呼末二氧化碳

呼氣末二氧化碳的臨床意義呼氣末C02濃度或分壓（ETC02）的監(jiān)測可反映肺通氣，還可反映肺血流。在無明顯心肺疾患且V/Q比值正常時(shí)。ETC02可反映PaC02（動(dòng)脈血二氧化碳），正常ETC02為5%相當(dāng)于5KPa（38mmHg）0lKpa=7.5mmhgo1監(jiān)測的適應(yīng)征2測定ETC02的原理3臨床常見二氧化碳曲線圖的解釋一、監(jiān)測的適應(yīng)征1、麻醉機(jī)和呼吸機(jī)的平安應(yīng)用。2、各類呼吸功能不全。3、心肺復(fù)蘇。4、嚴(yán)峻休克。5、心力衰竭和肺梗死。6、確定全麻氣管內(nèi)插管的位置。二、臨床評(píng)估使用呼吸機(jī)及麻醉時(shí)，依據(jù)ETC02測量來調(diào)整通氣量，保持ETC02接近術(shù)前水平。監(jiān)測及其波形還可確定氣管導(dǎo)管是否在氣道內(nèi)。而對(duì)于正在進(jìn)行機(jī)械通氣者，如發(fā)生了漏氣、導(dǎo)管扭曲、氣管堵塞等故障時(shí)，可馬上消失ETC02數(shù)字及形態(tài)轉(zhuǎn)變和報(bào)警，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺和處理。連續(xù)監(jiān)測對(duì)平安撤離機(jī)械通氣，供應(yīng)了依據(jù)。而惡性高熱、體溫提升、靜注大量NaHC03等可C02使產(chǎn)量增加,ETC02增高，波幅變大，休克、心跳驟停及肺空氣栓塞或血栓梗死時(shí)，肺血流削減可使C02深度迅即下降至零。ETC02也有助于推斷心肺復(fù)蘇的有效性。ETC02過低需排解過度通氣等因素。二、測定ETC02的原理呼出氣二氧化碳監(jiān)測曲線的問世，是使用無創(chuàng)技術(shù)監(jiān)測肺功能，特殊是肺通氣功能的又一大進(jìn)步，使在床邊連續(xù)、定量監(jiān)測病人成為可能，尤其是為麻醉病人、ICU、呼吸科進(jìn)行呼吸支持和呼吸管理供應(yīng)明確指標(biāo)。在呼吸過程中將測得的二氧化碳濃度與相應(yīng)時(shí)間一一對(duì)應(yīng)描圖，即可得到所謂的二氧化碳曲線，標(biāo)準(zhǔn)曲線分為四部分，分別為提升支、肺泡平臺(tái)、下降支、基線。呼氣從提升支P點(diǎn)開頭經(jīng)Q始終至R點(diǎn)，QR之間代表肺泡平臺(tái)（亦稱峰相），R點(diǎn)為肺泡平臺(tái)峰值，這點(diǎn)代表呼氣末（又稱潮氣末）二氧化碳濃度，下降支開頭即意味著吸氣開頭，隨著新奇氣體的吸入，二氧化碳濃度漸漸回到基線。所以，為呼氣相，為吸氣相。可將曲線與基線之間的面積類比為二氧化碳排出量。最常用的方法是紅外線汲取光譜技術(shù)，是基于紅外光通過檢測氣樣時(shí)，其汲取率與二氧化碳濃度相關(guān)的原理（C02主要汲取波長為4260nm的紅外光），反應(yīng)快速，測定便利。同時(shí)，還有其他方法如質(zhì)譜分析法、羅曼光譜法、光聲光譜法、二氧化碳化學(xué)電極法等。依據(jù)傳感器在氣流中的位置不同，常用取樣方法有兩種：主流與側(cè)孔取樣。主流取樣是將傳感器連接在病人的氣道內(nèi)，優(yōu)點(diǎn)是直接與氣流接觸，識(shí)別反應(yīng)快；氣道內(nèi)分泌物或水蒸氣對(duì)監(jiān)測效果影響??；不丟失氣體。缺點(diǎn)為傳感器重量較大；增加額外死腔量（大約20ml）；不適用于未插氣管導(dǎo)管的病人。側(cè)孔取樣是經(jīng)取樣管從氣道內(nèi)持續(xù)吸出部分氣體作測定，傳感器并不直接連接在通氣回路中，且不增加回路的死腔量；不增加部件的重量；對(duì)未插氣管導(dǎo)管的病人，改裝后的取樣管經(jīng)鼻腔仍可作出精確的測定。不足之處是識(shí)別反應(yīng)稍慢；因水蒸汽或氣道內(nèi)分泌物而影響取樣；在行低流量麻醉或小兒麻醉中應(yīng)留意補(bǔ)充因取樣而丟失的氣體量。目前大部分監(jiān)測儀是采納側(cè)孔取樣法。三、臨床常見二氧化碳曲線圖的解釋.呼氣末二氧化碳過高：其重要的生理意義是肺泡通氣不足或輸入肺泡的C02增多。常有以下四種情形消失，曲線圖形各異。①特點(diǎn)是呼吸頻率和峰相正常，但ETC02值高于正常。常見于人工通氣病人，其預(yù)定的呼吸頻率可正常，但分鐘通氣量太低，或由于病情發(fā)生變化，如惡性高熱時(shí)增加C02的產(chǎn)生等。②呼吸緩,峰相長，ETC02高于正常。見于：顱內(nèi)壓增高，麻醉性鎮(zhèn)痛藥如哌替咤、芬太尼等對(duì)呼吸的抑制；呼吸頻率與分鐘通氣量都過低時(shí)。③呼吸過速，峰相短，ETC02高于正常。見于淺而快呼吸，試圖以提高呼吸頻率來代償呼吸的抑制，如吸入某揮發(fā)性麻醉藥有自主呼吸的病人；機(jī)械通氣時(shí)呼吸頻率較快，但潮氣量不足。④值得警惕的一種嚴(yán)峻通氣不足，表現(xiàn)為呼吸快速，潮氣量極低,多數(shù)的峰相不正常，只在按壓胸部后或一次用力呼氣才可見到真實(shí)的C02值。這見于有較嚴(yán)峻呼吸肌麻痹病人的自主呼吸中；機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)故障或回路系統(tǒng)有漏氣..呼氣末二氧化碳過低：主要是肺泡通氣過度或輸入肺泡的C02削減。有以下三種情形。①呼吸頻率和峰相正常，但ETC02過低。見于潮氣量過大的機(jī)械通氣；休克、體溫低下的病人；亦可見于處在代謝性酸中毒代償期的自主呼吸病人。②呼吸過緩，峰相長，ETC02值低。如人工通氣時(shí)，頻率過慢，潮氣量過大；患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可呈中樞性通氣過度，此外體溫太低時(shí)也有類似的表現(xiàn)。③呼吸過速，峰相短，ETC02值低。人工通氣的頻率和潮氣量均屬太高；病人因痛苦、代謝性酸中毒、低氧血癥、嚴(yán)峻休克狀態(tài)或中樞神經(jīng)性的通氣過度。.箭毒樣殘余作用：多見于病人的自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗的初期；肋間肌和膈肌運(yùn)動(dòng)失調(diào)；頸神經(jīng)有損害者。主要特點(diǎn)為ETC02略高、峰相的右1/3處消失裂口、其深度與肌肉麻痹程度呈反比。如為麻醉恢復(fù)期或呼吸支持治療的病人，須等待裂口消逝后才能拔除氣管插管，由于它提示有通氣障礙存在。.心源性振動(dòng)波：是由于中樞呼吸抑制或呼吸機(jī)頻率太慢，因心跳拍擊肺所致。表現(xiàn)為消失在較長呼氣末端之后，與心跳同步的低頻小潮氣量呼吸曲線，ETC02可略高。.冰山樣曲線：多見于使用肌肉松弛藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥后的恢復(fù)期中，自主呼吸頻率低，峰相呈不連貫狀，有如冰山消融，ETC02值高于正常。.其他形式的曲線：如駝峰樣曲線，多在病人側(cè)臥位時(shí)消失。當(dāng)呼吸回路中漏氣，二氧化碳曲線呈不規(guī)章狀，C02值可由于通氣量降低而增高，也可由于空氣混入而降低。（三）二氧化碳曲線趨勢圖的解釋:二氧化碳曲線變化趨勢圖，同樣能為我們供應(yīng)不少參考資料。.呼吸節(jié)律紊亂：只見于自主呼吸的病人中。①陳-施式呼吸,每組呼吸后都有心源性振動(dòng)（箭頭處），可見于嚴(yán)峻的腦動(dòng)脈硬化、腦損害、酒精中毒或危重的病人；②喘息性呼吸：特點(diǎn)為呼吸頻率慢（2?6次/分），C02值多超過正常，每次C02曲線后常有心源性振動(dòng)（箭頭處）。見于特別嚴(yán)峻的呼吸抑制或垂死的病人；③嘆氣樣呼吸：曲線波形規(guī)章，被有規(guī)律的間歇深嘆氣所中斷，C02值可高于、低于正?；蛘！Ｈ斯ね鈺r(shí)如使用間斷深嘆氣機(jī)能，亦可得到這種圖形。正常肺深嘆息時(shí)C02值低于平均值（圖C-a）,堵塞性肺疾患者深嘆息時(shí)，C02值高于平均值（圖C-b）o年輕人或老人，在5分鐘內(nèi)發(fā)生深嘆氣1次以上應(yīng)考慮為病理性，提示有腦損害。生理狀態(tài)下嬰幼兒，或高齡人在睡眠或麻醉狀態(tài)下也可消失深嘆氣；④不規(guī)律呼吸：見于嚴(yán)峻腦損害的病人，各曲線波大小、形態(tài)和高度毫無規(guī)章，C02平均值高于正常。.人與呼吸機(jī)對(duì)抗：當(dāng)病人恢復(fù)自主呼吸時(shí)，易與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗，表現(xiàn)為C02曲線的規(guī)律中斷，夾雜著自主呼吸的曲線，隨著病人呼吸運(yùn)動(dòng)快速增加，呼吸肌的不協(xié)調(diào)活動(dòng)使機(jī)體代謝率提升，此時(shí)潮氣末C02呈稍提升狀（圖A）。圖中B為呼吸機(jī)產(chǎn)生的C02曲線，C為病人自主呼吸的C02曲線。當(dāng)麻醉過程消失這樣的圖形時(shí)，表明需追加肌肉松弛藥（圖B.C.）。.C02曲線降低：①C02突然降至零或極低水平，多提示有技術(shù)故障。如取樣管扭曲、C02儀故障、氣管導(dǎo)管從氣管內(nèi)脫出或呼吸回路脫落、呼吸機(jī)故障等；②C02突然降低，但不到零。多見于呼吸管道漏氣，氣道壓力降低；或在呼吸管道梗阻時(shí)，峰相變小以至于無平頂消失，此時(shí)氣道壓力提升；③C02在短期內(nèi)（1?2min）漸漸降低，常提示有肺循環(huán)或肺通氣的突然變化。如心跳驟停、肺梗塞、血壓嚴(yán)峻降低和嚴(yán)峻的過度通氣等均可消失這種轉(zhuǎn)變；④C02漸漸降低，曲線形態(tài)正常。多見于通氣量漸漸增大、體溫降低、全身或肺灌注降低時(shí)..C02曲線提升：①C02曲線漸漸增高。見于通氣不足、腹腔鏡檢查或手術(shù)時(shí)注入的C02漸漸汲取，體溫意外提升等狀況；②C02曲線突然增高。在快速注射碳酸氫鈉后可呈一時(shí)性地提升,以及肢體止血帶突然松開或血壓突然提升時(shí)；③C02基線和頂線漸漸向上偏移，常見于C02分析儀器技術(shù)校準(zhǔn)有誤、C02汲取劑失效以致于發(fā)生重復(fù)呼吸等（圖85-17A.B.C）o.對(duì)心肺復(fù)蘇的估價(jià)：心肺復(fù)蘇時(shí)，不論是人工心臟擠壓還是自主節(jié)律恢復(fù)后，C02曲線可反映心、肺灌注的有效性，一方面監(jiān)測病人C02呼出，以達(dá)到生理學(xué)要求，另一方面可猜測復(fù)蘇的效果。（四）二氧化碳曲線與其他監(jiān)測參數(shù)的關(guān)系：C02曲線圖，有時(shí)需與其他參數(shù)，如心率、血壓、脈搏容積曲線（Pleth）、體溫、PaC02、PaO2或SaO2、氣道壓力、CVP、酸堿度等一起，綜合分析才能得到正確的解釋和鑒別診斷。尤其對(duì)麻醉狀態(tài)下或ICU的病人采納多參數(shù)監(jiān)測，有利于對(duì)病情的正確推斷。常用及直觀的綜合參數(shù)是心電圖、末梢脈搏容積圖、血壓、二氧化碳曲線。以下介紹幾種臨床常見的鑒別診斷。.消失心率增快，血壓增高，Pleth波幅凹凸不一和ETC02提升時(shí)：可能①用過較大劑量的腎上腺素類藥物（如局麻時(shí)）；②嗜倍細(xì)胞瘤手術(shù)過程；③痛苦的刺激，可能是追加麻醉藥物的指征；④麻醉后初醒的病人。.心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，ST段下降，伴有明顯低血壓，Pleth曲線的振幅降低，ETC02曲線亦呈降低。上述狀況常見于有嚴(yán)峻循環(huán)功能障礙的病人。如：①嚴(yán)峻的失血；②過敏性休克；③心功能不全;④藥物對(duì)心肌的抑制。此時(shí)多提示病人處于危急狀態(tài)。.ECG無明顯特別，或有心動(dòng)過緩，Pleth波幅快速增高，血壓維持在較低水平，ETC02無顯著變化。此可能是a受體阻斷藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥或麻醉藥的作用結(jié)果，例如麻醉誘導(dǎo)期，由于血管擴(kuò)張，末梢灌注改善，血壓略有降低，只要ETC02曲線無明顯轉(zhuǎn)變，則病人尚無危急。.發(fā)生肺栓塞時(shí)，在數(shù)分鐘內(nèi)ECG可呈頻發(fā)室性早博或缺氧轉(zhuǎn)變，Pleth振幅先變寬，繼之幾乎變?yōu)橹本€，血壓顯著下降，ETC02曲線在1分鐘內(nèi)陡速下降。如此典型肺梗塞征象多發(fā)生在手術(shù)中，如氣栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、心血管內(nèi)栓子脫落等，病人往往處于極度危急之中。即使不危及生命的小栓塞，這些變化也要經(jīng)5-10分鐘后才能恢復(fù)到原來水平。肺栓塞（氣栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓等）C02曲線圖.心臟停博時(shí)，典型表現(xiàn)為：①心電圖顯示室性早博后漸漸停止；②Pleth的振幅降低變?yōu)橹本€；③血壓降到零；④CO2曲線呈沖洗曲線狀，可以不降到零；如經(jīng)搶救措施后，仍無回升改善的跡像，則預(yù)示病人瀕于死亡。心臟停博時(shí)C02曲線圖ECG圖形突然消逝，Pleth變?yōu)橹本€，血壓快速跌至零，但ETCO2曲線正常。這是監(jiān)測儀器的故障，病人多無危急。儀器故障（血流淌力學(xué)監(jiān)測儀）C02曲線正常ECG正常，Pleth正常，血壓正常，ETCO2曲線快速下降。發(fā)生上述狀況，應(yīng)馬上檢查病人的通氣回路或氣管導(dǎo)管是否發(fā)生脫落或泄漏，經(jīng)證明無誤后，再探清監(jiān)測裝置是否發(fā)生故障，有可能為ETC02監(jiān)測儀的故障（線路接觸不良，傳感器需重新校正等）。通氣回路或氣管導(dǎo)管脫落ETC02監(jiān)測儀故障。ETC02曲線監(jiān)測直觀快捷，不僅是肺通氣效率的指標(biāo)，亦可為循環(huán)功能及為兩者間的關(guān)系供應(yīng)參考。已成為麻醉手術(shù)病人和重癥病人重要監(jiān)測指標(biāo)之一，一些我國的衛(wèi)生部門把這項(xiàng)監(jiān)測技術(shù)列為開展麻醉手術(shù)基本工作條件之一。呼吸末C02分壓增高時(shí),可能的緣由有1麻醉深度不夠.病人消失痛苦和抖動(dòng).2通氣不足3上呼吸道梗阻，4重復(fù)呼吸5機(jī)械無效腔增加呼吸末C02分壓降低時(shí),可能的緣由有1低溫2肺栓塞3過度通氣4通氣系統(tǒng)漏氣時(shí)PETC02監(jiān)測的臨床意義：1）做氣管插管時(shí)可推斷導(dǎo)管是否位于氣管內(nèi)，插入食管是沒有C02波形顯示的；2）做支氣管插管時(shí)，可粗略估量插管位置是否精確到位;3）其正常值在35?45毫米汞柱，可依此調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；4