心肺復(fù)蘇解讀-開一醫(yī)

心肺復(fù)蘇2010解讀急救知識培訓(xùn)第一頁，共80頁。趙德民簡介開發(fā)區(qū)第一醫(yī)院急診科主任主任醫(yī)師青島大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生導(dǎo)師教授中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員中國人道救援醫(yī)學(xué)會第一屆委員會常務(wù)委員中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會急救專家委員會常務(wù)委員山東省中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員山東中醫(yī)藥學(xué)會急診專業(yè)委員會副主委青島市中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員青島市醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主委第二頁，共80頁。第三頁，共80頁。第四頁，共80頁。急診科第五頁，共80頁?！皣t(yī)堂”新大樓面貌新大樓內(nèi)共有11層為住院病區(qū)，病房寬敞明亮，所有病區(qū)都設(shè)有無障礙病房、無障礙通道等設(shè)施。

第六頁，共80頁。急診科設(shè)置第七頁，共80頁。第八頁，共80頁。急診規(guī)模床位：住院床位66張、EICU6張、留觀30張、移動床20張，共122張。綜合內(nèi)科42張人員：固定136人，其中醫(yī)生41人，護(hù)士95人，主任1人、書記1人、副主任2人、護(hù)士長5人。設(shè)備：進(jìn)口有創(chuàng)呼吸機(jī)7臺、CRRT1臺、除顫儀8臺、監(jiān)護(hù)儀30余臺等。設(shè)置：急診門診包括內(nèi)科、外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診藥房和檢驗科。夜間婦科、皮膚科、兒科、眼科、耳鼻喉科等。設(shè)有急診病房、EICU、留觀室、手術(shù)室及夜間輸液室等。年門診量超過10萬人次。第九頁，共80頁。開一醫(yī)明天更美好向關(guān)心和支持急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的領(lǐng)導(dǎo)和兄弟科室致敬！向支援急診值班的醫(yī)生致敬！第十頁，共80頁。概述

心肺腦復(fù)蘇（CPCR）是臨床醫(yī)學(xué)最困難、最具有挑戰(zhàn)意義的課題，是危重病搶救的重要組成部分，復(fù)蘇醫(yī)學(xué)已成為急診醫(yī)學(xué)的重要分支.近10年來在CPCR的基礎(chǔ)研究、復(fù)蘇技術(shù)等方面均有了較大進(jìn)步，現(xiàn)僅就2010版心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行解讀，不妥之處請指正。

Zoll電除顫1958Safar口對口

1960Kouwenhoven胸外按壓第十一頁，共80頁。概述呼吸循環(huán)驟停：呼吸和有效循環(huán)驟然停止的最緊急情況。成人約90%循環(huán)先停（VF,VT,無脈電活動和靜止?fàn)顟B(tài)）。呼吸先停常見窒息、溺水和中樞抑制?；钊蒜溃翰∪顺鋈艘饬系赝蝗灰驖撛诓∷劳?。死人第十二頁，共80頁。1947年Dr.ClaudeBeck發(fā)明了首臺人類除顫器第十三頁，共80頁。1957-61介紹了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇共同創(chuàng)造了口對口人工呼吸法JamesElamPeterSafar概述第十四頁，共80頁。Kouwenhoven,Knickerbocker和Jude“胸外按壓不僅產(chǎn)生血壓而且有助于血流和自主循環(huán)的恢復(fù)”，明確宣布心肺復(fù)蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫。Circa1960里程碑第十五頁，共80頁。自1970’s……EMT和第一反應(yīng)人除顫自動體外除顫器(AEDs)公眾輔助除顫調(diào)度員指導(dǎo)的CPR第十六頁，共80頁。復(fù)蘇指南200020052010第十七頁，共80頁。2010成人心肺復(fù)蘇指南第十八頁，共80頁。基礎(chǔ)生命支持繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量

CPR的重要性從A-B-C的順序變更為

C-A-B第十九頁，共80頁。一、2010針對所有施救者的第二十頁，共80頁。主要問題總結(jié)第二十一頁，共80頁。按壓和通氣哪一個更重要？大多數(shù)成人心臟驟停，胸外按壓恢復(fù)循環(huán)最為重要成人心臟驟停的主要原因為心源性病因?qū)τ谛呐K驟停的兒童患者來說，人工呼吸更為重要兒童心臟驟?；颊叽蟛糠忠蛑舷⑺?，因此需要通氣與胸外按壓同時進(jìn)行，以達(dá)到最佳結(jié)果第二十二頁，共80頁。先呼叫還是先復(fù)蘇？有目擊者猝倒的院外心臟驟停先呼叫、同時開始CPR和盡快AED除顫溺水者先胸外按壓和人工呼吸，完成一個周期后再呼叫第二十三頁，共80頁。2010CPR未變更內(nèi)容單人施救者對成人、兒童和嬰兒(除新生兒之外)施行急救：按壓-通氣比率仍為30∶2，通氣的持續(xù)時間大約為1秒人工通氣通氣間隔為6-8秒，通氣頻率為8-10次/分鐘實施高級氣道管理之后，可持續(xù)胸外按壓（至少100次/分），不必與呼吸配合第二十四頁，共80頁。第二十五頁，共80頁。CPR的人員技術(shù)構(gòu)成分布圖第二十六頁，共80頁。單人操作現(xiàn)場心肺復(fù)蘇判斷意識和呼吸（無或不正常）—呼叫輕拍急救知識培訓(xùn)高聲呼救第二十七頁，共80頁。立即擺心肺復(fù)蘇體位單側(cè)上臂伸直急救知識培訓(xùn)雙側(cè)上臂伸直第二十八頁，共80頁。心肺復(fù)蘇體位保護(hù)頸部翻身急救知識培訓(xùn)第二十九頁，共80頁。心肺復(fù)蘇體位急救知識培訓(xùn)上臂平放于身體兩側(cè)第三十頁，共80頁。單人操作現(xiàn)場心肺復(fù)蘇救護(hù)體位：使傷病者仰臥在堅硬得平面上。準(zhǔn)備按壓姿勢：雙膝跪地靠近傷病者肩與腰之間。急救知識培訓(xùn)第三十一頁，共80頁。Circulation—胸外心臟按壓急救知識培訓(xùn)頻率：100次/分按壓通氣比：30：2連續(xù)5周期后重新評估呼吸、循環(huán)體征。如有呼吸脈搏，置于復(fù)原體位；如無繼續(xù)以30：2的比例實施心肺復(fù)蘇。第三十二頁，共80頁。胸外心臟按壓姿勢第三十三頁，共80頁。Airway—開放氣道急救知識培訓(xùn)觀察并清除口腔異物。解開傷領(lǐng)帶腰帶等。意識喪失者可因舌后墜而阻塞氣道。壓額提頦法打開氣道。第三十四頁，共80頁。人工呼吸方法人工呼吸(Breathing)方法：操作者一手提頦，一手舉額，捏鼻孔，深吸一口氣，口對口完全包住吹氣；吹氣的同時注視患者胸廓有無起伏，周而復(fù)始；第三十五頁，共80頁。二、非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇

2010簡化成人基礎(chǔ)生命支持流程（后圖）改進(jìn)了“驟停識別后的啟動與復(fù)蘇”從BLS流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”等步驟第三十六頁，共80頁。成人基礎(chǔ)生命支持簡化流程第三十七頁，共80頁。摒棄“看、聽和感覺呼吸”2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）BLS摒棄“看、聽和感覺呼吸”等步驟醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行BLS同上BLS包括“看、聽和感覺呼吸”等步驟第三十八頁，共80頁。按壓速率：至少100次/分鐘2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）按壓速率至少100次/分鐘醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行BLS同上按壓速率“大約”100次/分鐘第三十九頁，共80頁。胸外按壓深度：至少5cm2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）新推薦的按壓深度：胸骨下移深度至少5cm醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行BLS同上按壓深度：胸骨下移4-5cm第四十頁，共80頁。強(qiáng)調(diào)胸外按壓2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）如果旁觀者未接受CPR培訓(xùn)，實施徒手按壓（單純按壓），并強(qiáng)調(diào)在中胸部“用力快壓”或在EMS調(diào)度指導(dǎo)下進(jìn)行。只要是培訓(xùn)過的復(fù)蘇者，都應(yīng)該對心臟驟停受難者實施按壓如果培訓(xùn)過的施救者能實施通氣，按壓通氣比為30∶22005年指南中并未指出培訓(xùn)過或未培訓(xùn)的差別，但有調(diào)度員指導(dǎo)未培訓(xùn)人員可以實施單純按壓的CPR2005年指南指出，如果復(fù)蘇者不愿意或不能給予通氣，可以只進(jìn)行胸外按壓第四十一頁，共80頁。調(diào)度員指導(dǎo)實施CPR2010年推薦2005年推薦醫(yī)務(wù)人員BLS2010年指南中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者對無反應(yīng)無呼吸或無正常呼吸的成人進(jìn)行徒手按壓CPR對可能窒息性驟停的患者（比如淹溺），調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)行傳統(tǒng)CPR2005年指南中指出，在僅給予胸外按壓時，通過電話予以指導(dǎo)更可取第四十二頁，共80頁。環(huán)狀軟骨壓迫2010年推薦2005年推薦醫(yī)務(wù)人員BLS不推薦心臟驟停時常規(guī)壓迫環(huán)狀軟骨僅用于有深度昏迷的患者，此時常需要除進(jìn)行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者第四十三頁，共80頁。高級生命支持的主要變更推薦二氧化碳波形圖的定量檢測，以確認(rèn)和監(jiān)測氣管插管的位置，監(jiān)測CPR的質(zhì)量進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)生理參數(shù)監(jiān)測，以優(yōu)化心肺復(fù)蘇的質(zhì)量和檢測自主循環(huán)恢復(fù)在無脈電活動（PEA）/心臟靜止的治療中，不推薦常規(guī)使用阿托品第四十四頁，共80頁。（續(xù)）對癥狀性心動過緩，提高心率的藥物作為起搏治療之前的一種可選措施對難以鑒別、節(jié)律規(guī)整的單形性寬QRS波群心動過速，推薦考慮使用腺苷作為初始的診斷和治療措施一旦恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)在ICU進(jìn)行驟停后續(xù)綜合治療，同時請專家進(jìn)行多學(xué)科的會診和治療，并對神經(jīng)系統(tǒng)的功能進(jìn)行評估，并使用低溫治療第四十五頁，共80頁。推薦二氧化碳波形圖2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）對圍驟停期氣管插管的患者，推薦持續(xù)的二氧化碳波形圖的定量分析對成人來說，通過監(jiān)測呼氣末二氧化碳值（PetCO2）可確定氣管插管的位置、監(jiān)測CPR的質(zhì)量以及自主循環(huán)的恢復(fù)（后圖）推薦使用呼氣二氧化碳探頭和食管探頭確認(rèn)氣管插管的位置以前的指南指出，作為一個無創(chuàng)指標(biāo)，PetCO2在CPR期間監(jiān)測心輸出量非常有用第四十六頁，共80頁。第四十七頁，共80頁。第四十八頁，共80頁。ACLS流程簡化2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）將傳統(tǒng)的心臟驟停的ACLS流程進(jìn)行簡化，使之更為流暢，以突出高質(zhì)量CPR的重要性新指南中推出了一個全新的環(huán)形流程圖2005年指南中也列出了相同的優(yōu)先順序，在方塊和箭頭構(gòu)成的流程圖中列出了復(fù)蘇流程的關(guān)鍵操作第四十九頁，共80頁。第五十頁，共80頁。各項指標(biāo)要求第五十一頁，共80頁。理由（續(xù)）2010年指南除了強(qiáng)調(diào)以上之外，指出最好由生理監(jiān)護(hù)參數(shù)來指導(dǎo)CPR，包括充分的氧合和早期除顫，同時ACLS人員要評估和治療心臟驟停的可能原因目前還沒有明確的證據(jù)證實早期插管或藥物治療能夠改善幸存出院者的神經(jīng)系統(tǒng)功能第五十二頁，共80頁。用藥方案更新2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）在無脈電活動（PEA）/心臟靜止的治療中，不推薦常規(guī)使用阿托品對難以鑒別、節(jié)律規(guī)整的單形性寬QRS波群心動過速，推薦使用腺苷作為初始的診斷和治療措施阿托品被納入了2005ACLS的指南中ACLS的無脈心臟驟停流程：對心臟靜止或緩慢無脈電活動可考慮阿托品第五十三頁，共80頁。加強(qiáng)心臟驟停的后續(xù)治療2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）治療包括心肺復(fù)蘇、神經(jīng)支持，有適應(yīng)癥時實施治療性低體溫和PCI2005年ACLS中也有心臟驟停的后續(xù)治療的內(nèi)容對院外目擊者心臟驟停，就診心律為室顫的昏迷患者，推薦使用低體溫治療以改善預(yù)后，但支持這一推薦的證據(jù)很少第五十四頁，共80頁。驟停心律的治療第五十五頁，共80頁。除顫除顫后VF終止≥5秒為除顫成功首次除顫成功率：90％以上（雙相波）如一次電擊不能消除室顫，重新CPR比連續(xù)的另一次電擊可能獲益更大除顫后不應(yīng)檢查心律和脈搏而延遲CPR第五十六頁，共80頁。電擊治療先電擊或先行CPR？1次電擊還是3次連續(xù)電擊？除顫波形和除顫能量電極的位置分析顫動波形預(yù)測結(jié)局同步電復(fù)律起搏治療心前區(qū)叩擊第五十七頁，共80頁。先電擊或先行CPR？任何施救者：目擊院外心臟驟停,現(xiàn)場可得AED，以胸部按壓開始CPR，盡快使用AED醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院或其他場所(備有AED或除顫器)，立即CPR，且盡早使用AED/除顫器目的:及早CPR

和及早進(jìn)行除顫,特別是在突發(fā)性心臟停止現(xiàn)場可取得AED

或除顫器時第五十八頁，共80頁。先電擊或先實施

CPR？院內(nèi)發(fā)生突發(fā)性心臟停止,在除顫前是否應(yīng)進(jìn)行CPR方面,并沒有足以支持或反對資料對院內(nèi)有心電監(jiān)護(hù)的患者,在

VF發(fā)生到施予電擊的時間不超過3分鐘在任何有兩名或以上施救者在場的情況下,在準(zhǔn)備除顫器期間應(yīng)實施

CPR第五十九頁，共80頁。1

次電擊或3次連續(xù)電擊

？兩個研究證據(jù)顯示:與三次連續(xù)電擊方案相比,單一電擊除顫方案能顯著提高存活率如果1次電擊無法糾正

VF,另一次電擊可以增加的獲益很少,而恢復(fù)

CPR

可能比另一次立即電擊能帶來更大的獲益第六十頁，共80頁。單相波除顫與雙相波除顫第六十一頁，共80頁。電極的位置前方-側(cè)壁最常使用其他位置前方-後方前方-左肩胛下方前方-右肩胛下方4種放置方式同等有效第六十二頁，共80頁。除顫電極板的位置第六十三頁，共80頁。除顫電極的位置第六十四頁，共80頁。電極的位置應(yīng)盡量避免電極片或電極板置於植入式裝置的正上方一個電擊方面的研究證實,將電極片放置於與裝置距離至少8公分的位置,并不損壞裝置的功能起搏器可能使AED的軟件發(fā)生誤讀,妨礙

VF的檢測,也會妨礙電擊第六十五頁，共80頁。VF/無脈VT除顫雙相波除顫器使用廠商推薦的能量（120～200J）以終止VF（I，證據(jù)B）。在有效能量范圍不清楚時，則使用最大可用能量（Ⅱb，證據(jù)C）。第2次以后的除顫能量水平至少等于第1次，若有可能，使用更高的能量水平（Ⅱb，證據(jù)B）單相波除顫器開始的能量選擇360J，隨后也應(yīng)選擇該能量。VF終止后復(fù)發(fā)，則使用先前終止VF的能量第六十六頁，共80頁。VF/無脈VT藥物治療在至少1次除顫和2分鐘CPR后，若仍有VF/無脈VT，可給予血管加壓素或腎上腺素，主要目的是增加CPR時的心肌血流量，改善ROSC。若除顫后恢復(fù)了灌注心律，避免予以血管加壓素或腎上腺素對CPR、除顫、血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF/VT，應(yīng)考慮使用胺碘酮（Ⅱb，證據(jù)A）沒有胺碘酮時，考慮使用利多卡因

第六十七頁，共80頁。分析室顫波形來預(yù)測結(jié)果在急救期間,以VF波形分析來引導(dǎo)去除顫結(jié)果的價值仍難以定論第六十八頁，共80頁。無脈電活動（PEA）/停搏有條件者馬上使用血管加壓素，其主要目的是增加CPR期間的心肌血流量和大腦血流量，以增加ROSC（Ⅱb，證據(jù)A）目前的證據(jù)表明，PEA/停搏時常規(guī)使用阿托品，在治療上并無幫助（Ⅱb，證據(jù)B），故從心臟驟停流程圖上刪去阿托品第六十九頁，共80頁。同步電復(fù)律——室上性心動過速心房顫動復(fù)律的推薦初始能量:120-200J(雙相),200J(單相)心房撲動

和其他心室上心律的復(fù)律:50-100J

的初次能量(單或雙相皆同)如果初次復(fù)律失敗,逐步方式增加能量第七十頁，共80頁。同步電復(fù)律——室性心動過速穩(wěn)定單形性VT對於使用100J的初次能量單相或雙相波形(同步)復(fù)律反應(yīng)良好如果此首次復(fù)律無反應(yīng),逐步增加劑量可能是適當(dāng)?shù)淖龇ǖ谄呤豁?，?0頁。同步電復(fù)律不可用於VF治療,因為無法檢測到QRS波,因而可能不會實施電擊也不用於無脈搏的VT或多形性VT這些心律需高能量的非同步除顫第七十二頁，共80頁。胸前區(qū)叩擊胸前區(qū)叩擊不用於無旁觀者目擊的院外心臟驟?；颊呷绻麩o法立即使用除顫器,可考率在有人目擊者的不穩(wěn)定VT(包括無脈

VT)患者實行胸前區(qū)叩擊,但不應(yīng)延遲

CPR和施予電擊第七十三頁，共80頁。氣管內(nèi)給藥藥物：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮和血管加壓素，但無經(jīng)氣管給胺碘酮的資料劑量：在給予同等劑量的藥物時，經(jīng)氣管給藥血藥濃度低于經(jīng)靜脈給藥的濃度推薦：若不能建立IV或IO通路，心臟驟停時可以經(jīng)過氣管給予腎上腺素、血管加壓素和利多卡因（Ⅱb，證據(jù)B）第七十