《內(nèi)科學(xué)》-溫醫(yī)大-腎病綜合征

腎病綜合征

（nephroticsyndrome）瑞安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科薛增奇整理課件

內(nèi)容1.腎綜定義、病因、病理生理2.病理類型及臨床特征3并發(fā)癥4.診斷與鑒別診斷5.治療整理課件病理基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過膜通透性增高臨床特征三高一低定義?大量蛋白尿高脂血癥高度浮腫低白蛋白血癥多種病因引起一組

臨床征候群

不是一個(gè)獨(dú)立疾病腎病綜合征整理課件

低白蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件大量蛋白尿24小時(shí)尿蛋白>3.5g/d小于30g/L高脂血癥高度水腫整理課件病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確整理課件腎病綜合征分類和常見病因

整理課件病理生理最基本靜電屏障受損孔徑屏障受損腎小球?yàn)V過膜通透性增高血漿白蛋白漏出大量蛋白尿massproteinuria高壓力、高灌注、高濾過

整理課件病理生理

關(guān)鍵環(huán)節(jié)腎小管細(xì)胞分解亢進(jìn)腎臟丟失大量蛋白質(zhì)胃腸道丟失少量蛋白質(zhì)低白蛋白血癥hypoalbuminemia免疫球蛋白丟失抗凝物質(zhì)減少

金屬結(jié)合蛋白丟失內(nèi)分泌結(jié)合蛋白整理課件水腫(edema)腎小球損傷蛋白尿血漿白蛋白↓膠滲壓↓血容量↓水鈉潴留腎素、醛固酮病理生理腎內(nèi)水鈉潴留靜水壓正常、滲透壓減低的末梢毛細(xì)血管，發(fā)生跨毛細(xì)血管性液體滲漏和水腫水腫整理課件病理生理高脂血癥腎間質(zhì)纖維化高凝狀態(tài)動脈硬化腎小球硬化肝臟合成脂蛋白增加低白蛋白血癥高脂血癥hyperlipidemia脂蛋白分解減少整理課件蛋白尿免疫球蛋白丟失鈣結(jié)合蛋白丟失微量元素丟失血清白蛋白減少腎小管分解蛋白亢進(jìn)水腫

腎小球通透性增加

腎小球硬化動脈硬化腎間質(zhì)纖維化病理生理抗凝物質(zhì)減少

靜脈血凝固血小板聚集

脂蛋白合成增加高脂血癥整理課件病理-臨床

微小病變（MCD）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）系膜增生性腎炎（MsPGN）膜性腎?。∕GN）膜增生性腎炎（MPGN)整理課件正常腎小球模式圖整理課件正常腎小球光鏡整理課件正常腎小球電鏡整理課件MCD光鏡腎小球基本常免疫熒光IgG、IgM、IgA、C3、C1q基本陰性電鏡腎小球彌漫性上皮細(xì)胞足突融合病理-臨床近曲小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性整理課件整理課件vvMCDLossofFootprocesses病理-臨床整理課件兒童多見（80-90%），60歲后小高峰，男性多見90%激素敏感，復(fù)發(fā)率60%可轉(zhuǎn)為系膜增生性腎炎進(jìn)而轉(zhuǎn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化病理-臨床19整理課件系膜增生性腎小球腎炎

（mesangialproliferativeglomerulonephritisMsPGN）光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生（輕中重）免疫熒光：IgA：IgA沉積為主非IgA：IgG和IgM沉積為主常伴C3.電鏡；系膜區(qū)電子致密物沉積在系膜區(qū)及沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積整理課件整理課件病理MsPGN整理課件整理課件程度：輕、中、重分類：IgA、非IgA男性多于女性，青少年多見治療效果：輕者效差，重者效差病理-臨床24整理課件系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

（mesangiocapillaryglomerulonephritisMPGS）

光鏡:系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫重度增生毛細(xì)血管襻呈“雙軌征”免疫:IgG和C3呈顆粒狀在系膜區(qū)、毛細(xì)血管壁沉積電鏡:系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積整理課件整理課件vv病理MPGN整理課件整理課件重者效差整理課件青壯年多發(fā)，常在上呼吸道感染后發(fā)病，幾乎均有血尿50-70%出現(xiàn)持續(xù)性血清C3降低激素及細(xì)胞毒藥物治療效果差病理-臨床30整理課件膜性腎病

（membranousnephropathyMN）光鏡：基底膜增厚，釘突形成免疫：IgG和C3呈顆粒狀在腎小球毛細(xì)血管沉積電鏡：基底膜上皮側(cè)電子致密物排列，伴有廣泛足突融合整理課件整理課件病理MGN整理課件整理課件整理課件整理課件中老年多發(fā)，男性多見極易合并血栓栓塞（40-50%）治療：部分（%20-35%）能自行緩解，單純激素?zé)o效腎功能損害、高血壓、貧血出現(xiàn)早病理-臨床37整理課件局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalglomerularsclerosisFSGS）光鏡：病灶局灶節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化（系膜基質(zhì)增多毛細(xì)血管閉塞球囊粘連),相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)硬化。免疫：IgM和C3呈團(tuán)塊狀沉積電鏡；腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合整理課件病理FSGS整理課件整理課件整理課件青少年男性多見，分為5型：經(jīng)典型、塌陷型、頂端型、細(xì)胞型、非特殊型，期中頂端型對激素療效好，塌陷型最差。治療：50%治療有效，但起效慢，平均緩解期4月。不緩解者預(yù)后差，6-10年超半數(shù)患者進(jìn)入終末期腎病病理-臨床42整理課件腎綜并發(fā)癥主要并發(fā)癥：

感染

高凝狀態(tài)與血栓栓塞

急性腎損傷

蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常整理課件并發(fā)癥感染

最常見的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因腎病復(fù)發(fā)和/或加重最常見的誘因呼吸道感染最常見，其次為泌尿道皮膚感染原發(fā)性腹膜炎少見可影響激素的療效整理課件并發(fā)癥蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫功能紊亂應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑易發(fā)生感染原因整理課件并發(fā)癥血栓形成血栓、栓塞性并發(fā)癥凝血因子增加抗凝物質(zhì)丟失血液濃縮高脂血癥腎靜脈血栓最常見下肢動靜脈血栓形成，脫落致肺、腦栓塞等血小板過度激活利尿劑、激素使用整理課件并發(fā)癥急性腎損傷腎前性急性腎損傷：低血容量，腎灌流下降腎性腎衰：腎間質(zhì)高度水腫、蛋白管型堵塞、以及藥物性、增殖性病變加重整理課件v并發(fā)癥蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩免疫球蛋白減少——感染金屬蛋白丟失——微量元素缺乏內(nèi)分泌結(jié)合蛋白減少——內(nèi)分泌紊亂（低T3）藥物結(jié)合蛋白減少——藥代動力學(xué)改變高脂血癥

——血粘增加、血栓栓塞、心血管并發(fā)癥、腎小球硬化、間質(zhì)纖維化

48整理課件

確認(rèn)病因明確病理診斷明確腎病綜合征

判斷有無并發(fā)癥49整理課件

低白蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件大量蛋白尿24小時(shí)尿蛋白>35g/d小于30g/L高脂血癥高度水腫鑒別診斷繼發(fā)性腎病過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎糖尿病性腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病治療一般治療

休息：高度水腫、低蛋白飲食：限鹽（小于3g/天）、限水、正常量蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1.0g/天），熱量保證（30-35kal/kg/天），低脂飲食治療對癥

利尿：噻嗪類，主要作用于髓伴升支和遠(yuǎn)曲小管，通過抑制鈉氯重吸收，增加鉀的排泄而利尿。潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿提高滲透壓治療對癥

原則：不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液粘稠、誘發(fā)血栓栓塞治療降尿蛋白

ACEI\ARB

降脂治療目前誘導(dǎo)腎病緩解首選藥物強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍1、起始足量：劑量1-2mg/kg.d至少6-8周，必要時(shí)延長至12周2、逐漸減量3、長期維持：程療至少一年以上原則：首劑量撤藥慢療程長通過抑制免疫炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等·綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除蛋白尿的療效治療8周時(shí)的情況來判斷激素療效判斷激素敏感激素部分敏感激素耐藥激素依賴復(fù)發(fā)和反復(fù)治療激素副作用感染、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、精神病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、腎上腺皮質(zhì)功能不全和戒斷綜合征等治療激素耐藥激素不耐受激素依賴頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)免疫抑制劑適應(yīng)癥環(huán)磷酰胺最常用，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，代謝產(chǎn)物有較強(qiáng)免疫抑制作用近期副作用:胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎遠(yuǎn)期副作用:性腺損害、誘發(fā)第二腫瘤其他細(xì)胞毒藥物:鹽酸氮芥、劑苯丁酸氮芥細(xì)胞毒藥物治療激素耐藥激素不耐受激素依賴頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)其他免疫抑制環(huán)孢素：屬于鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑，能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞。每公斤體重3-5mg/天，分2次口服，血濃度谷值100-200ng/ml。服藥2-3月減量，療程至少1年。副作用:肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生。胃腸道他克莫司：

副作用較少治療激素耐藥激素不耐受激素依賴頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)其他免疫抑制麥考酚嗎乙酯：在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。1.5-2.0g/天，分2次口服，共3-6月，減量維持半年。副作用:較少。應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物治療腎綜有多種方案，原則上以增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少副作用但強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療治療抗凝治療：潘生丁、肝素、華法令等免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑中醫(yī)藥治療：雷公藤其它治療治療感染：敏感、強(qiáng)效、無腎毒，嚴(yán)重者停激素血栓栓塞：血漿白蛋白小于20g/L，開始預(yù)防性抗凝?？蛇x用肝素、低分子肝素（維持凝血時(shí)間為正常1倍）；華法林（INR1.5-2.5）；已發(fā)生者，予以溶栓，同時(shí)予以抗凝半年急性腎損傷：袢利尿劑、血液透析、原發(fā)病治療、堿化尿液。蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：并發(fā)癥微小病變（1）糖皮質(zhì)激素為首選藥物兒童治療反應(yīng)好，有效率90%以上成人治療反應(yīng)慢，有效率80%左右治療成功的關(guān)鍵：起始劑量足夠

誘導(dǎo)時(shí)間充分

減藥速度緩慢整理課件微小病變（2）

強(qiáng)的松

1mg/kg/d（<80mg/d），維持8-12W，有效者逐漸減量，每2-3周減少原用藥量的5-10%，減至每日量10-15mg時(shí)，改為隔日頓服，繼續(xù)減量至最小有效量，維持6-12個(gè)月。25%長期緩解25-30%有復(fù)發(fā)，但不頻繁剩余患者經(jīng)常復(fù)發(fā)，激素依賴或激素抵抗加用細(xì)胞毒藥物或環(huán)孢素A整理課件微小病變（3）細(xì)胞毒藥物：75%緩解環(huán)磷酰胺：2mg/kg8-12W苯丁酸氮芥：0.1-0.2mg/kg8W副作用：骨髓抑制，出血性膀胱炎，性腺抑制，肝臟損害環(huán)孢素A：90%部分或完全緩解，但一旦停用，只有小部分患者保持長時(shí)間的緩解5mg/kg/d分兩次服用谷濃度100-200ng/ml副作用：腎毒性整理課件FSGS

糖皮質(zhì)激素的首次治療很重要，其療效對于病情的估計(jì)，長期治療方案的確定以及預(yù)后判斷有重要意義。一般只有15%的患者對治療有反應(yīng)。整理課件首次治療

方案：強(qiáng)的松1-2mg/kg/d（<80mg/d），維持2-4個(gè)月，治療有效者逐漸減量至0.5mg/kg/d或60mgqod，持續(xù)6-8W后，在4-6W內(nèi)逐漸撤完判斷無效：強(qiáng)的松1mg/kg/d4個(gè)月后仍持續(xù)存在腎病綜合征。予迅速減量，在4-6W內(nèi)停用整理課件復(fù)發(fā)治療激素停藥較長時(shí)間（6個(gè)月）后復(fù)發(fā)予第二療程的糖皮質(zhì)激素治療，時(shí)間延長>6個(gè)月經(jīng)常復(fù)發(fā)（6個(gè)月2次或12個(gè)月3次）激素依賴型（激素減量期間復(fù)發(fā)2次或停藥1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)）不適于用較大劑量激素加用細(xì)胞毒藥物或環(huán)孢A整理課件FSGS細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺2mg/Kg/d苯丁酸氮芥0.1-0.2mg/Kg/d任選1藥使用2-3個(gè)月與短程強(qiáng)的松并用（1mg/Kg/d維持1個(gè)月后在1個(gè)月內(nèi)減量至完全停藥）環(huán)孢A5-6mg/Kg/d分2次服，6個(gè)月后減量，3-5mg/Kg/d，總療程12個(gè)月（如4-6個(gè)月無反應(yīng)者，可判定無效，停用）整理課件系膜增生型（1）病理輕微小病變中糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的方案無效抵抗部分緩解多次復(fù)發(fā)加用細(xì)胞毒藥物整理課件系膜增生型（2）

激素逐漸減至小劑量，采用隔日療法（隔日晨服1mg/kg）至取得盡可能好的療效時(shí)，減至維持量（隔日晨服0.4mg/kg）維持治療數(shù)周至數(shù)月，總療程1