口服降糖藥物的選擇策略優(yōu)秀課件

口服降糖藥物的選擇策略第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)1997年提出糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)6.17.0OGTT2小時(shí)血糖11.17.8

正常

IFG(空腹血糖異常)IFG+IGT

IGT(糖耐量減低)空腹血糖糖尿病糖尿病第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三06789100246810隨機(jī)入組后年份

氯磺丙脲

常規(guī)組格列本脲胰島素二甲雙胍HbA1c(%)Obese肥胖LDL低密度脂蛋白(mmol/L)23414.5研究年001234平均的變化40%1.2mmol/L(46mg/dL)p<0.0001糖化血紅蛋白（HbA1c,%)

血糖和血脂控制的難易程度UKPDS

CARDS第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三分期正常血糖高血糖

NGTIGTIFG糖尿病分型不用用胰島素平素用胰島素胰島素控制高血糖維持生命1型2型其他類型妊娠糖尿病的病程及轉(zhuǎn)歸第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病的口服藥物胰島素分泌↑

高血糖↓腸管吸收糖↓

肝糖釋放↓肌肉利用血糖↑磺脲類：·格列齊特·格列吡嗪·格列本脲·格列美脲·格列喹酮列奈類：瑞格列奈那格列奈二甲雙胍羅格列酮吡格列酮二甲雙胍阿卡波糖伏格列波糖第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三促胰島素分泌藥物磺脲類格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧）格列齊特（達(dá)美康、美齊特）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫力、迪北）列奈類瑞格列奈（諾和龍，孚來迪）那格列奈（唐力）第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三磺脲類藥物作用機(jī)理作用于胰島B細(xì)胞的磺脲類藥物受體，使ATP依賴性鉀離子通道關(guān)閉，引起B(yǎng)細(xì)胞膜去極化，開放鈣離子通道，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促使胰島素的分泌。列奈類藥物作用機(jī)理也是作用于胰島B細(xì)胞上的受體，和磺脲藥物相似，促使胰島素的分泌，但它作用的受體和磺脲類藥物受體相鄰。第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三⑴要求病人有一定的胰島素分泌功能（1型糖尿病不宜用、有LADA傾向的糖尿病不宜用）⑵降糖作用確實(shí)可靠⑶使用不當(dāng)易造成低血糖⑷對(duì)胰島B細(xì)胞是否造成負(fù)擔(dān)尚無定論，但使用時(shí)間長(zhǎng)則失去效果（繼發(fā)失效）⑸有肝腎毒性促胰島素分泌藥物特點(diǎn)第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三一、優(yōu)降糖、消渴丸優(yōu)降糖每片含格列本脲2.5mg，消渴丸每10粒含格列本脲2.5mg1、降糖作用最強(qiáng)的口服藥，2、低血糖發(fā)生率最高，3、價(jià)格低廉，4、遷延性低血糖的問題要小心處理，5、老年人（70-80歲以上）慎用促胰島素分泌藥物各自特點(diǎn)-1第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三二、格列喹酮、格列吡嗪1、格列喹酮屬短效類，要三餐前30分服用2、經(jīng)腎排出5%，可用于輕中度腎功不全3、普通格列吡嗪片要每日服用2-3次4、格列吡嗪控釋片能維持24小時(shí)平穩(wěn)的血藥濃度，每日服藥1次，低血糖發(fā)生率低于普通格列吡嗪片促胰島素分泌藥物各自特點(diǎn)-2第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三三、格列齊特格列美脲1、格列齊特屬中長(zhǎng)效類，每日服藥1-2次2、格列齊特緩釋片為長(zhǎng)效類，每日服藥1次3、對(duì)胰島B細(xì)胞SU受體有高選擇性4、格列美脲屬新一代磺脲類，每日服藥1次，能維持24小時(shí)平穩(wěn)的血藥濃度5、低血糖發(fā)生率較低促胰島素分泌藥物各自特點(diǎn)-3第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三四、瑞格列奈那格列奈1、起效迅速，要求三餐前即刻服藥2、經(jīng)腎排泄少，可用于輕中度腎功不全3、降糖力度稍遜色于磺脲類4、重點(diǎn)降餐后血糖5、可用于磺胺過敏的病人促胰島素分泌藥物各自特點(diǎn)-4第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三⑴餐前半小時(shí)服藥幾乎所有的磺脲類⑵24小時(shí)只服藥一次控釋格列吡嗪（瑞易寧）格列美脲（亞莫力）⑶進(jìn)餐前當(dāng)即服用瑞格列奈（諾和龍，孚來迪）那格列奈（唐力）促胰島素分泌藥物服藥時(shí)間第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三⑴可用于各類型糖尿病，和各類降糖藥物合用，尤其適用肥胖，多食癥狀明顯的病人。⑵不刺激胰島素分泌，提高胰島素的敏感性，尤其降低肝臟對(duì)胰島素的抵抗。⑶降糖作用較強(qiáng)，單獨(dú)使用不造成低血糖。⑷最常見的副作用是胃腸道反應(yīng)，最嚴(yán)重的副作用是乳酸中毒，但發(fā)生率極低（5）有肝腎毒性。服藥時(shí)間：要求不嚴(yán)，一般餐后。雙胍類藥物特點(diǎn)第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三作用機(jī)理與過氧化物增值體激活的受體γ（PPARγ）結(jié)合，從細(xì)胞水平調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)胰島素的作用，降低胰島素抵抗（促進(jìn)前脂肪細(xì)胞向脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化，減少TNF－α的分泌）。噻唑烷二酮類藥物第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三⑴用于2型糖尿病，降低胰島素抵抗（病因治療）⑵起效慢（服藥開始至起效時(shí)間一般需要1個(gè)月以上）⑶體重增加、血容量增加（心功能不全者慎用），對(duì)心血管事件的影響尚無最后結(jié)論⑷價(jià)錢較貴服藥時(shí)間：每日一次，和進(jìn)餐無關(guān)噻唑烷二酮類藥物特點(diǎn)第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三

阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）。作用機(jī)理它主要阻礙腸道小分子寡糖分解為單糖，延緩腸道碳水化合物的吸收，顯著降低餐后高血糖，長(zhǎng)期應(yīng)用可降低空腹血糖。α糖苷酶抑制劑類藥物第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三⑴可用于各類型糖尿病，降低餐后血糖尤其適用于飲食以碳水化合物為主的人⑵不刺激胰島素分泌，不增加胰島負(fù)擔(dān)⑶單獨(dú)使用不造成低血糖⑷只有<5%被吸收，肝腎副作用少(5)降糖作用緩和，尤其適用老年人(6)常見的副作用是腹脹、腹瀉、排氣多可隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而緩解服藥時(shí)間：進(jìn)餐時(shí)或餐中服用α糖苷酶抑制劑類特點(diǎn)第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三Zick,AcarboseFibel2001拜唐蘋?治療前時(shí)間血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè):拜唐蘋?3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋?單獨(dú)應(yīng)用具有“消峰去谷”特點(diǎn)第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三MertesG.DiabetesResandClinPract.2001;52:192–204.阿卡波糖治療時(shí)間(年)012345HbA1c(%)5678910115.68.411.114.016.8血糖水平(mmol/L)

HbA1c

拜唐蘋?長(zhǎng)期應(yīng)用持續(xù)有效5年監(jiān)測(cè)研究(n=1954)2hPGFPG第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三針對(duì)華人α拜唐蘋更安全注意事項(xiàng)TZD雙胍類磺脲類非磺脲類促泌劑胰島素糖苷酶抑制劑心衰禁忌√√心血管疾病慎用√√肝功能不全慎用√√√√腎功能異常慎用√√√老年患者慎用√√√√單獨(dú)使用可致低血糖√√√不能與血管內(nèi)含碘造影劑合用√第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三針對(duì)華人優(yōu)化降糖方案的基礎(chǔ)藥物——拜唐蘋適合華人的飲食結(jié)構(gòu)降低IGT和糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)安全性更佳可與其他所有降糖藥聯(lián)合應(yīng)用目前唯一獲得IGT適應(yīng)癥的降糖藥第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三生活方式干預(yù)和二甲雙胍加基礎(chǔ)胰島素

(最有效)加磺脲類

(最便宜)加TZD

(無低血糖)加TZD強(qiáng)化胰島素**加基礎(chǔ)胰島素**加磺脲類強(qiáng)化胰島素+二甲雙胍

+/?TZD加基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素c如果HbA1c

7%*如果HbA1c

7%如果HbA1c

7%*每3個(gè)月復(fù)查HbA1c，直到HbA1c<7%,然后至少每6個(gè)月復(fù)查一次**根據(jù)療效和費(fèi)用，較好的選擇06’ADA/EASD和07’ADA推薦的治療流程N(yùn)athanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三與進(jìn)餐相關(guān)的血糖水平

和胰島素分泌間的精細(xì)互動(dòng)Insulin(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600TimeofdayNormalfreeinsulinlevels(mean)第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三針對(duì)餐后高血糖（已經(jīng)使用二甲雙胍）胰島功能尚好：可選列奈類，糖苷酶抑制劑,短效磺脲類胰島功能不好或不詳：首選糖苷酶抑制劑胰島功能不好或尚好或不詳：使用短效或超短效胰島素第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三針對(duì)空腹高血糖（已經(jīng)使用二甲雙胍）胰島功能尚好：首選長(zhǎng)效磺脲類胰島功能不好或不詳：使用中長(zhǎng)效或超常效胰島素第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三針對(duì)肝功能障礙肝酶在正常值上限2倍以內(nèi)考慮為脂肪肝所致，各類口服藥均可選用肝酶在正常值2倍以上，使用胰島素第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三針對(duì)腎功能障礙輕中度的，可以口服列奈類和格列喹酮嚴(yán)重的，使用胰島素注意：只有大量蛋白尿，沒有肌苷升高到正常上限的1.5倍以上，仍然可以口服藥第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三針對(duì)心肺功能障礙嚴(yán)重心衰的，雙胍類、列酮類禁用，磺脲類慎用嚴(yán)重缺氧的，雙胍類禁用各種情況下都相對(duì)安全的是：胰島素和糖苷酶抑制劑第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三針對(duì)糖尿病前期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物：

羅格列酮格華止拜糖平目前中國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)將IGT列為適應(yīng)癥的藥物：

拜糖平正在做循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的藥物：

唐力、洛丁新第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三新近或即將上市的新型口服藥-1各種復(fù)合制劑羅格列酮+二甲雙胍格列吡嗪+二甲雙胍格列齊特+二甲雙胍格列美脲+二甲雙胍第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三即將上市的新藥-2

利莫那班選擇性內(nèi)源性大麻素受體激動(dòng)劑減輕體重，降低血脂，用于代謝綜合征第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三即將上市的新型口服藥-3GLP-1GLP-1是腸道細(xì)胞分泌的胰高血糖素樣多肽，半衰期只有2-6分鐘，被二肽酶（DDP-IV）降解而失效。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三GLP-1類藥物主要特點(diǎn)（1） 激活B細(xì)胞膜表面G蛋白受體促進(jìn)胰島素分泌，不作用于磺脲類受體。（2） 促進(jìn)胰島素分泌是血糖依賴性的，單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖。（3） 理論上，可以和現(xiàn)有的口服藥及胰島素合用（4） 對(duì)磺脲類失效者也有降糖作用，可否代替磺脲類藥物尚在爭(zhēng)論中（5） 作為一類新藥，長(zhǎng)期治療效果和不良反應(yīng)需要時(shí)間。第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三GLP-1主要生理作用（1） 刺激胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。（2） 延緩胃排空降低食欲，減輕體重。（3）

促進(jìn)胰島B細(xì)胞再生，防止B細(xì)胞凋亡，

增加B細(xì)胞數(shù)量，并且改善B細(xì)胞功能。（4） 改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。（5） 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對(duì)心臟有保護(hù)作用。第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三即將上市的新藥-4GLP-1受體激動(dòng)劑——Exendin-4(商品名：Exenatide;Byetta，禮來公司+美國(guó)Amylin公司出品)(中文名：艾塞那肽)

提取于南美蜥蜴唾液的一種多肽，作用時(shí)間長(zhǎng)于

GLP-1(數(shù)小時(shí))，副作用少于GLP-1。用法：皮下注射，每日1-2次特點(diǎn)：降低體重第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三即將上市的新藥-5長(zhǎng)效GLP-1類似物——Liraglutide（NN2211）(諾華出品）

由GLP-1衍變的，能抵抗DDP-IV的降解，較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮GLP-1的作用用法：每日一次注射第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三即將上市的新藥-6DDP-IV抑制劑—Vildagliptin(中文名維格列汀，諾華產(chǎn))—Januvia(默沙東產(chǎn)，也出品了和二甲雙胍的合劑)通過抑制DDP-IV減少對(duì)GLP-1的降解，增加G