特治星在HAP和VAP經(jīng)驗(yàn)治療中地位

1院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）入院后至少48小時(shí)發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)不處于感染潛伏期。第一頁(yè)，共48頁(yè)。2加拿大CDC關(guān)于HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部體檢時(shí)聞及羅音或叩診呈濁音，并伴隨以下任何一項(xiàng)新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化血培養(yǎng)中分離到微生物經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌肺部影像呈現(xiàn)新發(fā)或進(jìn)展的滲出、實(shí)變、空洞或胸腔積液，并并伴隨以下任何一項(xiàng)新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化血培養(yǎng)中分離到微生物經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌呼吸道分泌物中分離到病毒或檢測(cè)到病毒抗原達(dá)到診斷性的病原體抗體效價(jià)（IgM）或效價(jià)呈4倍增長(zhǎng)（IgG）至少符合1或2的標(biāo)準(zhǔn)CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第二頁(yè)，共48頁(yè)。3HAP的臨床特征符合以下2項(xiàng)或以上體溫大于38oC或小于36oC白細(xì)胞升高或降低膿性氣道分泌物動(dòng)脈血氧分壓下降CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第三頁(yè)，共48頁(yè)。4VAP是HAP的重要組成CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第四頁(yè)，共48頁(yè)。5呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎至少符合以下2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)附加標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)體溫增加1oC或大于38.3oC白細(xì)胞升高或下降25%，或，>10.0×109/L或<5.0×109/L膿性氣管分泌物附加標(biāo)準(zhǔn)胸部影像學(xué)新發(fā)或持續(xù)存在的侵潤(rùn)病變?cè)谛匾汉蜌夤芊置谖镏蟹蛛x到同樣病原微生物影像學(xué)有空洞組織病理學(xué)證實(shí)肺炎BALF中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（>104cfu/mL）AmJRespirCritCareMed1996;153:1711-25.第五頁(yè)，共48頁(yè)。6VAP最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)9個(gè)歐洲國(guó)家，27個(gè)重癥監(jiān)護(hù)單位，2436名可評(píng)估患者獲得數(shù)據(jù)氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈膿性或發(fā)生變化（72.1%）體溫升高（69.2%）CritCareMed.2009Aug;37(8):2360-8.第六頁(yè)，共48頁(yè)。7歐美國(guó)家VAP發(fā)生率發(fā)生率9%~27%病死率33~50%ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.Chest2002;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.AmJRespirCritCareMed2005；171：388–416.第七頁(yè)，共48頁(yè)。8HAP/VAP的高危因素AmJInfectControl2008;36:S93-100男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭氣管插管機(jī)械通氣臥位（骨科，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科）老年患者（干診科，心內(nèi)科）APACHEII評(píng)分＞15此前抗生素使用超過(guò)2周糖尿病（內(nèi)分泌科）免疫抑制（風(fēng)濕科，腫瘤科）透析患者由于撤機(jī)失敗再次氣管插管ICU的住院時(shí)間使用麻醉性鎮(zhèn)靜劑第八頁(yè)，共48頁(yè)。9早發(fā)與晚發(fā)HAP/VAP早發(fā)性HAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP/VAP。遲發(fā)性HAP：發(fā)生在住院5天后的HAP/VAP。AmJRespirCritCareMedVol2005；171：388–416.第九頁(yè)，共48頁(yè)。10早發(fā)與晚發(fā)HAP/VAP病原菌的不同肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA抗菌藥物敏感的腸桿菌大腸肺克腸桿菌屬變形沙雷氏均屬多重耐藥菌綠膿肺克（ESBL+）不動(dòng)MRSA嗜肺軍團(tuán)菌早發(fā)晚發(fā)AmJRespirCritCareMedVol2005；171：388–416.第十頁(yè)，共48頁(yè)。11*Corepathogens:肺鏈，鏈球菌屬，流感嗜血桿菌，腸桿菌屬，大腸埃希菌，克雷伯桿菌屬，變形桿菌屬，沙雷氏菌，MSSA。CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第十一頁(yè)，共48頁(yè)。12CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第十二頁(yè)，共48頁(yè)。13早發(fā)HAP

－無(wú)MDR危險(xiǎn)因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感)

腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第十三頁(yè)，共48頁(yè)。14遲發(fā)或有耐藥菌危險(xiǎn)因素的HAP/VAP/HCAP的初始經(jīng)驗(yàn)用抗生素——ATS推薦可能致病菌早發(fā)型致病菌和下列多重耐藥菌：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌MRSA嗜肺軍團(tuán)菌抗生素治療方案抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素類(頭孢他啶，頭孢吡肟)或抗銅綠假單胞菌的碳青酶烯類(亞胺培南，美羅培南)或抗銅綠假單胞菌的beta-內(nèi)酰氨類/酶抑制劑(哌拉西林/三唑巴坦)加抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星，左氧氟沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素)加萬(wàn)古霉素或利奈唑烷AmJRespirCritCareMed171:388–416,2005第十四頁(yè)，共48頁(yè)。15ATS認(rèn)為：HAP常見(jiàn)于混合感染大部分HAP、VAP和HCAP感染是由細(xì)菌所致許多感染是多種微生物感染，特別在ARDS病例(LevelI)AmJRespirCritCareMed171:388–416,2005第十五頁(yè)，共48頁(yè)。16CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.吸入吸入第十六頁(yè)，共48頁(yè)。17ATS指出：“吸入”是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道最主要的途徑口咽部微生物或含有細(xì)菌的分泌物沿氣管插管氣囊周圍滲漏是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的最主要途徑(LevelII)AmJRespirCritCareMed171:388–416,2005第十七頁(yè)，共48頁(yè)。18“封閉”的氣道也可以滲漏JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

AnimportantcontributingfactortothedevelopmentofVAPisgross-ormicro-aspirationoforopharyngealorganismsintothedistalbronchi.導(dǎo)致VAP的一個(gè)重要原因是大量或微量的口咽部微生物進(jìn)入到遠(yuǎn)端支氣管第十八頁(yè)，共48頁(yè)。19主要致病源內(nèi)源性感染（吸入）是導(dǎo)致HAP和VAP最常見(jiàn)的原因，這些定植于宿主的病原微生物，既可以由社區(qū)獲得，也可以是院內(nèi)獲得。CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.第十九頁(yè)，共48頁(yè)。20VAP的感染源內(nèi)源性（aspiration）：插管氣囊上方的口咽、氣道分泌物，以及消化道反流物沿氣管壁滲漏到下呼吸道外源性（inhalation）：多為院內(nèi)致病菌，發(fā)生時(shí)間較晚CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.第二十頁(yè)，共48頁(yè)。21VAP感染的原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延氣道濕化或治療性霧化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。22吸入性肺炎是HAP不容忽視的組成上述多家循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，口咽分泌物或消化道返流物的吸入，是HAP/VAP的最主要原因第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。23造成吸入的高危因素老年神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病腦血管病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、帕金森氏病等消化系統(tǒng)慢性疾病胃食管反流、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、胃切除術(shù)后等醫(yī)源性因素：氣管切開(kāi)、插管、鼻飼等體位長(zhǎng)期仰臥免疫力低下其他中毒、器官衰竭引起的意識(shí)障礙或昏迷第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。24神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等長(zhǎng)期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過(guò)量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。25吸入綜合征的概念吸入性綜合征（Aspirationsyndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥；臨床和病理上包括：(i)外來(lái)物引起大氣道的機(jī)械性阻塞;(ii)吸入性局限性肺炎;(iii)吸入性肺炎；吸入物的影響決定于吸入物的量和質(zhì)，可分為三類：

直接肺毒素，微粒物質(zhì)，感染接種物。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。26吸入綜合征(AS)的分類吸入性局限性(化學(xué)性）肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’s綜合征)吸入無(wú)菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染其他吸入綜合癥肺膿腫外源性類脂性肺炎慢性間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌(M.fortuitum)肺炎Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131:624-8MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。27按發(fā)生的地點(diǎn)社區(qū)獲得性吸入性肺炎醫(yī)療相關(guān)性吸入性肺炎醫(yī)院獲得性吸入性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性吸入性肺炎JAmGeriatrSoc.2006Feb;54(2):296-302.第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。28吸入性肺炎細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)誤吸綜合征后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨勢(shì)；誤吸綜合征36~48小時(shí)后胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部滲出性病變；白細(xì)胞總數(shù)或分類的改變；出現(xiàn)膿痰；經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體。MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005

第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。29吸入性肺炎的常見(jiàn)病原菌

CAP特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿病）肺炎鏈球菌金葡菌金葡菌Sp消化球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌Sp消化鏈球菌埃希氏菌屬肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌厭氧菌厭氧菌產(chǎn)黑色素桿菌埃希氏菌屬Sp類菌大腸桿菌Sp鏈球菌陰溝沙雷菌其他革蘭氏陰性桿菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。30吸入性肺炎主要致病菌G-：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌（49%）厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%）G+：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%）上述混合感染占55%1.AliA.,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedeldly.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650-1654.2.A.Petroianni,etal.Aspirationpneumonia:Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed2006;48:231-9患者的功能狀態(tài)越差，厭氧菌感染的比例越大在合并肺膿腫、壞死性肺炎中，厭氧菌占62%~100%第三十頁(yè)，共48頁(yè)。31醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查AliA.El-Solh調(diào)查：G-腸桿菌占49%厭氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。322007ATS/IDSA第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。33542株厭氧細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率敏感率(%)AidridgeKE,etal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47(1):148-153第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。34抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性

藥物擬桿菌消化球菌消化鏈球菌梭桿菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亞胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋優(yōu)立新4＋4＋4＋4＋萬(wàn)古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。35G-：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌（49%）厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%）G+：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%）上述混合感染占55%吸入性肺炎主要致病菌

特治星均能覆蓋碳青霉烯類：都能覆蓋，盡可能針對(duì)性選用或用于重癥患者莫西沙星：對(duì)非發(fā)酵菌不強(qiáng)，不良反應(yīng)要注意頭霉素類：除非發(fā)酵菌外都能覆蓋，但都不是很強(qiáng)替硝唑：專性抗厭氧菌，第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。36亞胺培南與MDR非發(fā)酵菌產(chǎn)生的相關(guān)性MDR鮑曼不動(dòng)桿菌與感染/定植危險(xiǎn)因素相關(guān)性的分析POR95%CI(OR)ICU天數(shù)0.2781.050.911.14有無(wú)導(dǎo)尿管0.7760.980.901.07有無(wú)動(dòng)脈導(dǎo)管0.0111.131.031.24有無(wú)氣管插管或氣管切開(kāi)0.7841.010.921.11使用亞胺培南0.00311.122.3353.09ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。37碳青霉烯類藥物是導(dǎo)致

不動(dòng)桿菌多重耐藥的危險(xiǎn)因素巴西的一項(xiàng)病例-對(duì)照研究，分析多重耐藥（MDR）不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動(dòng)桿菌感染的患者100%使用過(guò)碳青霉烯類,與非MDR不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項(xiàng)病例-對(duì)照研究發(fā)現(xiàn):BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.MDR組非MDR組ORP值碳青霉烯使用19/303/3116.12<0.001第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。38P值OR值OR的95%可信區(qū)間年齡（歲）0.3741.0100.98~1.05ICU/RICU0.560.6570.16~2.70COPD/支擴(kuò)0.1822.960.602~14.56APACHEII0.9771.0010.916~1.095機(jī)械通氣0.0108.191.65~40.7HAP0.7311.2920.3~5.56混合感染0.3062.0350.522~2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61~12.4亞胺培南/美羅培南0.000144．89．16~219曹彬王輝朱元玨陳民鈞.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：31-35獨(dú)立危險(xiǎn)因素亞胺培南與MDR非發(fā)酵菌產(chǎn)生的相關(guān)性第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。39碳?xì)涿瓜┠退幍姆前l(fā)酵菌產(chǎn)生后果治療難度加大病死率升高醫(yī)療花費(fèi)增加預(yù)防合理使用碳?xì)涿瓜╊愃幬锏谌彭?yè)，共48頁(yè)。40抗生素干預(yù)(替代三代頭孢)用藥的選擇哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南抗菌譜廣，包括厭氧菌，腸球菌，難辨梭菌較廣，對(duì)厭氧菌，腸球菌和難辨梭菌無(wú)效廣，包括厭氧菌腸球菌和難辨梭菌對(duì)厭氧菌活性+++--+++對(duì)ESBL活性++--+++對(duì)綠膿活性+++++++臨床療效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干預(yù)使用文獻(xiàn)報(bào)道++++++抗生素干預(yù)使用后結(jié)果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD發(fā)生率，同時(shí)恢復(fù)三代敏感性，藥物本身耐藥率以降低**降低ESBL發(fā)生率，恢復(fù)三代敏感性*耐亞胺培南綠膿桿菌，爆發(fā)，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)*Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37**Smith,etal.1999(Chest)第四十頁(yè)，共48頁(yè)。41亞胺培南用量與銅綠假單胞菌耐藥率密切相關(guān)銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率與亞胺培南用量密切相關(guān)銅假綠單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥率峰值也出現(xiàn)在亞胺培南用量最大期間哌拉西林/他唑巴坦用量未顯示出與銅綠假單胞菌耐藥率相關(guān)注：德國(guó)一家600床位社區(qū)醫(yī)院的資料，統(tǒng)計(jì)1997－2000年間單月各種抗銅綠假單胞菌抗生素用量與銅綠假單胞菌耐藥率情況，通過(guò)計(jì)算凈相關(guān)系數(shù)反映抗生素用量與銅綠假單胞菌耐藥率相關(guān)性。PhilippM.Lepperetal.ConsumptionofImipenemCorrelateswithβ-LactamResistanceinPseudomonasaeruginosaANTIMICROBIALAGENTSANDCHEM