床旁血濾應(yīng)急預(yù)案

床旁血濾應(yīng)急預(yù)案第1頁(yè)/共32頁(yè)一、CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)

（一）壓力監(jiān)測(cè)的方法現(xiàn)代化的CBP機(jī)器都具有完善的壓力監(jiān)測(cè)裝置，通過(guò)這些壓力的動(dòng)態(tài)變化，反映體外循環(huán)的運(yùn)行情況。目前CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)方法有二種：一種是采用保護(hù)罩連接體外循環(huán)回路與機(jī)器壓力探測(cè)器，將回路的壓力傳導(dǎo)至探測(cè)器。一種是管路的不同部位設(shè)置紐扣式裝置，可嵌人機(jī)器上的壓力探測(cè)器，紐扣式裝置為膜式結(jié)構(gòu)，順應(yīng)性好，可很好地傳導(dǎo)壓力，且與管路是完整的連接。第2頁(yè)/共32頁(yè)機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)極大地方便了醫(yī)護(hù)人員對(duì)體外循環(huán)運(yùn)行情況的判斷，但在一些情況下也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，如紐扣式裝置與機(jī)器壓力探測(cè)器嵌合不緊密，或血液、液體進(jìn)入保護(hù)罩中。醫(yī)護(hù)人員要必須判斷這種測(cè)量錯(cuò)誤，并進(jìn)行干預(yù)。第3頁(yè)/共32頁(yè)（二）壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、動(dòng)脈壓（PA）為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系，血流不足時(shí)負(fù)壓值增大，正常情況下大于-200mmHg,低于此值時(shí)需干預(yù)第4頁(yè)/共32頁(yè)2、濾器前壓（PBF）是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過(guò)大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。PBF不僅是壓力指標(biāo)，還是安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo)。各種原因?qū)е翽BF過(guò)度升高，易造成循環(huán)管路接頭處崩裂，失血及導(dǎo)致濾器破膜。第5頁(yè)/共32頁(yè)3、靜脈壓（PV）血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢是否的良好指標(biāo)，通常為正值。第6頁(yè)/共32頁(yè)4、超濾液側(cè)壓（PF）又稱廢液壓由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過(guò)超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓。另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓。第7頁(yè)/共32頁(yè)5、跨膜壓（TMP）為計(jì)算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。TMP過(guò)大，可能反映濾器凝血，也可能反映設(shè)定超濾率過(guò)大，超過(guò)濾器的性能。濾器前壓、靜脈壓及廢液壓構(gòu)成計(jì)算TMP的三要素：

TMP=〔（PBF+PV）/2〕-PF第8頁(yè)/共32頁(yè)6、壓力降指濾器壓力與靜脈壓的差值，是計(jì)算值，其意義在于反應(yīng)血液流經(jīng)濾器的阻力，和血流量呈正相關(guān)。第9頁(yè)/共32頁(yè)一、空氣報(bào)警發(fā)生原因

1、血濾器與管道連接有縫隙2、沒(méi)有正確放置在空氣監(jiān)測(cè)器中

3、動(dòng)脈壓力低產(chǎn)生氣泡4、管路破損漏氣5、旁路鹽水滴空應(yīng)對(duì)措施

1、快速按下氣泡鍵，將靜脈回路從靜脈夾中拿出，用注射器去掉靜脈壺的空氣，將空氣向上排

2、確保管路內(nèi)無(wú)氣泡存在

3、用反滲水擦拭氣泡探測(cè)器表面，重新更換一段管路放在靜脈監(jiān)測(cè)夾中，重新安裝靜脈檢測(cè)夾

4、如果在空氣檢測(cè)器和病人之間沒(méi)有可見空氣，按血泵鍵重新開始治療，流量由低到快第10頁(yè)/共32頁(yè)二、動(dòng)脈壓力低Lowaccesspressure發(fā)生原因

1、導(dǎo)管位置改變，管口緊貼血管壁

2、血流速過(guò)高

3、管路彎曲或堵塞

4、血容量不足應(yīng)對(duì)措施

1、檢查管路有無(wú)彎曲或堵塞

2、降低血流量

3、調(diào)整管路位置、連接方向

4、補(bǔ)液口連接輸液器鹽水，夾閉A端，若壓力監(jiān)測(cè)恢復(fù)正常，提示壓力傳感器安裝正確，若不正常，則應(yīng)重新安裝壓力傳感器

5、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量

6、回血、下機(jī)，進(jìn)入再循環(huán)模式，請(qǐng)示醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管，根據(jù)具體情況繼續(xù)治療或結(jié)束治療第11頁(yè)/共32頁(yè)三、靜脈壓力高（低）High（Low）returnpressure

發(fā)生原因1、靜脈管路夾子沒(méi)打開或管路扭結(jié)2、患者的血管通路堵塞3、血泵速度太快或太慢4、靜脈管路斷開5、靜脈壓力傳感器管路沒(méi)裝好應(yīng)對(duì)措施1、打開夾子，理順管路2、疏通或更換導(dǎo)管3、提高或降低血泵速度4、連接靜脈管路5、重新裝好靜脈壓力傳感器管路第12頁(yè)/共32頁(yè)四、跨膜壓高報(bào)警

發(fā)生原因1、血濾器凝血2、超濾量多3、動(dòng)脈壓力高4、超濾液袋盛滿應(yīng)對(duì)措施1、觀察血濾器有無(wú)凝血，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)凝血傾向并及時(shí)處理更換濾器。凝血早表現(xiàn)：血色漸暗，濾器中空纖維出現(xiàn)暗黑色條紋、跨膜壓逐漸上嚴(yán)重時(shí)動(dòng)、靜脈壺內(nèi)有血塊。2、保證血管通路血流量充足穩(wěn)定，避免出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象，血流量不足容易引起血泵停止增加血凝，但過(guò)高血流量容易導(dǎo)致渦流加重凝血。血流量一般在150ml～200ml／min為宜。第13頁(yè)/共32頁(yè)五、漏血報(bào)警Bloodleak發(fā)生原因

1、漏血小壺沒(méi)有正確安放在漏血報(bào)警器內(nèi)

2、檢查血濾器，有無(wú)破膜

3、確保TMP不超過(guò)濾器最大極限

4、每小時(shí)超濾率和每小時(shí)置換液量過(guò)快過(guò)多

5、血液灌流和血漿置換的時(shí)候未更換漏血壺應(yīng)對(duì)措施

1、正確安裝漏血小壺

2、更換濾器

3、降低超濾率及每小時(shí)置換液量4、血液灌流和血漿置換時(shí)用安瓿或舊的漏血壺代替漏血壺第14頁(yè)/共32頁(yè)六、凝血發(fā)生原因1、無(wú)肝素治療

2、血流速慢3、報(bào)警導(dǎo)致血泵反復(fù)停止工作4、患者高凝狀態(tài)應(yīng)對(duì)措施

1、嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，實(shí)行無(wú)肝素治療時(shí)，半小時(shí)或一小時(shí)少量水沖洗管路及濾器，觀察凝血情況，及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆，發(fā)現(xiàn)靜脈壓或壓力降忽然增高，均要及時(shí)回血、盡早回血，必要時(shí)及時(shí)更換管路與濾器，超濾量應(yīng)扣除沖洗鹽水，避免體外凝血2、盡快提高血流速，在可能的情況下，增加血流速，減少超濾率

3、預(yù)沖時(shí)排氣充分，減少凝血機(jī)會(huì)

4、及時(shí)處理報(bào)警，減少血泵停止次數(shù)及時(shí)間

5、肝素鹽水浸泡透析器

6、調(diào)節(jié)機(jī)溫，在情況允許的范圍內(nèi)機(jī)溫越高越不易凝血

第15頁(yè)/共32頁(yè)血泵抽吸一方面可以加重細(xì)胞和血小板擠壓破壞導(dǎo)致凝血因子激活，另一方面可產(chǎn)生吸空現(xiàn)象將空氣吸入血液回路增加氣液接觸，從而加重凝血。其次在預(yù)沖體外循環(huán)管路時(shí)應(yīng)盡量把空氣排盡，避免循環(huán)回路中進(jìn)氣，產(chǎn)生氣血界面，這樣極易使這些部位凝血。例如盡量避免動(dòng)脈壺、靜脈壺氣液平面出現(xiàn)泡沫，這也是容易凝血因素之一，應(yīng)盡量避免。

第16頁(yè)/共32頁(yè)凝血征兆1、觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻2、濾器纖維顏色有無(wú)變深3、管路內(nèi)有無(wú)血液分層

4、靜脈壺的濾網(wǎng)有無(wú)血凝塊形成或手感發(fā)硬

5、液面有無(wú)泡沫

6、跨膜壓是否進(jìn)行性升高第17頁(yè)/共32頁(yè)七、出血發(fā)生原因

1、肝素使用過(guò)量2、凝血機(jī)制障礙應(yīng)對(duì)措施1、停用肝素，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)出血情況2、加強(qiáng)患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察3、監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法4、靜脈封管時(shí)用低濃度肝素，1ml=4mg用兩個(gè)兩毫升注射器分別精確封管，按管腔容量5、根據(jù)醫(yī)囑采用體外肝素化或無(wú)肝素治療，嚴(yán)密觀察出血情況6、根據(jù)醫(yī)囑使用魚精蛋白7、根據(jù)醫(yī)囑停止治療第18頁(yè)/共32頁(yè)八、溫度過(guò)高Hightemperature發(fā)生原因1、置換液溫度在40.5度2、加熱板溫度在53度以上預(yù)防措施

1、檢查置換液管路有無(wú)彎曲

2、打開加熱門冷卻加熱器

3、看菜單內(nèi)置換液實(shí)際溫度4、請(qǐng)維修人員調(diào)試第19頁(yè)/共32頁(yè)顯示原因處理Balancesystemoff平衡系統(tǒng)關(guān)閉平衡系統(tǒng)已關(guān)閉了5分鐘打開平衡系統(tǒng)Bloodpumpoff血液泵關(guān)閉血液泵已被人關(guān)閉1分鐘按血液泵鍵，重新打開血液泵Nobagonscale秤上沒(méi)有袋子天平上面沒(méi)有放置溶液袋空的溶液收集袋和/或置換液袋放在天平上Nofluidchamberdetected置換室消失未插入置換除氣壺或傳感器有缺陷正確插入除氣壺，小心安裝在低部的傳感器，如果此操作無(wú)效，則關(guān)閉加熱器，終止治療。然后致電技術(shù)服務(wù)部門Pumpdoor泵的門泵的門之一處于打開狀態(tài)關(guān)閉一個(gè)或多個(gè)泵的門第20頁(yè)/共32頁(yè)顯示原因處理Hightemprature高溫報(bào)警（平衡泵將停止工作）置換除氣壺中檢測(cè)到較高的溫度。置換液的溫度高于40.5℃，加熱器面板的溫度高于53℃檢查置換通路上沒(méi)有打結(jié)。打開加熱器閥門，使加熱器冷卻。如果報(bào)警消失，泵會(huì)重新自動(dòng)啟動(dòng)。Lowtemperature溫度過(guò)低置換液溫度低于33℃，并超過(guò)10分鐘以上。檢查加熱器袋及置換液溫度Lowbloodflow低血流（過(guò)濾系數(shù)過(guò)高）血流速和/或?yàn)V出速率和/或置換液速率不成比例降低濾出速率，提高血液流速。平衡前稀釋和后稀釋的置換速率Checktubing檢查通路后稀釋泵已停止工作3分鐘以上，來(lái)調(diào)節(jié)液體的丟失檢查置換通路中濾出通路，是否溶液袋開放，或所有的安全夾被拆除。并確認(rèn)所有的導(dǎo)管和溶液袋沒(méi)有打結(jié)第21頁(yè)/共32頁(yè)開機(jī)自檢不過(guò)關(guān)，反復(fù)開機(jī)檢測(cè)，浪費(fèi)時(shí)間

導(dǎo)致的原因大多是由于忽視了以下細(xì)節(jié)：（1）、機(jī)器放置地面不平整或操作過(guò)程中，碰觸或震蕩機(jī)身；（2）、開機(jī)前傳感器保護(hù)套未去除；（3）、前次治療完畢，下機(jī)未按下機(jī)程序進(jìn)行；（4）、傳感器部位有污垢（不能用酒精擦傳感器）第22頁(yè)/共32頁(yè)濾器內(nèi)氣泡過(guò)多，使管路內(nèi)凝血加快，降低濾器的使用壽命

產(chǎn)生原因是由于預(yù)沖管路時(shí)濾器內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多氣體未及時(shí)排出造成的解決方法(1)、預(yù)沖前保持濾器垂直、靜止，預(yù)沖液完全浸潤(rùn)濾器后用手腕的力量震蕩濾器兩端，促進(jìn)氣體排出（預(yù)沖停止前四分鐘開始震蕩）；（2）、預(yù)沖時(shí)血流速不要太快，一般調(diào)至50ml/h,通過(guò)減慢預(yù)沖液速度，來(lái)減少液體經(jīng)過(guò)空管時(shí)產(chǎn)生的氣泡；（3）、預(yù)沖過(guò)程中，血泵反轉(zhuǎn)完畢開始正轉(zhuǎn)時(shí)，用注射器在前稀釋接頭處將管路內(nèi)產(chǎn)生的氣體抽出。第23頁(yè)/共32頁(yè)靜脈壓低濾器前壓力低檢查傳感器的連接血泵關(guān)閉調(diào)節(jié)血流量檢查各