消化內(nèi)科胰腺炎

胰腺炎（pancreatitis）包括急性和慢性兩類，隨著膽道結(jié)石發(fā)病率的上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是一種常見的急腹癥。按病理分類可分為水腫性和出血壞死性。急性水腫性胰腺炎病情輕，預(yù)后好；而急性出血壞死性胰腺炎則病情險(xiǎn)惡，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥、壞死，且常常導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），涉及到全身的多個(gè)臟器，使機(jī)體的免疫功能低下，感染等并發(fā)癥明顯升高。1.TelladoJM．Preventionofinfectionfollowingswe∞acutepancteatitis[J]．CurtOpinCfitCare，2007，13(4)：416-420．2.KaushikN。O7KeefeSJ．Severeacutepanereatitis：nutritionalmanagementintheICU[J]．NutrClinPract，2004，19(1)：25—30．第一頁(yè)，共22頁(yè)。胰腺炎的臨床表現(xiàn)腹痛：飽餐、飲酒后，劇烈疼痛，左上腹，向左肩及左腰背部放射。膽源性始發(fā)于右上腹。腹脹：早期為反射性，繼發(fā)感染后越嚴(yán)重，排便、排氣停止。惡心、嘔吐腹膜炎體征：壓痛明顯，肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。臨床表現(xiàn)急性胰腺炎診治指南,(2014)第二頁(yè)，共22頁(yè)。01當(dāng)胰腺發(fā)生炎癥病變時(shí)，腸道功能紊亂，干擾了胰腺的外分泌和內(nèi)分泌，發(fā)生消化障礙，影響營(yíng)養(yǎng)素的吸收。再加上腹痛、惡心、嘔吐，導(dǎo)致不能經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)而引起一系列代謝障礙，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。02急性出血壞死性胰腺炎產(chǎn)生的水解酶和毒素會(huì)引起廣泛的全身代謝障礙，致使廣泛組織破壞而造成多臟器功能衰竭，患者全身代謝處于亢進(jìn)狀態(tài)，病人對(duì)能量和氮的需求均有所增加。重癥急性胰腺炎的代謝狀況與嚴(yán)重?cái)⊙Y及創(chuàng)傷類似。急性胰腺炎時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況第三頁(yè)，共22頁(yè)。急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療

營(yíng)養(yǎng)治療的目的是抑制胰液的分泌，減輕胰腺的負(fù)擔(dān)，避免加重胰腺的損害，促進(jìn)胰腺恢復(fù)。急性出血壞死性胰腺炎：腸外營(yíng)養(yǎng)、腸外+腸內(nèi)、腸內(nèi)。急性水腫型胰腺炎：發(fā)作初期應(yīng)嚴(yán)格禁食水。通常在3~5天后，病人腹痛明顯減輕、腸鳴音恢復(fù)、血淀粉酶降至正常時(shí)可進(jìn)食無(wú)脂肪食物，如米湯、藕粉、菜汁等，禁食濃雞湯、肉湯、魚湯、牛奶、豆?jié){等。病情穩(wěn)定后，可改為低脂肪半流食。第四頁(yè)，共22頁(yè)。胰腺病腸外營(yíng)養(yǎng)指南推薦“氨基酸，葡萄糖，脂肪乳并不影響胰腺分泌及功能。如果運(yùn)用脂肪乳，必須定期檢測(cè)血清甘油三脂水平。在沒有引起高甘油三酯血癥的情況下，靜脈運(yùn)用脂肪乳是安全可行的.”----歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN），2009“在不能耐受EN的情況下，使用PN。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟用及增加，PN逐步減少。

應(yīng)用PN時(shí)，要避免過(guò)度喂養(yǎng)。腸外配方中，添加谷氨酰胺和ω-3多不飽和脂肪酸被認(rèn)為是有益的?！?---美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN），2014BoullataJI,GilbertK,SacksG,etal;AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition.A.S.P.E.N.clinicalguidelines:parenteralnutritionordering,orderreview,compounding,labeling,anddispensing.JPENJParenterEnteralNutr.2014Mar-Apr;38(3):334-77.第五頁(yè)，共22頁(yè)。ω-6脂肪酸過(guò)多對(duì)炎癥反應(yīng)的影響MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2006;9(2):140-8.過(guò)度炎癥反應(yīng)Hyper-inflammation適度炎癥反應(yīng)Effectiveimmuneresponse免疫抑制Immuneparalysisω-6脂肪酸過(guò)多對(duì)炎癥反應(yīng)的影響SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征CARS：代償性抗炎反應(yīng)綜合征第六頁(yè)，共22頁(yè)。添加ω-3脂肪酸對(duì)炎癥反應(yīng)的影響MayerK,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare.2006;9(2):140-8.添加ω-3脂肪酸對(duì)炎癥反應(yīng)的影響SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征CARS：代償性抗炎反應(yīng)綜合征過(guò)度炎癥反應(yīng)Hyper-inflammation適度炎癥反應(yīng)Effectiveimmuneresponse免疫抑制Immuneparalysis第七頁(yè)，共22頁(yè)。尤文?對(duì)炎癥起到雙向調(diào)節(jié)作用CARS的發(fā)生源于SIRS，表現(xiàn)為機(jī)體免疫力極度降低。但只要有效地控制住SIRS，就可以減輕繼發(fā)CARS的程度！第八頁(yè)，共22頁(yè)。權(quán)威指南推薦CARSCARS的程度！[ESPEN]

(GradeB)AdditionofEPAandDHAtolipidemulsionshasdemonstrableeffectsoncellmembranesandinflammatoryprocesses.Fishoil-enrichedlipidemulsionsprobablydecreaselengthofstayincriticallyillpatients.

(GradeC)Theoptimalparenteralnutritionregimenforcriticallyillsurgicalpatientsshouldprobablyincludesupplementaln-3fattyacids.

[ASPEN]

(GradeD)CurrentlyinNorthAmerica,thechoiceofparenterallipidemulsionisseverelylimitedtoasoybased18-carbonω-6fattyacidpreparation(whichhasproinflammatorycharacteristicsintheICUpopulation).第九頁(yè)，共22頁(yè)。尤文?對(duì)SAP病人早期炎性反應(yīng)的影響2008年發(fā)表在《Parenteral&EnteralNutrition》隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究共包括40例年齡18-65歲SAP的患者大豆油組（n=20）接受5天輸入1.2g/kg/day的大豆油脂肪乳（ω-6與ω-3脂肪酸比例為7:1）ω-3魚油脂肪乳組（n=20）接受5天輸入0.2g/kg/day的尤文+1.0g/kg/day的大豆油脂肪乳（總ω-6與ω-3脂肪酸比例約為3:1）。黎介壽、李寧、王新穎等，《Parenteral&EnteralNutrition》；2008年，15卷第4期第十頁(yè)，共22頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)使用尤文?

，顯著降低IL-6的水平*兩組病人PN支持前后血中IL-6水平的變化*P<0.05IL-6(mg/L)第十一頁(yè)，共22頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)使用尤文?

，顯著降低CRP比率兩組病人PN支持前后CRP的變化*P<0.05CRP(mg/L)第十二頁(yè)，共22頁(yè)。項(xiàng)目大豆油組魚油脂肪乳組ＳＩＲＳ（ｎ）９３ＡＲＤＳ（ｎ）５４并發(fā)感染（ｎ）５３ＡＲＦ（ｎ）２１ＣＢＰ治療時(shí)間（ｄ）２６.０±３.４１８±２.３ＩＣＵ時(shí)間（ｄ）２７.５

±５.６２１.４

±４.２住院時(shí)間（ｄ）７０.５

±９６５.２

±７.３腸外營(yíng)養(yǎng)添加尤文，可以顯著縮短ＳＡＰ病人ＩＣＵ停留時(shí)間４－７天。腸外營(yíng)養(yǎng)使用尤文?

，顯著降低ICU停留時(shí)間第十三頁(yè)，共22頁(yè)。幾篇文獻(xiàn)第十四頁(yè)，共22頁(yè)。第十五頁(yè)，共22頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)添加尤文?

，改善重要器官功能deMeijerVE,etal.ArchSurg.2010;145(6):547-51.WangX,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2008;32:236-41.HellerAR,etal.IntJCancer.2004;111(4):611-6.TsekosE,etal.ClinNutr.2004;23(3):325-30.降低肝酶，逆轉(zhuǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝?。≒NALD）改善氧合，降低機(jī)械通氣率縮短血液透析時(shí)間降低血脂肪酶水平第十六頁(yè)，共22頁(yè)。尤文?改善重癥患者器官功能的研究2010年《ArchSurg》（外科學(xué)進(jìn)展）上的一篇綜述總結(jié)了40例PNALD患者，認(rèn)為使用尤文?后肝功能損傷得以逆轉(zhuǎn)；2008年《JPEN》（腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志）上的一項(xiàng)包括40例重癥急性胰腺炎患者的隨機(jī)、雙盲研究，發(fā)現(xiàn)添加尤文?能夠顯著提高氧合指數(shù)（P＜0.05）、縮短血液透析時(shí)間（18±2.3天vs26±3.4天，P＜0.05）；2004年《IntJCancer》（國(guó)際腫瘤雜志）上的一項(xiàng)包括44例胰腺相關(guān)腫瘤術(shù)后患者的前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，發(fā)現(xiàn)添加尤文?能夠顯著降低血脂肪酶濃度（0.6±0.1vs0.4±0.1μmol/L，P＜0.05），同時(shí)顯著降低ASAT、ALAT、膽紅素等肝功能指標(biāo)（P＜0.05）；2004年《ClinNutr》（臨床營(yíng)養(yǎng)）上的一項(xiàng)包括249例ICU患者的回顧性臨床研究，發(fā)現(xiàn)添加尤文?能夠顯著降低機(jī)械通氣的使用率（31%vs17%，P＜0.05）。第十七頁(yè)，共22頁(yè)。尤文?的來(lái)源和主要成分深海魚類，如：鱈魚、鯡魚、鯖魚、毛鱗魚、羅非魚、金槍魚、沙文魚、太平洋針魚、磷蝦、鮭魚等提煉出來(lái)的脂肪酸主要來(lái)源主要成分EPA和DHA，它們屬于長(zhǎng)鏈、多不飽和、

-3脂肪酸第十八頁(yè)，共22頁(yè)。每100ml尤文含有：精制魚油

10.0g甘油

2.5g精制卵磷脂

1.2g維生素E

總能量

470kJ,112kcal滲透壓

308-376mosm/kgPH值

尤文?

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