兒科學【兒科學】腎炎

急性腎小球腎炎

AcuteglomerulonephritisAGN溫州醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院盧立肖精選課件患兒，女，12歲，浮腫、尿紅三天

發(fā)病前兩周有發(fā)熱、咽痛病史

體檢：BP140/100mmHg，眼瞼顏面、下肢輕度

緊張性水腫，心肺（—），腹軟，肝肋下

2cm，移動性濁音陽性

輔助檢查：尿常規(guī)：RBC4+，Pro2+示范病例精選課件目的和要求掌握急性腎炎典型病例和嚴重病例的臨床特點(臨床表現(xiàn)和實驗室檢查)，癥狀產生的機制及處理熟悉急性腎炎的鑒別診斷了解急性腎炎的病因和發(fā)病機制精選課件定義廣義：即急性腎炎綜合征(acutenephritissyndrome)一組病因不一疾病臨床表現(xiàn)：急性起病，表現(xiàn)為血尿、高血壓、浮腫等病理特征：腎小球非化膿性炎癥狹義：

指急性鏈感后腎炎精選課件具有急性腎炎綜合征表現(xiàn)的主要疾病感染性疾病鏈感后:占絕大多數(shù)非鏈感后:非感染性：原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、新月體腎炎系統(tǒng)性疾?。篠LE、HSP精選課件急性鏈感后腎小球腎炎

（Acutepoststreptcoccal

glomerulonephritis，APSGN）

精選課件流行病學-1發(fā)病率：國內：1982年—53.7%1992年—37%國外：1971年—0.6/1000小兒1984年—0.2/1000小兒近年發(fā)病有下降趨勢精選課件年齡：5-14歲多見，2歲以下少見性別：男多于女，2:1發(fā)病季節(jié)：北方冬春季南方夏秋季流行病學-2精選課件病因A族β型溶血性鏈球菌

致腎炎菌株致病，有共同的致腎炎抗原性M蛋白內鏈球菌素、腎炎菌株協(xié)同蛋白溶血性鏈球菌感染后，急性腎炎的發(fā)生率為0-20%呼吸道感染：占51%，以12型為主皮膚感染：占25.8%，以49型為主精選課件發(fā)病機制免疫復合物型腎炎（Ⅲ型變態(tài)反應）病理學檢查、血清免疫學檢查證實循環(huán)免疫復合物、原位免疫復合物旁路途徑補體激活在腎炎發(fā)病中起著重要的作用自身免疫精選課件病理生理抗原+抗體免疫復合物激活補體毛細血管內增生性腎炎腎小球免疫性炎癥病變毛細血管腔變窄、閉塞腎小球濾過率下降水鈉潴留水腫少尿

高血壓循環(huán)充血

氮質血癥腎小球基底膜破壞

血尿蛋白尿管型尿精選課件病理外觀：大，表面光滑光鏡：腎小球毛細血管內增生性腎炎，嚴重時可有新月體，腎小管病變輕免疫熒光：IgG、C3、備解素呈顆粒樣沉積主要分布于腎小球毛細血管袢和系膜區(qū)電鏡：基膜上皮側有駝峰樣的致密物沉積精選課件臨床表現(xiàn)

腎臟受累程度輕重不一，從無癥狀血尿到急性腎功能衰竭，分成以下內容來介紹：典型表現(xiàn)嚴重表現(xiàn)非典型表現(xiàn)精選課件典型表現(xiàn)歸納成12個字：

前驅感染、急性起病、三大癥狀前驅感染：90%有前驅感染呼吸道：6-12天，平均10天皮膚：14-28天，平均20天精選課件典型表現(xiàn)-1血尿(hematuria)：幾乎所有病人均有，50-70%為肉眼血尿血尿顏色的不同和尿的酸堿度有關肉眼血尿1～2周后轉為鏡下血尿鏡下血尿持續(xù)數(shù)月感染時或勞累后加重精選課件典型病例-2水腫(edema)：70%以上先累及眼瞼、顏面，逐漸波及四肢、軀干，甚至出現(xiàn)漿膜腔積液呈非凹陷性（緊張性）發(fā)病2周左右，水腫消退精選課件典型表現(xiàn)-3尿量減少少尿：尿量﹤250ml/m2

無尿：尿量﹤50ml/24h

發(fā)病2周左右，尿量增加精選課件典型表現(xiàn)-4高血壓(hypertension)：30-80%學齡前期：﹥120/80mmHg學齡期：﹥130/90mmHg一般為輕或中度增高

1～2周后隨利尿消腫降至正常精選課件嚴重表現(xiàn)-1嚴重循環(huán)充血類似心衰樣表現(xiàn)，但無心肌泵功能衰竭水鈉潴留、血容量擴張、肺水腫臨床表現(xiàn)：氣急、不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底濕羅音、肝大壓痛、奔馬律等左右心衰竭癥狀精選課件嚴重表現(xiàn)-2高血壓腦?。喊l(fā)生于血壓急劇上升時，血壓常在150-160/100-110mmHg以上劇烈頭痛、嘔吐、視物模糊、一過性失明、驚厥、昏迷等機理腦血管痙攣腦血管擴張精選課件嚴重表現(xiàn)-3急性腎功能不全缺乏有效預防措施，已成為急性腎炎死亡的主要原因臨床表現(xiàn)：少尿或無尿、高血鉀、代謝性酸中毒、氮質血癥等一般持續(xù)3-5天，不超過10天精選課件嚴重表現(xiàn)-4

嚴重病例發(fā)生于病初，嚴重循環(huán)充血和高血壓腦病發(fā)生于明顯少尿和浮腫的基礎上，應及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，若處理不當可致死亡精選課件非典型表現(xiàn)無癥狀性：僅表現(xiàn)鏡下血尿或C3降低腎外癥狀性：尿液無明顯改變，但水腫、高血壓明顯腎病性：有“三高一低”的表現(xiàn)

易誤診，診斷有賴于對前驅感染的詢問、病情的轉歸、實驗室檢查精選課件輔助檢查-1尿：紅細胞、白細胞、管型、蛋白尿濃縮功能好血常規(guī)：血紅蛋白、紅細胞下降，白細胞可增加血生化：血漿蛋白可下降，Cr、BUN正?；蛟龈哐粒涸隹炀x課件輔助檢查-2血清免疫：鏈球菌感染依據(jù)：ASO(10-14天開始升高，3-5周達高峰，3-6月后恢復正常)等補體：C3下降(80-90%)，8周恢復正常X線B超精選課件診斷典型病例：診斷不困難，根據(jù)急性起病、前驅感染史、三大癥狀，結合C3下降、ASO增高即可診斷非典型病例：C3下降、ASO增高有助于診斷腎活檢：不需要精選課件鑒別診斷要抓住鏈感后急性腎炎的“三個典型”典型的癥狀典型的轉歸典型的免疫血清學檢查精選課件鑒別診斷需要鑒別的疾病具有急性腎炎綜合征表現(xiàn)的原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎其他病原體感染后腎小球腎炎、IgAN、HSPN、慢性腎炎急性發(fā)作、原發(fā)性腎病綜合征非典型病例與神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病的鑒別精選課件治療-1原則：無直接針對腎小球免疫病理過程的特異性治療通過對癥治療糾正其病理生理過程加強護理、防治急性期并發(fā)癥，保護腎功能，以利其自然恢復精選課件治療-2一般治療休息、飲食控制、清除感染灶對癥治療利尿：噻嗪類—雙氫克尿噻

袢利尿劑—速尿、利尿酸降血壓：鈣通道阻滯劑—硝苯地平卡托普利等精選課件治療-3嚴重病例的處理嚴重循環(huán)充血：利尿、擴血管(硝普鈉)，必要時血液凈化治療高血壓腦?。航笛獕?、止驚、降顱壓（降血壓首選硝普鈉）急性腎衰：維持水電解質平衡，等待腎功能恢復精選課件預防

根本的預防—防治鏈球菌感染

加強鍛煉，注意衛(wèi)生減少呼吸道、皮膚感染一旦感染應及時徹底治療感染后2～3周檢查尿常規(guī)以及時發(fā)現(xiàn)異常精選課件病程和預后自限性轉歸典型：急性期癥狀2周內消失，尿蛋白3、4周消失，鏡下血尿持續(xù)數(shù)周或數(shù)月預后良好：包括近期和遠期預后精選課件示范病例的診斷與轉歸診斷依據(jù)：⒈女性，12歲，春季發(fā)病，前驅感染（扁桃體炎）⒉急性起病，浮腫、少尿、血尿、高血壓⒊血清補體C3下降，ASO升高⒋治療：休息、控制飲食、清除感染灶、利尿、降壓⒌轉歸：五天后浮腫消退，血壓下降，兩周后尿紅消失診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎精選課件思考題急性腎小球腎炎的定義？急性鏈感后腎炎的發(fā)病機制？急性鏈感后腎炎三大危重病癥的發(fā)病機理、臨床