ICU意外脫管病例分享

意外脫管病例分享精選課件秭歸縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）簡介精選課件

我科于2009年9月成立，現(xiàn)有床位9張，配有中央空調(diào)、層流潔凈病房、中央監(jiān)控系統(tǒng)、擁有德國西門子呼吸機3臺、美國紐邦E360呼吸機1臺，便攜式轉(zhuǎn)運呼吸機2臺、貝朗血液凈化機1臺、血液灌流機1臺，還有血氣分析儀、除顫儀、纖維支氣管鏡、床旁X光機、床旁B超、亞低溫治療儀、各種輸液泵、注射泵等先進的搶救治療設(shè)備?，F(xiàn)有醫(yī)生5人，護士14人。精選課件精選課件定義意外脫管(UnplannedExtubation,UEX)①任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管②指未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將插管自行拔出或其他原因(包括醫(yī)護人員操作不當(dāng))造成的插管脫落,又稱意外拔管。意外脫管是ICU最常見的護理不良事件精選課件危害1、氣管插管意外脫管造成的危害：氣管痙攣氣管損傷通氣不足低氧血癥甚至呼吸心跳驟停2、引流管意外脫管造成的危害：引流不暢顱內(nèi)壓腹內(nèi)壓增高胸悶、氣促出血、滲血甚至呼吸心跳驟停3、尿管意外脫管造成的危害：尿道黏膜損傷尿道出血精選課件國外研究認為：UEX發(fā)生率大概在10%，從2.8-20.6%不等我國UEX發(fā)生率大概在3%-14%臺灣省一項對成人ICU1.5年的調(diào)查顯示，UEX發(fā)生率高達22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外法國中西部重癥監(jiān)護醫(yī)師協(xié)會成員對426例機械通氣的患者進行2個月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEX意外脫管發(fā)生率精選課件Phoa等人對MICU的專項研究中發(fā)現(xiàn)，患者故意拔管率87.5%還有研究表明，UEX發(fā)生率在SICU僅為1.1%；而MICU發(fā)生率達7-11%，明顯高于SICUSICU病人平均帶管時間2.8天，MICU平均帶管時間6.2天還有人認為，ICU發(fā)生UEX頻率較高的時間是在氣管插管48小時之內(nèi)，約占70%。意外脫管發(fā)生率精選課件導(dǎo)管固定方式1、氣管插管固定方式：氣管插管氣囊+寸帶+膠布+咬合器氣管切開固定方式：氣管套管氣囊+寸帶彈力固定帶固定法寸帶或繩帶固定法支架固定法缺點：容易移位、脫出不易長期耐受易產(chǎn)生牙齒、口咽黏膜損傷不易進行口腔護理精選課件精選課件精選課件導(dǎo)管固定方式2、引流管固定方式：氣囊或者縫線+無菌敷料沒有固定3、胃管固定方式：膠布固定缺點：患者面部生油漬，膠布粘貼不牢4、尿管固定方式：氣囊固定精選課件非計劃性拔管—影響因素患者病情重、煩躁不安、意識狀態(tài)文化水平差異意識缺乏，對插管重要性不理解氣道反應(yīng)高，舒適性降低，耐受性差擔(dān)心經(jīng)濟負擔(dān)過重長期插管，失去治療信心，感覺絕望，甚至產(chǎn)生逆反心理精選課件醫(yī)護人員缺乏有效的溝通缺乏有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或?qū)︽?zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評估不足約束不當(dāng)導(dǎo)管固定不當(dāng)護士經(jīng)驗不足，操作不規(guī)范非計劃性拔管－影響因素精選課件醫(yī)護團隊－UE預(yù)防意識組員之間對導(dǎo)管意外脫管的預(yù)防意識不一致移動、轉(zhuǎn)運患者配合不夠移動管路或呼吸機粗心大意固定方法不正確非計劃性拔管－影響因素

（團隊專業(yè)水平）精選課件需要關(guān)注的意外脫管的影響因素1、導(dǎo)管的固定方式是否合理固定是否牢靠患者的舒適程度是否影響其功能2、導(dǎo)管插入深度及氣囊充氣程度插入是否過淺氣囊充氣是否不足或者是氣囊充氣過多至氣囊破損

精選課件意外脫管的影響因素3、患者的配合度患者的神志狀態(tài)患者的文化水平患者的精神狀態(tài)4、身體因素疼痛氣道反應(yīng)精選課件意外脫管的影響因素5、社會心理因素擔(dān)心經(jīng)濟負擔(dān)對各種導(dǎo)管的重要性不能理解留置導(dǎo)管時間長，失去信心6、護理因素評估不準確，未適當(dāng)約束移動轉(zhuǎn)運患者疏忽固定方法欠妥精選課件病例分享患者：冷某，男性，56歲。于2015年8月7日13:30行“右側(cè)肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+肺修補術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科治療，入科時處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，予以經(jīng)口氣管插管內(nèi)接呼吸機輔助呼吸。入科時診斷：1.Ⅱ級創(chuàng)傷性腦損傷：雙側(cè)顳葉、左側(cè)額葉及頂葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳骨骨折，顱底骨折，右頂部頭皮下血腫；2.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，右側(cè)液氣胸，雙下肺挫傷，雙下肺感染，Ⅰ型呼吸衰竭。8月8日，患者神志清楚，仍予以呼吸機輔助呼吸，未訴腹痛、腹脹等不適。8月9日，患者神志清楚，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，并訴胸痛，間斷予芬太尼持續(xù)泵入。8月14日患者神志清楚，仍予以機械通氣，但停止芬太尼泵入，當(dāng)日17:00，患者訴胸痛難忍，且煩躁不安，報告值班醫(yī)生后囑觀察，未行特殊處理。于17:10患者掙脫右手約束并自行拔出氣管插管。后經(jīng)觀察，患者的呼吸功能及氧合情況正常，故未再插管，僅予以鼻導(dǎo)管給氧。8月15日20:00時，患者出現(xiàn)譫妄，時有胡言亂語，但未予特殊治療。8月16日夜01:00，患者狂躁，當(dāng)班護士采取雙手約束加床單約束胸部的方法予以約束，因該患者未行氣管插管，值班醫(yī)生未予鎮(zhèn)靜治療。02:00時，患者手部亂抓時將尿管自行拔除。后遵醫(yī)囑立即重置尿管，并妥善固定。8月18日，患者情況好轉(zhuǎn)，尿量正常，轉(zhuǎn)外二科繼續(xù)治療。精選課件分析1、宣教不到位

ICU患者病情重，治療復(fù)雜繁瑣，護士忙于技術(shù)操作，在患者手術(shù)結(jié)束麻醉清醒時對患者進行疾病健康教育不到位，患者對所帶引流管道的目的和重要性認識不足，導(dǎo)致患者清醒時仍有拔除導(dǎo)管的沖動。精選課件分析2、評估不準確在對患者意識狀態(tài)評估時不準確。過分相信患者的配合度，導(dǎo)致在約束的時候給患者四肢留置的活動空間過大。3、體位及四肢約束不當(dāng)精選課件分析4、硬件設(shè)施損毀此患者由于床尾床擋損壞，有上下活動空間，導(dǎo)致約束失效。精選課件分析5、缺乏適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

在患者疼痛難忍和煩躁時，醫(yī)生未采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，對于煩躁或譫妄患者，僅僅依靠手部約束或護士看守也是不能解決問題的。6、人力資源不足，護士缺乏巡視由于科室特殊性，導(dǎo)致操作多，任務(wù)重。該病人發(fā)生意外脫管時，我科均有9名病人，但護士只有13人，N0級護士有4人，人員配備遠遠不夠。故巡視落實不到位，不能及早發(fā)現(xiàn)患者自行拔管的動向。7、護士經(jīng)驗缺乏。由于現(xiàn)有人力資源配置，兩次意外脫管發(fā)生時，均有一名N0級護士當(dāng)班。低年資護士經(jīng)驗差，對安全風(fēng)險評估意識不足，意外脫管防范措施不強。精選課件意外拔管的預(yù)防對策恰當(dāng)?shù)牟骞芄潭ê侠淼娜藛T安排規(guī)范護理操作有效的肢體約束加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)合理使用鎮(zhèn)靜劑有效固定加強溝通適時拔管撤機精選課件

正確固定，每日每班檢查并及時更換固定膠布，改進了固定材料老年患者、門齒缺損者需使用加固材料口唇、面部皮膚病變患者注意保護破損皮膚適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。

各種導(dǎo)管固定時保持一定的活動度注意患者頸部腫脹情況交班時注意導(dǎo)管深度及固定情況

對經(jīng)口插管及煩躁或意識不清者特別關(guān)注對煩躁及意識不清者

a進行有效約束松緊適度

b用適量的鎮(zhèn)靜劑注意與患者有效的溝通呼吸機管路在固定時有一定