發(fā)病機制-高尿酸血癥的產生-南昌大學第二附屬醫(yī)院

尿酸性腎病

黃天倫南昌大學二附院一、概述二、發(fā)病機制三、臨床表現四、診斷要點五、治療方案及原則六、預后概述尿酸性腎病是由于血尿酸產生過多或排泄減少形成高尿酸血癥所致的腎損害，通常稱為痛風腎病，臨床表現可有尿酸結石，小分子蛋白尿、水腫、夜尿、高血壓、血、尿尿酸升高及腎小管功能損害。本病西方國家多見，國內以北方多見，無明顯的季節(jié)性，肥胖、喜肉食及酗酒者發(fā)病率高。男女之比為9:1，85%為中老年人。本病如能早期診斷并給予恰當的治療（控制高尿酸血癥和保護腎功能），腎臟病變可減輕或停止發(fā)展，如延誤治療或治療不當，則病情可惡化并發(fā)展為終末期腎功能衰竭而需要透析治療。一、概述二、發(fā)病機制三、臨床表現四、診斷要點五、治療方案及原則六、預后發(fā)病機制高尿酸血癥和痛風為人類獨有的疾病，其機理為尿酸生成增多或腎臟排泄尿酸減少。人類尿酸分解酶基因位于l號染色體長臂22帶，長40kb，含有8個外顯子，由于在第5個外顯子上出現一個變異的終止密碼子(TGA)，從而不能表達尿酸分解酶，所以人類缺少尿酸分解酶。發(fā)病機制---高尿酸血癥的產生研究表明尿酸排泄過程受多種基因和表達產物共同調控，是一個復雜過程。由于尿酸帶負電荷，不能自由通過細胞膜脂質雙層，因此腎小管對尿酸的排泄依賴于離子通道。有學者發(fā)現，有一些尿酸鹽轉運蛋白參與了近曲腎小管對尿酸鹽的重吸收和主動分泌。研究發(fā)現，通過腎皮質細胞膜的尿酸轉運有兩種方式：一種是通過電中性的陰離子轉運體與一系列有機和無機陰離子的交換來轉運尿酸鹽；另一種是通過產電的尿酸鹽轉運體，它是一種單向轉運體。

發(fā)病機制---高尿酸血癥的產生近年來，已從分子水平證實4種蛋白質參與了尿酸鹽的轉運：產電的尿酸鹽單向轉運體(UAT)；有機陰離子轉運體(OAT)家族的兩種蛋白：OAT1和OAT3參與了尿酸鹽的轉運；與OAT4有部分同源性的蛋白質，命名為人尿酸鹽陰離子交換器(URAT1)，已證實它主要參與尿酸的重吸收。發(fā)病機制---高尿酸血癥的產生發(fā)病機制---高尿酸血癥的產生有些學者推測UAT基因可能存在外顯子的突變和(或)啟動子區(qū)的多態(tài)性，這些基因突變和多態(tài)性勢必影響UAT的功能，導致尿酸鹽排泄減少。這可能是引起原發(fā)性高尿酸血癥的主要原因。SLC22A11,GCKR,R3HDM2-INHBCregion,RREB1,PDZK1,SLC2A9,ABCG2,SLC17A1.發(fā)病機制---高尿酸血癥與尿酸性腎病普遍認為高尿酸血癥時，當體內PH<5.5或脫水，可引起尿酸鹽沉積在腎小管一間質部位，引起尿酸性腎病，也可在遠端小管及集合管中形成結石而阻塞泌尿，至晚期可導致腎間質纖維化及腎萎縮。

一、概述二、發(fā)病機制三、臨床表現四、診斷要點五、治療方案及原則六、預后臨床表現---腎外表現

關節(jié)炎、痛風石、痛風結節(jié)、高脂血癥、高血壓及心力衰竭等。臨床表現---腎臟病變期慢性尿酸鹽腎病

臨床表現為尿濃縮功能下降，出現夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可導致腎小球濾過功能下降，出現腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等尿酸性尿路結石

在痛風患者的發(fā)生率在20%以上，且可能出現于痛風關節(jié)炎發(fā)生之前。較小的結石可無明顯癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴張、積水等急性尿酸性腎病

大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現為少尿、無尿、急性腎功能衰竭。在原發(fā)性痛風少見，多由惡性腫瘤及其放化療等繼發(fā)原因引起。一、概述二、發(fā)病機制三、臨床表現四、診斷要點五、治療方案及原則六、預后一、概述二、臨床表現三、診斷要點四、治療方案及原則五、預后診斷要點目前診斷尿酸性腎病的標準不一，但一致認為高尿酸血癥(男>420umol／L，女>360umol／L)與尿液分析呈間質性腎炎表現是診斷尿酸性腎病的兩個重要條件。尿酸性腎病常合并有冠心病，糖尿病等疾病，在診斷之前須排除各種繼發(fā)因素引起的腎臟病變。診斷與鑒別診斷繼發(fā)于慢性腎衰的高尿酸血癥有以下特點：①男女發(fā)病率無顯著差別；②發(fā)病年齡較早，多見于30-50歲；③血尿酸的水平較高>595umol／L；④尿尿酸排泄較少，多<400mg／24h；⑤病史中痛風少見。一、概述二、臨床表現三、診斷要點四、治療方案及原則五、預后治療目的糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉和治愈痛風；治療其他伴發(fā)的疾病。最佳治療方案應包括非藥物治療和藥物治療兩大方面。非藥物治療

患者的教育、適當調整生活方式和飲食結構是痛風長期治療的基礎。⑴避免高嘌呤飲食，可多因酸奶及脫脂牛奶。⑵對于肥胖者，建議采用低熱量、平衡飲食、增加運動量，以保持理想體重。⑶嚴格戒飲各種酒類，尤其是啤酒，可飲咖啡。⑷每日飲水應在2000ml以上，以保持尿量。藥物治療治療目標：使血尿酸﹤6mg/d，以減少或清除體內沉積的MSU晶體。治療方法：使用降尿酸藥物。降尿酸藥物分類：主要有抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄藥兩類。另外還有新型降尿酸藥（國外）及堿性藥物等。⑴抑制尿酸生成藥作用機制：通過抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻斷次黃嘌呤、黃嘌呤轉化為尿酸。適應癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產生過多型，或不宜使用促尿酸排泄藥物者。代表藥物：別嘌醇用法：初始劑量100mg/d，以后每2~4周增加

100mg，直至100~200mg、tid不良反應：胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制，偶有嚴重的超敏反應綜合征。注意事項：腎功能不全因酌情減量。⑵促尿酸排泄藥作用機制：通過抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄。適應癥：尿酸排泄減少型，及對別嘌醇過敏或療效不佳者。注意事項：存在尿路結石或慢性尿酸鹽腎病者慎用；急性尿酸性腎病禁用；開始用藥數周內應堿化尿液并保持尿量。代表藥物：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。①丙磺舒

0.25gbid，漸增至0.5g，tid

一日最大劑量2g。②苯磺唑酮

50mgbid，漸增100mgtid

一日最大劑量600mg。③苯溴馬隆

25mg/d，漸增50~100mg/d。不良反應：胃腸道癥狀，皮疹，藥物熱，一過性肝酶升高及粒細胞減少等。⑶新型降尿酸藥①奧昔嘌醇療效與別嘌醇相似，但不良反應相對較少。②非布索坦（febuxostat）

特異性抑制氧化型及還原型XO，療效優(yōu)于別嘌醇。適用于應用別嘌呤醇過敏或者不能耐受或者治療無效者，以及不宜應用排尿酸的藥物的患者，如CKD3期及以上、既往有尿路結石及尿酸生成過多的患者，每日40-80mg。其副作用主要有：皮疹、腹瀉、肝酶升高，偶見關節(jié)疼痛。③尿酸酶拉布立酶尿酸進一步氧化為更易溶解的尿囊素。[上市情況]2001年6月在德國和英國首次上市[制劑規(guī)格]本品為1.5mg/ml瓶裝粉針劑=3500元[適應證]本品為重組尿酸氧化酶，可用于治療和預防具有高危腫瘤溶解綜合征的血液惡性腫瘤病人的急性高尿酸血癥，尤其適用于化療引起的高尿酸血癥病人。[用法用量]本品推薦劑量為一日0.20mg/kg，于30分鐘內靜脈滴注。用藥時加至50ml的9mg/ml氯化鈉溶液（0.9%w/v)中。本品治療時間一般為5～7天。本品用藥不影響化療藥物的用藥時間和化療方案。但輸注本品的輸注管不應與輸注化療藥物的同用，以預防可能的藥的間的不相容性。如不能使用不同的輸液管，則應在輸注化療藥物和本品之間使用氯化鈉溶液洗凈。⑷堿性藥物①碳酸氫鈉片

0.5~2.0gtid。②枸櫞酸鉀鈉合劑

10~30mltid腎臟病變的治療

別嘌醇降尿酸、堿化尿液并保持尿量。①慢性尿酸鹽腎病同慢性腎炎。應避免使用影響尿酸排泄的利尿劑，如：噻嗪類及速尿、利尿酸等。②尿酸性尿路結石

經合理的降尿酸處理，大部分可溶解或自行排出；體積大且固定者可行體外沖擊碎石、內鏡取石或開放手術取石。③急性尿酸性腎病同急性腎功能衰竭。但應迅速有效減低血尿酸，除別嘌醇外，亦可尿酸酶使用。相關疾病的治療

①降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺

②降壓藥：氯沙坦、氨氯地平③降糖藥：醋磺已脲等。無癥狀高尿酸血癥的處理原則

以非藥物治療為主，一般不推薦使用降尿酸藥物。以下情況除外：⑴經過飲食控制血尿酸仍高于9mg/dl；⑵伴發(fā)相關疾病，且血尿酸﹥8mg/dl；⑶有家族史。

一、概述二、臨床表現三、診斷要點四、治療方案及原則五、預后病因和發(fā)病機制較為清楚，診斷并不困難，預防和治療有效，因此預后相對較好。如果及早診斷并進行規(guī)范化治療，大多數患者可正常工作生活。伴發(fā)高血壓、糖尿病或其他腎病者，腎功能不全的風險增加，甚至危及生命。ThankYou!附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是典型的第I型變態(tài)反應，是由于抗原物質(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應的抗體相互作用，由IgE所介導，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?。臨床表現

1．起病突然，約半數患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內即出現癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結扎注射部位近端肢體或對發(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應的癥狀及搶救

輸液反應的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應

1、原因輸入致熱物質（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內關穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當出現肺水腫癥狀時，應立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。同時要經常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內壓力，以減少空氣進入靜脈，左側臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應不是速發(fā)型變態(tài)反應，慎用腎上腺素，但如果輸液反應并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據統(tǒng)計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復發(fā)作可使腦細胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時及時恰當的救治和護理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現可分為簡單型和復雜型兩種。簡單型

特點：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達到38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表現為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時間：持續(xù)時間：持續(xù)數秒鐘或數分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內無復發(fā)，發(fā)作后意識恢復正?？臁?、腦電圖：體溫恢復正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預后良好，對智力、學習、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會再發(fā)生高熱驚厥。急救及護理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導致組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預后均有一定影響，故應及時給予氧氣吸入，并適當提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經濟有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內關等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙