尿劑一般在清晨口服，以免尿頻影響夜間休息。第十九頁，共29頁。病例導入：患者王學讓，男，74歲，于9月9號以”冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全”入住我科。主述5-6天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，心慌、胸悶，憋喘，夜間睡眠差，不能平臥，近2天疼痛加重伴有惡心，嘔吐?；颊咦员敬伟l(fā)病以來，神志清，精神差，睡眠差，飲食差，雙下肢水腫。既往史：冠心病6年、心肌梗死病史3年，高血壓病史15年，曾多次在本院診為冠心病心衰給予治療。第二十頁，共29頁。心電圖檢查示：偶發(fā)室上性早搏陳舊性前間壁心肌梗死V5-6ST段下移。胸部透視肺紋理增強、紊亂，心影增大，心臟縱膈向左側稍移位。肝膽B(tài)超淤血肝血生化檢查：尿素16.23mmol/L↑，尿酸484.6umol/L↑，血肌酐126umol/L↑，（患者有腎功損害）纖維蛋白原1.80g/L↓，D-二聚體1.17ug/ml↑（0-1），B型利鈉鈦4699pg/ml↑（0-125），第二十一頁，共29頁。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性前間壁心肌梗死，心功能Ⅳ級（NYHA分級），高血壓?。?級很高危）治療：給予氧氣吸入、營養(yǎng)心肌、預防心室重構、抗血小板、強心、利尿、控制血壓藥物等治療。第二十二頁，共29頁。根據患者情況給予以下護理措施:1、做好心理護理減少恐懼。保持病室環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮及適宜的溫濕度，以利患者休息。2、絕對臥床，衣服寬松舒適，保持床鋪整潔干燥，經常變換體位，防止壓瘡。3、給予低鹽低脂飲食，少食多餐。保持大便通暢，嚴禁用力大便，必要時使用緩瀉劑。4、控制輸液量和速度，24h輸液量應控制在1500ml以內為宜，輸液速度控制在20—40滴/分，防止發(fā)生急性肺水腫。5、協(xié)助病人取有利呼吸的端坐位，根據病人缺氧程度給予適當?shù)难鯕馕?，一般缺?-2L/分，中度缺氧3-4L/分，嚴重缺氧及肺水腫4-6L/分。第二十三頁，共29頁。6、.密切監(jiān)測生命體征，（心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。）觀察病情變化。及時處理并做好記錄。準確記錄24小時出入量。目前患者心慌、胸悶，憋喘癥狀緩解，精神可、睡眠可，水腫消失，偶有咳嗽、咳痰，能進食，吃飯不多。第二十四頁，共29頁。責任護士：病人咳嗽有痰時，將五指并攏，掌指關節(jié)屈曲，指前部和大小魚際與患者皮膚接觸，腕關節(jié)均勻有力。要自下到上，由外向內，同時囑患者深呼吸，用力咳嗽。同時觀察患者的面色、呼吸、心率等情況。同時教會病人正確咳嗽與排痰的方法：盡量坐直，緩慢的深呼吸，屏氣3-5s，用力將痰咳出來，連續(xù)兩次短而有力的咳嗽。護士長:病人目前仍有咳嗽、咳痰癥狀，協(xié)助病人叩背排痰時，如何操作？

第二十五頁，共29頁。護士長：對于心力衰竭患者健康教育在臨床護理中具有重要地位，是促進病情好轉的重要環(huán)節(jié)，可以改善患者臨床癥狀，減少住院次數(shù)、延緩心功能惡化進程健康宣教：1、按時遵醫(yī)囑服藥。治療心衰的藥物大部分患者出院后需要繼續(xù)服用，患者不能自行減藥或停藥，否則癥狀將加重。血管擴張劑和強心劑要熟知藥名、用量、目的、藥效、不良反應和