新44第四十四章骨折病人護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)識(shí)記：列舉骨折的病因、分類、病理生理、輔助檢查復(fù)述骨折的定義、臨床表現(xiàn)、急救方法、處理原則和護(hù)理措施復(fù)述常見四肢骨折、脊柱骨折、脊髓損傷的病因、分類和處理原則第一頁，共66頁。教學(xué)目標(biāo)理解：對(duì)比常見四肢骨折、脊柱骨折、脊髓損傷的臨床特點(diǎn)和護(hù)理措施運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)楣钦鄄∪颂峁┱w護(hù)理第二頁，共66頁。主要內(nèi)容概述常見四肢骨折肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂雙骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨干骨折脊柱骨折和脊髓損傷第三頁，共66頁。一、概述（一）定義骨折（fracture）是指骨的完整性和連續(xù)性中斷。（二）病因1、創(chuàng)傷：直接暴力間接暴力積累性勞損2、骨骼疾?。褐苯颖┝σ鸸钦坶g接暴力引起骨折第四頁，共66頁。（三）分類1、根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類（1）不完全性骨折裂縫骨折、青枝骨折（2）完全性骨折橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折、骨骺分離第五頁，共66頁。2、根據(jù)骨折處是否與外界相通分類（1）開放性骨折（2）閉合性骨折3、根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度分類（1）穩(wěn)定性骨折（2）不穩(wěn)定性骨折第六頁，共66頁。（四）移位成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位第七頁，共66頁。（五）骨折愈合1、骨折愈合過程血腫炎癥機(jī)化期原始骨痂形成期骨板形成塑形期第八頁，共66頁。2、臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛(2)局部無反常活動(dòng)(3)X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂通過，骨折線已模糊(4)拆除外固定后，上肢能向前平舉1kg重物達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，且不少于30步(5)連續(xù)觀察2周骨折處不變形。--以上5條都必須達(dá)到第九頁，共66頁。3、影響愈合的因素相關(guān)概念延遲愈合、骨折不愈合、畸形愈合影響因素全身因素：年齡、營養(yǎng)和代謝因素、健康狀況等局部因素：骨折的類型和數(shù)量，骨折部位的血液供應(yīng)，軟組織損傷程度等治療方法：反復(fù)多次的手法復(fù)位，骨折固定不牢，過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼鹊谑摚?6頁。（六）臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)休克、發(fā)熱2、局部表現(xiàn)一般表現(xiàn)：疼痛和壓痛、腫脹和瘀斑、功能障礙特有體征：畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感第十一頁，共66頁。3、并發(fā)癥(1)早期并發(fā)癥休克脂肪栓塞綜合征重要內(nèi)臟器官損傷重要周圍組織損傷骨筋膜室綜合征（osteofascialcompartmentsyndrome）第十二頁，共66頁。(2)晚期并發(fā)癥墜積性肺炎壓瘡下肢深靜脈血栓形成感染缺血性骨壞死缺血性肌攣縮急性骨萎縮關(guān)節(jié)僵硬損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎前臂缺血性及攣縮后的典型畸形-爪形手第十三頁，共66頁。（七）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查血鈣、血磷檢查尿常規(guī)檢查2、影像學(xué)檢查X線檢查CT和MRI檢查骨掃描第十四頁，共66頁。（八）處理原則1、現(xiàn)場急救用最簡單有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第十五頁，共66頁。2、臨床處理(1)復(fù)位解剖復(fù)位、功能復(fù)位手法復(fù)位、切開復(fù)位第十六頁，共66頁。(2)固定外固定：小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等內(nèi)固定：鋼針、螺絲釘、接骨板、髓內(nèi)釘、加壓鋼板、假體、自體或異體植骨片等(3)功能鍛煉第十七頁，共66頁。（九）護(hù)理措施1、現(xiàn)場急救搶救生命、包扎止血、妥善固定、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)2、非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理疼痛護(hù)理患肢缺血護(hù)理并發(fā)癥的觀察和預(yù)防第十八頁，共66頁。3、非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理生活護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)外固定護(hù)理4、術(shù)后護(hù)理（參見第四十三章骨科病人的一般護(hù)理）5、健康教育安全指導(dǎo)、功能鍛煉、復(fù)查第十九頁，共66頁。二、常見四肢骨折肱骨干骨折（fractureoftheshaftofthehumerus）（一）病因直接暴力、間接暴力（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀疼痛、腫脹、皮下瘀斑，上肢活動(dòng)障礙2、體征畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音/骨擦感合并橈神經(jīng)損傷：垂腕畸形第二十頁，共66頁。（三）輔助檢查X線檢查（四）處理原則手法復(fù)位外固定切開復(fù)位內(nèi)固定康復(fù)治療(五)護(hù)理措施減輕疼痛體位：用吊帶或三角巾將患肢托起指導(dǎo)功能鍛煉第二十一頁，共66頁。肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）（一）病因與分類1、間接暴力多見2、根據(jù)暴力的不同和骨折移位的方向分類伸直型骨折：多見屈曲型骨折：少見第二十二頁，共66頁。（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀：疼痛、腫脹、功能障礙2、體征（1）畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感（2）神經(jīng)損傷表現(xiàn)（3）血管損傷表現(xiàn)（三）輔助檢查X線檢查第二十三頁，共66頁。（四）處理原則手法復(fù)位外固定切開復(fù)位內(nèi)固定康復(fù)治療預(yù)防和處理骨筋膜室高壓、肘內(nèi)翻或外翻畸形第二十四頁，共66頁。（五）護(hù)理措施病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室高壓若出現(xiàn)“5P征”則難避免缺血性肌攣縮5P征無痛（painlessness）脈搏消失（pulselessness）皮膚蒼白（pallor）感覺異常（paresthesia）肌肉麻痹（paralysis）第二十五頁，共66頁。體位：用吊帶或三角巾將患肢托起指導(dǎo)功能鍛煉第二十六頁，共66頁。前臂雙骨折（fractureoftheulnaandradius）（一）病因與分類直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀：疼痛、腫脹、功能障礙2、體征畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感孟氏（monteggia）骨折蓋氏（galeazzi）骨折第二十七頁，共66頁。（三）輔助檢查X線檢查（四）處理原則手法復(fù)位外固定切開復(fù)位內(nèi)固定第二十八頁，共66頁。（五）護(hù)理措施病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室高壓體位：用吊帶或三角巾將患肢托起局部制動(dòng)：防止腕關(guān)節(jié)旋前或旋后指導(dǎo)功能鍛煉第二十九頁，共66頁。橈骨遠(yuǎn)端骨折（fractureofthedistalradius）（一）病因與分類1、多因間接暴力2、根據(jù)受傷的機(jī)制分類伸直型骨折（colles骨折）屈曲型（smith骨折）第三十頁，共66頁。（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀：疼痛、腫脹、功能障礙2、體征畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感伸直型骨折：“銀叉”畸形、“槍刺樣”畸形屈曲型骨折：垂腕畸形“銀叉”畸形“槍刺刀”畸形第三十一頁，共66頁。（三）輔助檢查X線檢查伸直型骨折：骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)和橈側(cè)移位屈曲型骨折：骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)和橈側(cè)移位（四）處理原則手法復(fù)位外固定切開復(fù)位內(nèi)固定第三十二頁，共66頁。（五）護(hù)理措施病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室高壓體位：用吊帶或三角巾將患肢托起局部制動(dòng)：防止腕關(guān)節(jié)旋前或旋后指導(dǎo)功能鍛煉第三十三頁，共66頁。股骨頸骨折（fractureofthefemoralneck）（一）病因與分類1、多因間接暴力2、按骨折線部位分類股骨頭下骨折經(jīng)股骨頸骨折股骨頸基底骨折股骨頸骨折的分類第三十四頁，共66頁。（一）病因與分類1、按X線表現(xiàn)分類內(nèi)收骨折：Pauwels角大于50°，不穩(wěn)定性骨折外展骨折：

Pauwels角小于30°，穩(wěn)定骨折第三十五頁，共66頁。2、按移位程度分類采用Garden分型（1）不完全骨折（2）完全骨折但不移位（3）完全骨折，部分移位且斷端有接觸（4）完全移位的骨折第三十六頁，共66頁。（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀：疼痛、功能障礙2、體征內(nèi)收型骨折者內(nèi)收、縮短、外旋畸形患側(cè)大轉(zhuǎn)子突出局部壓痛、縱向叩擊痛第三十七頁，共66頁。（三）輔助檢查X線檢查（四）處理原則非手術(shù)治療：30°外展中立位皮膚牽引手術(shù)治療閉合復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定人工關(guān)節(jié)置換術(shù)第三十八頁，共66頁。（五）護(hù)理措施1、預(yù)防長期臥床并發(fā)癥2、搬運(yùn)和移動(dòng)3、健康教育（1）非手術(shù)治療避免患肢內(nèi)收或外旋，坐起時(shí)不交叉盤腿下肢功能鍛煉（2）內(nèi)固定治療避免患肢內(nèi)收，坐起時(shí)不交叉盤腿第三十九頁，共66頁。（3）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)1)臥床期間患肢外展中立位2)遵醫(yī)囑術(shù)后早期下床活動(dòng)3)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免屈髖大于90°和下肢內(nèi)收超過身體中線4)避免有損人工關(guān)節(jié)的活動(dòng)5)警惕人工關(guān)節(jié)并發(fā)癥：關(guān)節(jié)感染、松動(dòng)、磨損、脫位等第四十頁，共66頁。股骨干骨折（fractureoftheshaftofthefemur）（一）病因與分類1、直接暴力、間接暴力2、根據(jù)受傷部位分類股骨上1/3骨折股骨中1/3骨折股骨下1/3骨折第四十一頁，共66頁。（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙2、體征畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音失血性休克神經(jīng)、血管損傷表現(xiàn)第四十二頁，共66頁。（三）輔助檢查X線檢查（四）處理原則非手術(shù)治療皮牽引：3歲以下兒童垂直懸吊皮膚牽引骨牽引：成人手術(shù)治療第四十三頁，共66頁。（五）護(hù)理措施1、病情觀察尤其警惕休克表現(xiàn)；下肢神經(jīng)和血管損傷表現(xiàn)2、牽引護(hù)理3、指導(dǎo)功能鍛煉第四十四頁，共66頁。脛腓骨干骨折（fractureofthetibiaandfibula）（一）病因與分類1、直接暴力、間接暴力2、根據(jù)骨折部位分類脛腓骨干雙骨折單純脛骨干骨折單純腓骨骨折第四十五頁，共66頁。（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀：疼痛、腫脹、功能障礙2、體征（1）畸形、反?；顒?dòng)（2）其他脛后動(dòng)脈損傷、骨筋膜室高壓、延遲愈合或不愈合、腓總神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等相應(yīng)體征第四十六頁，共66頁。（三）輔助檢查X線檢查（四）處理原則非手術(shù)治療手法復(fù)位外固定、牽引復(fù)位手術(shù)治療（五）護(hù)理措施1、病情觀察牽引效果觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥2、指導(dǎo)功能鍛煉第四十七頁，共66頁。三、脊柱骨折和脊髓損傷解剖生理概要脊椎骨：分為椎體與附件脊柱：分為前柱、中柱、后柱第四十八頁，共66頁。脊柱骨折（fractureofthespine）（一）病因與分類多為間接暴力，少數(shù)為直接暴力胸腰椎骨折分類單純性楔形壓縮性骨折、穩(wěn)定性爆破型骨折、不穩(wěn)定性爆破型骨折、chance骨折、屈曲-牽拉型損傷、脊柱骨折-脫位頸椎骨折分類屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過伸損傷、齒狀突骨折第四十九頁，共66頁。（二）臨床表現(xiàn)癥狀：局部疼痛、腹痛腹脹體征：局部壓痛和腫脹、活動(dòng)受限和脊柱畸形（三）輔助檢查X線檢查CT檢查MRI檢查第五十頁，共66頁。（四）處理原則1、急救搬運(yùn)：首先搶救生命2、臥硬板床：胸腰椎單純壓縮骨折者脊柱過伸位3、復(fù)位固定（1）損傷較輕者頸椎：石膏頸圍固定、枕頜帶牽引復(fù)位、顱骨牽引復(fù)位腰椎：兩桌法或雙踝懸吊法過仰復(fù)位（2）損傷嚴(yán)重者：手術(shù)治療4、腰背肌鍛煉第五十一頁，共66頁。（五）護(hù)理措施1、預(yù)防壓瘡定時(shí)翻身合適的床鋪增加營養(yǎng)2、脊髓損傷的觀察和預(yù)防3、指導(dǎo)功能鍛煉循序漸進(jìn)，預(yù)防廢用綜合征第五十二頁，共66頁。脊髓損傷（spinalcordinjury）（一）病理1、根據(jù)脊髓損傷的部位和程度不同脊髓震蕩（contusionofspinalcord）脊髓挫傷脊髓斷裂脊髓受壓馬尾神經(jīng)損傷（caudaequineinjury）2、脊髓休克（spinalshock）第五十三頁，共66頁。（二）臨床表現(xiàn)1、脊髓損傷截癱（paraplegia）四肢癱瘓（quadriplegia）：簡稱“四癱”脊髓半切征：又名Brown-Sequard征2、脊髓圓錐損傷3、馬尾神經(jīng)損傷第五十四頁，共66頁。（三）輔助檢查X線檢查CT檢查MRI檢查第五十五頁，共66頁。（四）處理原則1、固定和制動(dòng)2、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害激素治療脫水甲潑尼龍沖擊療法高壓氧治療3、手術(shù)治療第五十六頁，共66頁。（五）護(hù)理措施—非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、甲強(qiáng)龍沖擊療法的護(hù)理3、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（1）呼吸衰竭與呼吸道感染呼吸衰竭：因頸髓損傷后膈肌活動(dòng)和呼吸道通暢受到影響呼吸道感染：晚期死亡常見原因護(hù)理措施：病情觀察、給氧、減輕脊髓水腫、保持呼吸道通暢、控制感染第五十七頁，共66頁。（2）高熱（>40℃）和低溫（<35℃

）

因頸髓損傷后體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)護(hù)理措施：以物理降溫和物理復(fù)溫為主（3）泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石因病人需長期留置導(dǎo)尿管護(hù)理措施：留置導(dǎo)尿貨間歇導(dǎo)尿；排尿