《中西醫(yī)結合骨傷科學》股骨頭壞死

股骨頭無菌性壞死《中醫(yī)骨病學》江西中醫(yī)學院臨床醫(yī)學院骨傷科教研室1整理課件內容要點病名和概念病因與分類流行病學中醫(yī)認識發(fā)病機制病理診斷治療2整理課件一、病名股骨頭壞死股骨頭缺血性壞死股骨頭無菌性壞死等3整理課件二、概念骨壞死是指骨的血供中斷后骨細胞和骨髓成分死亡及隨后的修復股骨頭壞死是一種由于骨細胞死亡，繼而（可能）導致股骨頭結構改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病4整理課件創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）三、病因與分類5整理課件四、流行病學資料發(fā)病率呈明顯上升趨勢（750萬）主要原因髖部創(chuàng)傷患者增加糖皮質激素日益廣泛應用酗酒人數(shù)不斷上升6整理課件雙側患?。?0%平均發(fā)病年齡36歲±SARS后發(fā)病率30%±發(fā)病率難以下降我科每年收治超過100髖激素性股骨頭壞死7整理課件我科每年收治超過100髖雙側患?。?0%

男性發(fā)病的主要因素平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲酒精性股骨頭壞死8整理課件五、中醫(yī)認識本病

主要優(yōu)勢對疾病認識上的整體觀念激素乃藥邪、易耗津動血酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊結痰濕內壅、阻滯筋脈髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死9整理課件五、中醫(yī)認識本病主要優(yōu)勢：治療上注重整體、中西醫(yī)結合、藥物與手術相結合治療；注重治療與康復相結合。強調以人為本，既注重壞死修復的影像改變、更注重生活質量的改善10整理課件主要不足對股骨頭局部改變的認識手段有限對壞死的重要病理改變——塌陷，尚難以預防與糾正五、中醫(yī)認識本病11整理課件課堂問題1：中醫(yī)認識股骨頭壞死有何優(yōu)勢與不足？12整理課件六、發(fā)病機制創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制比較明確：支配股骨頭的血管遭到破壞13整理課件股骨頭的血液供應14整理課件1小凹動脈2骺外側動脈3干骺端上側動脈4干骺端下側動脈5、6滋養(yǎng)動脈升支股骨頭的血液供應15整理課件李某女19歲傷后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后壞死晚期MRI16整理課件六、發(fā)病機制非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制尚未完全清楚血管內凝血學說脂肪代謝紊亂學說遺傳易感性多種途徑共同作用導致股骨頭缺血—發(fā)生壞死17整理課件七、病理組織學及代謝改變可在損害后很早發(fā)生壞死期骨組織和骨髓內細胞壞死（72小時）骨陷窩空虛（2周）骨小梁壞死（4周）

關節(jié)軟骨無改變18整理課件修復期早期為炎癥反應骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠端向近端長入骨小梁內骨細胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細胞活化，成骨逐漸開始

七、病理19整理課件七、病理結局：修復隨髓內血管從遠端向近端長入而進行，但其長入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纖維結締組織阻隔形成力學薄弱環(huán)節(jié)，關節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關節(jié)軟骨退變導致骨性關節(jié)炎。20整理課件10月21月男27歲酒精塌陷骨性關節(jié)炎21整理課件10月男48歲酒精17月塌陷OA22整理課件典型股骨頭壞死病理學改變關節(jié)軟骨硬化帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨小梁

23整理課件七、病理由于引起股骨頭壞死的病因、血管受損害的位置、速度、數(shù)量以及患者的修復能力不同其病理結局可有很大差異（局部、大部、全頭壞死；內側、中央、外側壞死）24整理課件10年后男35歲酒精完全修復25整理課件八、分期分型Marcus（Florida體系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992）理想的分期：準確反映壞死的病理過程、階段部位、范圍、塌陷程度；指導治療、判斷預后26整理課件八、分期分型我院的分期分型與ARCO分期基本一致核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度有利于指導保髖治療方法的選擇有利于判斷預后最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念27整理課件Ficat將股骨頭缺血性壞死分為6期0期有骨壞死，但無臨床所見，X線及骨掃描均正常。1期有臨床癥狀和體征，但X線及骨掃描均正常。2期X線已有骨密度減低，囊性變，骨硬化等表現(xiàn)。3期X線片可見“新月征”，軟骨下骨塌陷，但股骨頭沒有變平。4期X線片可見股骨頭變平，但關節(jié)間隙仍保持正常。5期X線片可見關節(jié)間隙變窄，髖臼有異常改變。28整理課件發(fā)病后2年，骨頭壞死發(fā)病3年8個月29整理課件九、診斷病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長期酗酒等癥狀與體征：疼痛性質部位有其特點跛行早期后期單側雙側各有不同髖關節(jié)活動功能障礙雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮臀中肌試驗（﹢）、托馬氏征（﹢）30整理課件九、診斷

X線診斷核磁共振（MRI）診斷同位素骨掃描（ECT）診斷

CT診斷骨髓內壓測定與骨內靜脈造影髓芯活檢31整理課件32整理課件

X線診斷最常用、最簡單、最直觀影像診斷手段反映壞死范圍、部位、塌陷程度反映髖關節(jié)是否穩(wěn)定根據(jù)關節(jié)間隙，推測軟骨退變程度反映頭臼增生九、診斷33整理課件壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關節(jié)穩(wěn)定34整理課件35整理課件

動態(tài)X線片能反映壞死轉歸趨勢鑒別診斷不可缺少確定手術方案主要依據(jù)、評價療效重要手段攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位

缺點對早期壞死敏感性差難以評估軟骨及頭內的穩(wěn)定狀態(tài)九、診斷36整理課件男35歲激素正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷37整理課件MRI、CT、ECT的診斷價值MRI對早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響CT對早期診斷不具備優(yōu)勢，準確反映塌陷ECT對早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復性差、特異性低九、診斷38整理課件雙側股骨頭壞死，左側X片陰性，MRI陽性39整理課件張某女40歲術后1年拔釘前拔釘后10月ECT頭外上方冷區(qū)10月MRI40整理課件課題問題2：

診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？41整理課件十、治療非手術治療--中醫(yī)辨證主要證型:筋脈瘀滯兼證:

肝腎不足濕熱蘊結痰濕內阻藥物：通絡生骨膠囊系列藥物42整理課件九、治療手術治療微創(chuàng)手術：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐經(jīng)典手術：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術改良經(jīng)典手術：塌陷位于前外側柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐全髖置換：晚期患者合并嚴重骨性關節(jié)炎43整理課件手術正在取出壞死的股骨頭過程...

44整理課件股骨頭壞死的關節(jié)鏡下植骨技術45整理課件圖1記憶金屬網(wǎng)球支架植入治療股骨頭缺血性壞死手術示意圖2記憶金屬網(wǎng)球支架植入治療股骨