【醫(yī)院】老年之精神疾病

老年之精神疾病1精選課件常見之老年精神疾病譫妄癥(Delirium)失智癥(Dementia)憂郁癥(Depression)2精選課件流行病學(xué)譫妄癥：住院老年人，約有15%的人在住院時(shí)已有譫妄癥；在此環(huán)境中，其發(fā)生率可能高達(dá)1/3。失智癥：住在小區(qū)的老年人中，約5-10%的65歲以上與將近20%的75歲老年人，有某種程度之認(rèn)知功能不全。而在護(hù)理贍養(yǎng)之家，約50-80%的65歲以上老年人，有某種程度之認(rèn)知功能不全。老年憂郁癥：住小區(qū)的老年人，其重度憂郁的盛行率為1-2%，而輕度憂郁的盛行率達(dá)25%。而在照護(hù)機(jī)構(gòu)，約15-20%有重度憂郁。3精選課件精神狀態(tài)檢查意識狀態(tài)一般外貌與行為定向能力記憶力語言思想情緒及情感洞察力及判斷力其它認(rèn)知功能（如計(jì)算能力、成語能力）4精選課件譫妄癥(Delirium)5精選課件譫妄癥（Delirium）關(guān)鍵特征：(1)意識混亂(2)非由失智癥所引起的認(rèn)知改變(3)在短時(shí)間（數(shù)小時(shí)到數(shù)天）所發(fā)展出來的癥狀與征象(4)癥狀與征象的起伏變動(5)有證據(jù)指出有證據(jù)指出此失?，F(xiàn)象是由生理狀況所導(dǎo)致之后果（由疾病或者藥物、物質(zhì)所引起）6精選課件臨床癥狀意識混亂(confusion)：對外界環(huán)境的覺察清晰度減退，以致于對外界環(huán)境刺激的反應(yīng)不恰當(dāng)，注意力減退。認(rèn)知改變：如定向感缺損、記憶缺損思想混亂：答非所問、語無倫次知覺異常：幻覺、錯(cuò)覺睡眠周期異常:日夜顛倒；「日落癥候群」精神運(yùn)動異常：激躁或呆滯波動性的癥狀變化7精選課件引起譫妄之生理原因顱內(nèi)腦部疾病:腦中風(fēng)、腦傷、腦部感染、癲癇及腦瘤系統(tǒng)性疾病次發(fā)性影響腦部：代謝性疾病、系統(tǒng)性感染、心臟血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等藥物過量、物質(zhì)中毒等藥物或物質(zhì)戒斷：常為酒精或安眠鎮(zhèn)定劑藥物戒斷8精選課件可引起譫妄癥之藥物抗巴金森氏藥肌肉松弛劑抗癲癇藥抗生素免疫抑制劑鎮(zhèn)定劑抗憂郁劑抗乙酰膽堿劑毛地黃抗組織胺劑9精選課件10精選課件失智癥與譫妄癥之鑒別診斷特征譫妄癥阿茲海默失智癥●發(fā)作●可逆性●病程●注意力●思考力●知覺●語言●睡眠●記憶力●生理疾病或藥物影響突然急性發(fā)病，可以知道正確日期通常為可逆性病程短，通常幾天到幾周注意力不集中，且不能持久無條理疾病早期就出現(xiàn)幻覺及錯(cuò)覺疾病早期就有語無倫次、答非所問常出現(xiàn)日夜顛倒的睡眠障礙疾病早期就有暫時(shí)、近期、遠(yuǎn)期記憶障礙至少出現(xiàn)其一緩慢漸進(jìn)式發(fā)病，且不知正確日期一般為非可逆性病程長，通常數(shù)月到數(shù)年通常正常思想貧乏幻覺及錯(cuò)覺通常出現(xiàn)于疾病晚期在疾病后期會出現(xiàn)語言數(shù)量減少較少出現(xiàn)日夜顛倒的睡眠障礙在疾病早期，僅有近期記憶障礙非因生理疾病或藥物影響所致11精選課件治療譫妄癥環(huán)境改善：在周遭環(huán)境中放置熟悉物品，以燈光調(diào)節(jié)、時(shí)鐘及日歷等來強(qiáng)化感官的接收。減少環(huán)境刺激（如收音機(jī)、電視），保持舒適安靜的環(huán)境。治療引起譫妄之生理疾病審視病患所服藥物之影響，如可能導(dǎo)致或惡化譫妄癥者，應(yīng)予于排除或降低劑量。給予抗精神病藥物12精選課件失智癥(Dementia)13精選課件失智癥定義：「一個(gè)心智成熟的成年人，在老年期發(fā)生漸進(jìn)性的智能退化，這種漸進(jìn)性的智能退化，足以妨害病患的社會及職業(yè)功能，并危及其日常生活自我照顧能力，這種情況稱為老年失智癥」。影響到記憶力、認(rèn)知能力、語言能力、操作執(zhí)行能力等。需小心「憂郁假性失智」14精選課件可導(dǎo)致失智癥的原因阿茲海默癥血管性失智癥腦瘤代謝性疾?。ㄈ缂谞钕偌膊?、肝功能障礙、腎衰竭等）營養(yǎng)失調(diào)（如葉酸缺乏、維他命B12缺乏）感染性疾?。ㄈ缟窠?jīng)性梅毒、艾滋?。┠X部創(chuàng)傷藥物與毒物（包括酒精性失智癥）水腦慢性發(fā)炎性疾病（如紅班性狼瘡）神經(jīng)退化性疾患（如巴金森式癥、杭亭頓舞蹈癥）15精選課件失智癥的診斷完整的病史（詢問病人及家屬）：包括認(rèn)知癥狀的本質(zhì)與嚴(yán)重性、癥狀發(fā)生的時(shí)間及病程進(jìn)展的速度、相關(guān)的精神行為問題、身體疾病史、藥物史、家族史、社會支持現(xiàn)況等完整的身體檢查：包括神經(jīng)學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)血液檢查（全部血球計(jì)數(shù)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、維他命B12及葉酸、血清梅毒檢查、HIV抗體檢查）(2)放射線檢查：腦部計(jì)算機(jī)斷層檢查認(rèn)知功能測驗(yàn)16精選課件可逆性失智癥

找出可逆性失智癥是很重要的，雖然其比率相較于不可逆性失智癥而言是較低的。治療：去除導(dǎo)致失智的因素。如補(bǔ)充葉酸、維他命B12；治療梅毒、艾滋??；補(bǔ)充甲狀腺素等。17精選課件失智癥與憂郁癥之鑒別診斷失智癥憂郁癥●緩慢漸進(jìn)式發(fā)病，且不知正確日期●就醫(yī)前癥狀的發(fā)展時(shí)間：長●常掩飾其認(rèn)知障礙●經(jīng)?；卮疱e(cuò)誤，但常接近正確答案●認(rèn)知障礙：一致●對困難度相近的任務(wù)表現(xiàn)：一致●對于執(zhí)行任務(wù)之積極性：較大●近期記憶缺損較嚴(yán)重●記憶力缺損首先發(fā)生

●發(fā)病日期大致明確●就醫(yī)前癥狀的發(fā)展時(shí)間：短●經(jīng)常強(qiáng)調(diào)或夸大其認(rèn)知障礙●經(jīng)常回答「不知道」●認(rèn)知障礙：時(shí)好時(shí)壞●對困難度相近的任務(wù)表現(xiàn)：起伏●對于執(zhí)行任務(wù)之積極性：較小●近期與遠(yuǎn)期記憶：同時(shí)受損●憂郁情緒與記憶力缺損同時(shí)發(fā)生

18精選課件失智癥的評估認(rèn)知功能評估:簡易心智測驗(yàn)(MMSE)日常生活功能評估:工具性日常生活功能(錢財(cái)處理、乘坐交通工具、打電話等)及個(gè)人日常生活功能(穿衣、洗澡、如廁、飲食等)嚴(yán)重度評估：臨床失智癥評估量表（CDR）精神行為評估:精神癥狀(如妄想、幻覺、錯(cuò)認(rèn))&行為癥狀(如攻擊、迷路、漫游、不恰當(dāng)行為)&有無譫望&憂郁癥狀身體疾病評估安全危險(xiǎn)性評估照顧者評估19精選課件簡易心智測驗(yàn)(MMSE)

臨床上最廣泛使用的認(rèn)知功能障礙評估量表共有11個(gè)問題包括：時(shí)間、地點(diǎn)、定向能力、注意力、計(jì)算能力、立即與短期記憶力、語言能力、空間繪圖能力等，總分30分，其標(biāo)準(zhǔn)會依教育程度和年齡而調(diào)整。一般而言，正常應(yīng)在24-30分之間；輕度認(rèn)知障礙為18-23分；中度認(rèn)知障礙為11-17分；重度認(rèn)知障礙小于10分。20精選課件臨床失智癥評估量表（CDR）

以六個(gè)層面來評估，包括記憶力、定向感、判斷及解決問題能力、小區(qū)事務(wù)能力、居家和嗜好、個(gè)人自我照顧能力。每個(gè)層面又依嚴(yán)重程度分為七個(gè)等級，從CDR0（健康）/CDR0.5（疑似）/CDR1（輕度）/CDR2（中度）/CDR3（重度）/CDR4（極重度）/CDR5（末期）例如CDR3：有嚴(yán)重記憶力喪失、只有片段記憶；只有對人的定位正常；無法作判斷或解決問題；無法獨(dú)立勝任家庭外的事務(wù)、外表看起來即有病態(tài)；整天關(guān)在自己的房間；個(gè)人衛(wèi)生需要專人協(xié)助。21精選課件阿茲海默癥(Alzheimer’sDisease)最常見之失智癥，約占老年失智癥的60%家族史及年紀(jì)增長是主要的危險(xiǎn)因子一般而言，60歲以后，每五年以倍數(shù)增加。故在60-64歲年齡層大約的流行率是1%，而在80歲為8-10%，90歲時(shí)30-40%。其它危險(xiǎn)因子：腦傷、低教育程度、唐氏癥病史、APOE4gene（在第19對染色體）阿茲海默癥和第1、14、21對染色體有關(guān)。22精選課件阿茲海默癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)■需要多種認(rèn)知功能障礙，包括：(1)記憶變差(2)失語癥、失用癥、失認(rèn)癥、執(zhí)行功能障礙四者其中之一■以上之認(rèn)知功能障礙足以影響患者的社會及職業(yè)功能■病程是慢慢發(fā)病且漸進(jìn)持續(xù)性變壞■這些認(rèn)知功能障礙不是任何其它腦部疾病、身體疾病及藥物、物質(zhì)所引起■這些認(rèn)知功能障礙不是由譫妄癥所引起的23精選課件阿茲海默癥之病因目前并因尚未完全明朗，但可能和以下假說有關(guān)：(1)乙酰膽堿(acetylcholine)缺乏(2)腦中不正常蛋白質(zhì)代謝：貝塔類淀粉（β-amyloid）沈積形成老人斑（senileplaque)所致。(3)遺傳基因之突變：阿茲海默癥和第1、14、21對染色體有關(guān)。(4)Tau蛋白質(zhì)之過度磷酸化：形成神經(jīng)纖維結(jié)（NeurofibrillaryTangle），破壞神經(jīng)細(xì)胞。24精選課件阿茲海默癥之治療■藥物治療(1)改善認(rèn)知功能:乙酰膽堿酶抑制劑(cholinesteraseinhibitors)(2)治療精神行為問題:抗精神病藥、抗憂郁藥等■居家照顧25精選課件阿茲海默癥之治療-居家照顧

(1)提供一個(gè)熟悉而穩(wěn)定的環(huán)境(2)給病患一個(gè)固定、有結(jié)構(gòu)的日常生活作息表(3)給病患日常生活功能方面的認(rèn)知訓(xùn)練(放日歷、時(shí)鐘、讀報(bào)等)(4)注意安全(5)矯正視力、聽力(6)給予病人的訊息或要求應(yīng)簡單化、單純化(7)縮小其選擇（如：二選一）26精選課件阿茲海默癥之治療-居家照顧(續(xù))(8)適度的刺激(9)持續(xù)病人所熟悉的技巧（如家務(wù)）(10)不正面對質(zhì)與沖突，不直接批評或當(dāng)面指正(11)病人有挫折感、憤怒情緒時(shí)，可以分散其注意力(12)預(yù)防及處理漫游、迷路(13)協(xié)助金錢處理27精選課件對照顧者的建議(1)以友善、關(guān)懷、溫和的態(tài)度對待病患(2)有耐心，不要因?yàn)榛颊邉幼髀叽偎?3)照顧者要了解病人出現(xiàn)之精神行為問題并非故意針對照顧者，而是失智癥疾病本身所致(4)因?yàn)槭е前Y病程是逐漸退化的，故照顧者要接受病情變壞是會發(fā)生的(5)要嘗試了解患者未來會發(fā)生哪些問題(6)讓患者參與每天的日?；顒?8精選課件對照顧者的建議(續(xù))(7)關(guān)心自己的需要，了解自己的極限，必要時(shí)尋求幫助來獲得喘息的機(jī)會(8)讓病人有實(shí)質(zhì)選擇的機(jī)會，感覺自己有控制權(quán)(9)讓患者感覺到他仍是有用及重要的(10)接受家人或朋友的幫忙(11)要適度紓發(fā)自己的情緒29精選課件血管性失智癥(VascularDementia)主要是因?yàn)椤付喟l(fā)性血管梗塞」所引起占老年失智癥的10-20%，為第二常見之失智癥。其關(guān)鍵特征是：階梯式之認(rèn)知功能惡化導(dǎo)致腦中風(fēng)后失智癥之危險(xiǎn)因子：年齡大、教育程度低、曾有腦中風(fēng)或心肌梗塞病史、腦部計(jì)算機(jī)斷層攝影顯示出較嚴(yán)重之腦中風(fēng)或廣泛性腦室擴(kuò)大等病患常有局部神經(jīng)癥狀30精選課件血管性失智癥之診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-AIREN）須有失智癥的證據(jù)必須有腦血管疾病的證據(jù)：存在符合腦中風(fēng)的局部神經(jīng)癥狀，在腦部計(jì)算機(jī)斷層或核磁共振影像上顯示有腦血管病變上述兩者疾病有密切相關(guān)性：下列兩點(diǎn)至少要具有一項(xiàng)(1)在一明顯腦中風(fēng)后3個(gè)月內(nèi)病發(fā)失智癥(2)認(rèn)知功能突然衰退且病程呈階梯式下降31精選課件血管性失智癥之治療預(yù)防腦中風(fēng)之再發(fā)生：如抗凝血?jiǎng)┑氖褂锰幚砭裥袨榘Y狀降低腦中風(fēng)之危險(xiǎn)因子：如高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、抽煙等32精選課件老年憂郁癥(Depression)33精選課件老化與憂郁在老年人口中，憂郁的癥狀和征象很常見。在小區(qū)中居住的老年人，重型憂郁癥之盛行率為1-2%，另外輕型憂郁癥大約為3.7-16.2%。緊急住院的老年病患，約22%有嚴(yán)重憂郁。在照護(hù)機(jī)構(gòu)中，約15%有嚴(yán)重憂郁。老年人口的自殺問題34精選課件導(dǎo)致老人憂郁的因素(一)生物的■家族病史■過去憂郁病史■神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腦部結(jié)構(gòu)、神經(jīng)傳導(dǎo)素的改變(二)生理的■特定身體疾?。ㄒ姾蟊恚雎越】祮栴}■藥物影響：如抗高血壓藥、類固醇、抗巴金森氏癥藥物、止痛藥、毛地黃等?！龈泄賳适В犃蛞暳Γ鍪ド砉δ?5精選課件導(dǎo)致老人憂郁的因素（續(xù)）(三)心理的■未解決之內(nèi)在沖突■人格問題(四)社會的■鰥寡及離婚■失去親人或朋友■獨(dú)居■孤立■失去工作或收入■社經(jīng)地位下降36精選課件易引起憂郁癥之身體疾病內(nèi)分泌及新陳代謝疾病紅斑性狼瘡■甲狀腺疾病■庫興氏癥（Cushing‘sdisease)貧血■高或低血鈣癥■高或低血鈉癥惡性腫瘤■尿毒癥■糖尿病營養(yǎng)不良腦神經(jīng)疾病■腦血管疾病■腦瘤■巴金森氏癥■失智癥慢性感染疾病心血管疾病■郁血性心臟病■心肌梗塞37精選課件老年憂郁癥類型■一般分類(1)重型(2)輕型■特殊類型(1)以記憶力差為主之憂郁癥(2)以身體癥狀為主之憂郁癥(3)以妄想為主之憂郁癥(如：虛無妄想、貧窮妄想、慮病妄想、罪惡妄想、身體妄想等）(4)以僵直性癥狀為主之憂郁癥38精選課件老年憂郁異于年輕人口之處1.較常有身體上的抱怨，而非心理的癥狀2.年老病人經(jīng)常否認(rèn)有煩躁不安的情緒3.更加明顯地缺乏興趣和退縮4.顯著的失去自尊和無望感5.無法專心，記憶力和其它認(rèn)知功能所受的影響更為顯著39精選課件老年憂郁癥和身體疾病的關(guān)系一、對身體疾病之反應(yīng)性憂郁：面對突發(fā)身體疾?。X中風(fēng)、心肌梗塞）、不治之癥（如癌癥）、慢性健康問題（如洗腎）、生理功能喪失（如人造肛門）、感官喪失（如重聽、失明）等等，引起之反應(yīng)性憂郁。二、憂郁癥引起之身體癥狀：先有憂郁癥，并伴隨有身體癥狀三、次發(fā)性憂郁癥：身體疾病本身就會引起憂郁40精選課件憂郁癥引起之身體癥狀

許多身體不適的抱怨，如全身無力、頭痛、頭暈、腸胃不適、便秘等。疼痛的抱怨也很常出現(xiàn)，如頭痛、頸背痛、胸痛、全身痛、肢體痛等。憂郁癥患者出現(xiàn)慢性疼痛的比率較非憂郁癥患者高出四倍。慮病傾向與慮病妄想41精選課件