消痔靈注射+PPH治療重度痔療效觀察

研究背景1.隨著人們生活及工作壓力的日益增大，重度痔已經成為一種常見病，并且有向年輕化發(fā)展的趨勢。第一頁，共45頁。2.重度痔傳統(tǒng)手術治療缺少規(guī)范，存在操作復雜、并發(fā)癥多、術后復發(fā)率高等問題。第二頁，共45頁。1.通過文獻研究，對具有收斂固澀的中醫(yī)藥理論進行溯源。探索酸可收斂、澀可固脫理論在注射固脫法中的應用價值。研究目的第三頁，共45頁。2.尋找治療重度痔的適合方法。提高療效、減少并發(fā)癥、降低復發(fā)率。解除患者疾苦。第四頁，共45頁。3.通過本臨床觀察證明中醫(yī)外治注射固脫法在治療重度痔中是具有中醫(yī)藥特色的優(yōu)勢療法。第五頁，共45頁。研究思路一.文獻研究1.痔的相關文獻研究2.PPH治療重度痔的文獻研究3.中醫(yī)外科注射固脫法的文獻研究二.臨床研究第六頁，共45頁。具體研究方法回顧性研究分析我院2004-2006重度痔患者92例，其中38例PPH術，54例消痔靈注射+PPH術。通過對比手術時間、住院時間、術中出血、以及術后1d、6d、30d的疼痛程度、出血程度、墜脹程度、水腫程度的評分進行分析。統(tǒng)計方法采用SPSS13.0、sas8.2統(tǒng)計軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗

第七頁，共45頁。臨床設計線路圖病例選擇納入病例治療方法觀察指標療效評分術后并發(fā)癥療效判定標準統(tǒng)計方法臨床療效手術時間、住院時間、術中出血量比較

術后1d、6d、30d的疼痛程度、出血情況、肛門墜脹感和肛門周圍水腫情況進行評分

結論討論第八頁，共45頁。痔的相關文獻研究1.中醫(yī)學對痔的認識

在中醫(yī)文獻中，有三種不同的含義：⑴孔竅中有小肉突出的疾病統(tǒng)稱為痔。⑵所有肛腸疾病的總稱。

第九頁，共45頁。眼痔鼻痔肛門部痔第十頁，共45頁。飲食不節(jié)久坐負重肝腎陰虛經絡淤滯濕熱下注痔2.痔的病因病機第十一頁，共45頁。3.中醫(yī)內治法清火滲濕法：適用于“肛門下墜，大便去血，時或疼痛堅硬者”滋陰法：適用于“初起及已成，漸漸大而便澀作痛者”。疏利濕熱法：適用于痔“紫色疼痛，大便虛秘兼作癢者”。健脾益氣法：適用于“內痔去血，登廁脫肛而難上收者”。養(yǎng)血健脾法：適用于“便前便后下血，面色萎黃，心忪耳鳴者”第十二頁，共45頁。證型癥狀舌脈方藥風熱腸燥證大便帶血，滴血或呈噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結或有肛門瘙癢

舌質紅，苔薄黃，脈數(shù)

涼血地黃湯加減。大便秘結者，加潤腸湯濕熱下注證便血色鮮紅，量較多，肛內腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適

苔黃膩，脈弦數(shù)

臟連丸加減。出血多者加地榆炭、仙鶴草氣滯血瘀證肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯

舌質紅，苔白，脈弦細澀

止痛如神湯加減脾虛氣陷證肛門松弛，內痔脫出不能自行回納，需用手還納，便血色鮮或淡；伴氣暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少便溏等苔薄白，脈細弱

補中益氣湯加減，血虛者合四物湯

第十三頁，共45頁。中醫(yī)外治法

針灸法

攢竹、刺長強三分，灸命門下血脈虛澀灸百勞二三十壯，斷根不發(fā)；諸痔初生，用艾隔蒜灸三四壯，去蒜貼肉灸一二壯，可不勞而成功也”。

熨法取枳實一枚，納搪灰中煨之，即熱熨病上，盡七枚立定，發(fā)即煨之

熏洗法首見于《五十二病方》。藥物可以直接作用于病變局部，也可以通過皮膚或創(chuàng)面的吸收而發(fā)揮藥物的療效，可以使局部氣血經絡得以溫通，促進局部的血液循環(huán)

塞藥法

①吸收作用副作用。②局部作用③基質作用。

挑刺療法

所用的挑痔點有庤點、穴位和局部區(qū)域三類?？葜躺?/p>

枯痔散的主要成分是：“砒”和“明礬”?？葜躺⒌倪m應證禁忌癥枯痔散的使用方法，枯痔療法的缺陷枯痔釘枯痔釘?shù)慕M成，枯痔釘?shù)倪m應證，枯痔釘?shù)牟僮鞣ǖ谑捻?，?5頁?，F(xiàn)代醫(yī)學對于痔的認識1.靜脈曲張學說

Miles提出痔上動脈分左、右2支，右支又分前、后2支并與左外側支一起分布于痔區(qū)，并強調這種分支模式與3、7、11點母痔區(qū)成因相關，此學說不斷發(fā)展形成靜脈曲張學說。正常靜脈曲張第十五頁，共45頁。2.細菌感染學說

McGrvey等(1967年)提出,痔出血是痔靜脈感染發(fā)炎的結果。感染？第十六頁，共45頁。3.直腸海綿體學說

Stelzner通過觀察發(fā)現(xiàn)肛管黏膜下層內存在動靜脈吻合,指出直腸上動脈的小分支與伴隨的靜脈共同形成一種勃起組織網,并稱為直腸海綿體(corpuscavernosumrecti),直腸海綿體第十七頁，共45頁。4.肛墊學說

繼1975年Thomson《痔的本質》一文之后，學者們提出肛墊學說，并不斷對該學說進行充實、完善和發(fā)展。目前肛墊學說認為痔“由于支持組織松弛導致肛墊下移，因下移而出現(xiàn)充血、水腫肥大或出血所形成?！备貕|并非獨立的器官，而是指肛管內部增厚的粘膜及粘膜下組織，是粘膜上皮+血管+平滑肌+纖維組織共同形成的復合體。粘膜上皮（ATZ)血管纖維組織平滑肌第十八頁，共45頁。粘膜上皮（ATZ)嗜銀細即EC細胞Krause終球與Glogi-Mazzoni體

Pacinian小體Meissner小體肛門閉鎖的傳入興奮相關

司溫覺

司張力和壓力的變化

司輕微觸覺

第十九頁，共45頁。動靜脈吻合

勃起組織

交替的開放與閉合血液中的血管活性物質

肛墊粘膜下的血管

Treitz肌

Treitz肌

第二十頁，共45頁。5.痔組織病變的分子生物學研究

MVD極低區(qū)域(SP法，×100）MVD熱點（SP法，×100）研究MVD（微血管密度）、一氧化氮合酶（NOS)的3種亞型、血管內皮生長因子(VEGF)和金屬基質蛋白酶(MMP)2,MMP9在正常肛墊、痔組織表達的差異。

結果：痔組織MVD密度高于對應肛墊組織，差異有統(tǒng)計學意義第二十一頁，共45頁。VEGF的陽性表達（SP法，×200）VEGF的陰性表達（SP法，×200）結果：肛墊組織與痔組織VEGF表達有統(tǒng)計學意義，痔組織陽性率高MMP9陽性表達（SP法，×200）MMP9陰性表達（SP法，×200）結果：MMP9肛墊和痔組織均有陽性分布，但強度差異有統(tǒng)計學意義，痔組織表達強第二十二頁，共45頁。痔組織彈性纖維（地衣紅染色，×100）正常肛墊組織彈性纖維（地衣紅染色，×100）肛墊組織中的纖維復合體形態(tài)規(guī)則、較密集，斷裂和變形少見；但痔組織中的纖維復合體的纖維出現(xiàn)明顯的斷裂、扭曲變形和玻璃樣變等形態(tài)學改變iNOS陰性表達（SP法，×400）iNOS陽性表達（SP法，×400）NOS的三種亞型，iNOS在痔組織的表達明顯高于正常肛墊組織，但兩者比較，差異不具統(tǒng)計學意義，nNOS、eNOS沒有差別。iNOS表達與VEGF、MVD相關第二十三頁，共45頁。6.痔的分類及分度參考《中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.痔臨床診治指南（2004）》

7.痔的治療原則

痔的治療原則是治療痔的癥狀而不是根治痔本身,因此“見痔就治”很顯然是一種錯誤的觀念需要加以糾正。對有癥狀的痔治療目的是消除或緩解癥狀,不是根治有病理改變的肛墊。

第二十四頁，共45頁。8.痔的治療方法治療方法

痔的保守治療

藥物治療

物理療法

手術療法

痔結扎切除術

橡皮圈套扎療法

Ligasure痔切除手術

靛氰綠加強的半導體激光治療

超聲波引導痔動脈結扎術

第二十五頁，共45頁。1.PPH手術痔上黏膜環(huán)切術(Longotechnique)也稱作Proceduerforprolapseandhemorrhoids(PPH)，原理是利用吻合器將過多的直腸黏膜及痔核組織環(huán)狀切除后吻合，在切斷黏膜下小動脈同時，使直腸黏膜返回到原來的解剖學位置。

2.PPH的適應證

環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔,反復出血的Ⅱ度內痔；導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內脫垂。（《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(PPH)暫行規(guī)范》2005版）

3.PPH手術操作

PPH術相關文獻研究第二十六頁，共45頁。ⅠⅡⅢⅣ第二十七頁，共45頁。3.PPH術中荷包縫合問題

1）荷包縫合的高度

2）縫合深度3）進針點選擇4）縫合針數(shù)5）縫合針線6）單、雙荷包的選擇7）荷包的收緊與牽拉

第二十八頁，共45頁。4.PPH手術對直腸上動脈血供、肛管壓力、肛管溫度覺的影響直腸上動脈直腸上動脈分支位于黏膜下2mm內,術后分支血流消失,與術前相比差異有顯著性意義

黏膜下2～4mm之間,術后血流速度與術前相比差異無顯著意義

直腸腔內多普勒彩色超聲

術前術后肛管中部的壓力測量

Ⅲ°痔Ⅳ°痔術前術后

RASP較術前明顯降低

MASP改變不明顯

RASP較前改變不明顯MASP較前改變不明顯第二十九頁，共45頁。肛管溫度覺肛管上部的MDTC較手術前均顯著降低

肛管中部的MDTC較手術前均顯著降低肛管下部的MDTC較手術前均顯著降低術前術后5.PPH并發(fā)癥

術中出血

肛門墜脹感

肛門疼痛

吻合口出血

殘留皮贅

尿潴留

肛管感染

吻合口狹窄

直腸陰道瘺

肛門異物感

并發(fā)癥第三十頁，共45頁。消痔靈注射療固脫法相關文獻研究1.消痔靈的藥理作用(1)注射后使痔體的血管顯著收縮;(2)直接對痔的血管產生栓塞;(3)痔間質纖維化,使黏膜層、黏膜下層粘連固定;(4)使松弛的PARKS韌帶產生纖維性粘連固定

2.消痔靈注射療法的特點

基本無疼痛及出血對患者的生命體征影響小,與傳統(tǒng)手術比較,術后的疼痛、出血、尿潴留等并發(fā)癥要明顯減少。第三十一頁，共45頁。3.四步注射療法

痔上動脈區(qū)痔區(qū)粘膜下層洞狀靜脈區(qū)痔區(qū)粘膜固有層第三十二頁，共45頁。4.其他硬化劑誤注血管引起的臨床報道其他硬化劑（痔全息）誤注血管急性肝壞死急性膽囊壞死腸麻痹或中毒性休克死亡5.消痔靈注射液實驗研究第三十三頁，共45頁。A組B組C組消痔靈原液4：1溶液(消痔靈4ml.2%利多卡因1ml)注射用水家兔耳靜脈注射藥物14d及28天處死動物解剖后肉眼觀察家兔的心、肝、腎有無異常

對家兔的心、肝、腎、靜脈及皮膚組織進行病理學觀察

第三十四頁，共45頁。1.納入標準2.排除標準

3.病例來源：

92例重度混合痔患者，均來源于我院2004年1

月至2006年12月肛腸科住院病人。第三十五頁，共45頁。4.納入病例

5.治療方法①術前準備

②試驗組

③對照組

6.觀察指標

手術時間、術中出血量、住院時間、以及術后1d、6d、30d的疼痛程度、出血程度、墜脹程度、水腫程度的評分。7.術前及術后療效評分

第三十六頁，共45頁。癥狀術后1d術后6d術后30d疼痛程度0分無疼痛1分輕微，無需使用止痛藥2分疼痛，需口服止痛藥3分疼痛不能忍受，需用止痛劑肌注出血程度0分無出血1分創(chuàng)面少量滲血，排便時無滴血2分創(chuàng)面少量滲血，排便時少量滴血3分創(chuàng)面少量滲血，排便時出血量較大墜脹程度

0分無墜脹感1分輕微，無需處理2分墜脹明顯，但無須立即排便3分肛門墜脹難以忍受，需立即排便水腫程度

0分無水腫1分肛緣及創(chuàng)面周圍有輕度水腫2分肛緣及創(chuàng)面周圍有中度水腫3分肛緣及創(chuàng)面周圍水腫明顯癥狀評分量表第三十七頁，共45頁。8.療效判定標準

痊愈:便血、脫出、疼痛消失。好轉:治療后癥狀明顯改善,檢查痔體明顯縮小。無效:癥狀體征與治療前無變化。

9.統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0、sas8.2統(tǒng)計軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。第三十八頁，共45頁。10.臨床療效

痊愈好轉無效試驗組

5310對照組362011.手術時間、住院時間、術中出血量比較及術后

1d、6d、30d的疼痛程度、出血情況、肛門墜脹感和肛門周圍水腫情況進行評分

第三十九頁，共45頁。

手術時間住院時間術中出血試驗組11.26±1.8812.07±7.4518.33±10.46對照組11.84±1.5411.27±7.3617.57±7.30P0.600.260.68術中出血、住院時間、術中出血量比較術后（1d）消痔靈注射+PPH術和PPH術在癥狀評分對比

疼痛出血墜脹水腫試驗組1.37±0.960.59±0.691.69±0.580.24±0.43對照組1.62±0.830.97±0.741.03±0.650.22±0.41P0.200.020.010.79第四十頁，共45頁。術后（6d）消痔靈注射+PPH術和PPH術在癥狀評分對比