新冠病毒感染糖皮質(zhì)激素用藥指引

新冠病毒感染糖皮質(zhì)激素用藥指引糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（魚體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。1、糖皮質(zhì)激素分類藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。按作用時間分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在8~12小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在12?36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在36?54小時。半衰期依次延長，抗炎作用也越來越強(qiáng)，但水鈉潴留作用越來越弱。2、糖皮質(zhì)激素在新型冠狀病毒感染治療中推薦方案（1）適用人群：①非重型患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾?。┰陬净糃0VID-19之前就已經(jīng)在應(yīng)用全身性激素、或臨床癥狀加重、或孕24至34周有早產(chǎn)風(fēng)險等，也可考慮使用全身性激素；②對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)（不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素。③使用糖皮質(zhì)激素前，檢查CRP和鐵蛋白是否升高，是否炎癥反應(yīng)綜合癥。（2）治療方案：地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。3、糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的應(yīng)用（1）肝功能不全患者：可的松和潑尼松為前藥，需在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故肝功能不全者宜選擇氫化可松、潑尼松龍或甲潑尼龍、倍他米松、地塞米松。（2）兒童患者：《2020專家共識：兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷，治療和預(yù)防》中建議糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)基于全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，呼吸困難的程度（伴或不伴急性呼吸窘迫綜合征）以及胸部影響學(xué)得進(jìn)展情況進(jìn)行綜合評估，建議可以短期（3-5天）使用甲潑尼龍，劑量不應(yīng)超過l-2mg/kg/do（3）孕婦及哺乳期婦女：孕早期使用有導(dǎo)致唇腭裂的風(fēng)險，孕中、晚期甲潑尼龍可被胎盤的1邛-羥基類固醇脫氫酶滅活，僅少量（10%）進(jìn)入胎兒，需權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。糖皮質(zhì)激素可隨乳汁分泌，哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。4、糖皮質(zhì)激素的禁忌癥糖皮質(zhì)激素的禁忌癥包括:對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏;嚴(yán)重精神病史;癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期;單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿??；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動性肺結(jié)核;較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。當(dāng)然，在必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命的情況下,如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。5、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及處理（1）糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)包括：營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂、水鹽代謝紊亂、胃、十二指腸潰瘍，其至消化道出血、誘發(fā)或加重感染、失眠、激動甚至精神錯亂、誘發(fā)癲癇、撤藥綜合征等。（2）處理措施：①服用期間盡量減少飲食中的含鹽量，適當(dāng)增加含鉀豐富的食物如草莓、橙子、香蕉、菠菜、山藥等，控制總的熱量攝入，必要時可以加用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯或加用氯化鉀。②必要時加用抑制胃酸分泌或保護(hù)胃黏膜保護(hù)劑，盡量避免與非留體抗炎藥同時使用。③盡量避免大劑量長期用藥，在決定長時應(yīng)用前先整體評估患者的免疫狀態(tài)，排除結(jié)核、肝炎等潛在感染。④用藥后嚴(yán)密觀察，如果出現(xiàn)精神癥狀，可予抗精神病藥物對癥處理，待激素減量后癥狀可自行好轉(zhuǎn)。⑤可加大激素用量，待癥狀消失后再逐漸減量，切記不可驟停，以防反跳作用。6、糖皮質(zhì)激素的撤藥短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥，遵循“先快后慢〃原則：回激素療程在7d之內(nèi)者，可以直接停藥，而超過7d者，則需要先減藥后撤藥；團(tuán)潑尼松30mg/dx2周者，可以每3?5d減少潑尼松5mg/d的劑量；團(tuán)潑尼松50mg/dx4?8周者，則需要每1?2周減少潑尼松5mg/d的劑量，至20mg左右后每2?4周減5mg。若在減藥過程中病情反復(fù)，可酌情增加劑量。7、糖皮質(zhì)激素藥物相互作用（1）與奈瑪特韋/利托那韋片相互作用（2）與其他藥物相互作用：①與肝藥酶CYP3A4抑制劑如酮康建、紅霉素等合用，可減少激素的代謝，升高其血藥濃度；與巴比妥類藥、苯妥英、卡馬西平、利福平等肝酶誘導(dǎo)劑能加速激素代謝。②與非留體類抗炎藥合用，可增加胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，增強(qiáng)對乙酰氨基酚的肝毒性。低凝血酶原血癥患者謹(jǐn)慎合用激素與阿司匹林。③與有排鉀作用的藥