糖尿病綜合治療

糖尿病的綜合治療–五架馬車健康教育飲食療法運(yùn)動(dòng)鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測(cè)五架馬車缺一不可,并駕齊驅(qū)!第一頁(yè)，共43頁(yè)。健康教育飲食療法運(yùn)動(dòng)鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測(cè)第二頁(yè)，共43頁(yè)。糖尿病健康教育的內(nèi)容糖尿病知識(shí)傳授心理教育生活技巧的學(xué)習(xí)行為的改變第三頁(yè)，共43頁(yè)。健康教育最終達(dá)到的目標(biāo)評(píng)估血糖水平盡可能接近正常。預(yù)防或推遲慢性并發(fā)癥的發(fā)生。減輕超重或肥胖者體重。控制病情，減少藥量。能切實(shí)遵守飲食計(jì)劃的建議，覺得有效。能持之以恒遵守運(yùn)動(dòng)計(jì)劃建議，覺得有效?；颊哂兄鲃?dòng)求知的欲望，懂得應(yīng)當(dāng)終生嚴(yán)格控制。減少醫(yī)療費(fèi)用。最終目標(biāo)，應(yīng)該是糖屎病發(fā)病率的下降或延緩發(fā)展。第四頁(yè)，共43頁(yè)。健康教育飲食療法運(yùn)動(dòng)鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測(cè)第五頁(yè)，共43頁(yè)。飲食治療的觀點(diǎn)飲食治療是糖尿病最基礎(chǔ)的治療之一正確的觀念是將健康飲食當(dāng)成一種新的生活方式,由糖尿病醫(yī)師,營(yíng)養(yǎng)師,與患者共同制定,符合患者的口味,定時(shí),定量,使之能堅(jiān)持不懈的實(shí)施,并能使血糖穩(wěn)定第六頁(yè)，共43頁(yè)。飲食治療的總原則控制總熱量,建立合理的飲食結(jié)構(gòu),將體重控制在理想范圍,改善血糖,血脂,保持體力是糖尿病的治療原則第七頁(yè)，共43頁(yè)。健康教育飲食療法運(yùn)動(dòng)鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測(cè)第八頁(yè)，共43頁(yè)。運(yùn)動(dòng)量的選擇用心跳次數(shù)來判斷運(yùn)動(dòng)量不適用于糖尿病神經(jīng)病變或服用減慢心率藥物的患者;中老年患者應(yīng)使用60%以下運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度來判斷運(yùn)動(dòng)量

最大耗氧量是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)

分為:最低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng).

第九頁(yè)，共43頁(yè)。健康教育飲食療法運(yùn)動(dòng)鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測(cè)第十頁(yè)，共43頁(yè)。糖尿病的藥物治療藥物治療包括：口服藥物治療：胰島素促分泌藥物胰島素增敏藥物

α-糖苷酶抑制藥物胰島素治療第十一頁(yè)，共43頁(yè)?？诜堤撬幏诸惔僖葝u素分泌劑非磺脲類藥物: 瑞格列奈(諾和龍)磺脲類藥物: 格列吡嗪(達(dá)美康,糖適平)增加胰島素敏感性

雙胍類藥物: 二甲雙呱(格華止)胰島素增敏劑: 羅格列酮(文迪雅)葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖(拜糖平)DPP-4抑制劑：西格列?。ń葜Z維）第十二頁(yè)，共43頁(yè)。診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1c≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類

比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類

無低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類b強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類bHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍+/?格列酮類

+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素cDiabetesCare2006,29(8):1963-72EASD/ADA2006年共識(shí)第十三頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素治療的適應(yīng)癥1型糖尿?。?型糖尿病經(jīng)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者；口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療；妊娠糖尿病,感染,手術(shù)等；對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療。第十四頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素分泌與血糖的關(guān)系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第十五頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):mmol/L(70-110mg/dl)胰島素分泌1u/1h高血糖時(shí):胰島素分泌5u/1h低血糖時(shí):血糖＜1.7mmol/L(30mg/dl)胰島素停止分泌第十六頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素治療的方法胰島素的補(bǔ)充治療胰島素的替代治療胰島素的強(qiáng)化治療第十七頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素的補(bǔ)充治療以口服降糖藥為基礎(chǔ),聯(lián)合胰島素治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥：

口服藥物治療下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖過高的患者補(bǔ)充治療的方法：

睡前或早餐前睡前和早餐前注射中效胰島素第十八頁(yè)，共43頁(yè)。過渡到胰島素替代治療每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑,過度到胰島素替代治療第十九頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素替代治療指征:內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài)或口服藥治療有禁忌癥補(bǔ)充治療胰島素用量接近生理劑量時(shí)，應(yīng)改成替代治療第二十頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素替代治療要求:符合生理模式:40-48U/日;由基礎(chǔ)率(1-U/h)+餐前大劑量(6-8U/餐)組成NPH或長(zhǎng)效胰島素基礎(chǔ)率不應(yīng)過低.在基礎(chǔ)率鋪墊好后,餐前量不應(yīng)過高第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素替代治療的方案選擇兩次/日注射法：兩次預(yù)混或自混合:R＋中長(zhǎng)效(Novolin30R或Humiline70/30:

早2/3,晚1/3)優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單,減少了午餐前注射缺點(diǎn):午餐后血糖很難控制;晚餐前易出現(xiàn)低血糖(活動(dòng)或進(jìn)餐晚)適應(yīng)癥：1型DM－尚存部分內(nèi)生胰島功能2型DM－自我監(jiān)測(cè)及知識(shí)性好禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的DM第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素替代治療的方案選擇三次/日注射法:R+R+R&NPH優(yōu)點(diǎn):接近生理模式缺點(diǎn):晚餐前NPH量過大時(shí):12-3AM發(fā)生低血糖;晚餐前NPH量不足時(shí),FBG控制不好第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素替代治療的方案選擇四次/日注射法:R+R+R+睡前NPH優(yōu)點(diǎn):是目前臨床上最常用的替代治療方案缺點(diǎn):基礎(chǔ)率分泌不足的患者,易發(fā)生日間基礎(chǔ)胰島素不足.第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素強(qiáng)化治療什么是胰島素強(qiáng)化治療

DCCT的定義:強(qiáng)化治療是指達(dá)到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進(jìn)食量調(diào)整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進(jìn)餐時(shí)間和運(yùn)動(dòng).第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)保持正?；蚪咏５难撬奖苊饧毙圆l(fā)癥的發(fā)生盡可能地減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。135791113156789101112視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變微血管病變相關(guān)危險(xiǎn)性HbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展與HbA1c水平的相關(guān)性BasedonDCCTData第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。1DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.

2DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.

3OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103–117.

4UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33:Lancet. 1998;352:837–853.DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4HbA1c9%to7%9%to7%8%to7%視網(wǎng)膜病變63%69%17–21%腎臟病變54%70%24–33%神經(jīng)病變60%——大血管病變41%*—16%**Notstatisticallysignificantininterventionanalysis.血糖控制接近正常的益處第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥1型糖尿病患者妊娠期糖尿病患者2型糖尿病患者，當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素強(qiáng)化治療的方案選擇每日多次胰島素注射(MDI)持續(xù)皮下胰島素注射(CSII)第三十頁(yè)，共43頁(yè)。每日多次胰島素注射(MDI)的缺點(diǎn)只降低注射期間的血糖不能完全按照血糖變化曲線控制血糖容易產(chǎn)生低血糖較難克服黎明現(xiàn)象患者痛苦多,依從性差不能有效提高生活質(zhì)量第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。持續(xù)皮下胰島素注射(CSII)

CSII與MDI相比顯著降低了黎明現(xiàn)象和低血糖的發(fā)生率顯著改善血糖控制水平,使血糖更平穩(wěn)使用CSII治療可以提供接近生理狀態(tài)的胰島素供給，改善代謝，從而使糖尿病的慢性并發(fā)癥發(fā)生率減低。第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素泵治療目前CSII基本等同于胰島素泵治療第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素泵治療的適應(yīng)癥血糖控制不理想經(jīng)常發(fā)生低血糖黎明現(xiàn)象喜歡參加運(yùn)動(dòng)糖尿病兒童糖尿病妊娠胃輕癱工作、生活日程經(jīng)常變化

2型糖尿病MarcusAO,PostgraduateMedicine,1996,99;125-32,142-4.第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素泵治療的適應(yīng)癥所有需要安全、有效、作用穩(wěn)定的胰島素來模擬正常胰腺生理功能的糖尿病患者第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素泵治療的基本原理基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補(bǔ)充大劑量

解決高血糖運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。胰島素泵治療的優(yōu)越性顯著提高血糖控制水平顯著改善黎明現(xiàn)象顯著改善低血糖第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。健康教育飲食療法運(yùn)動(dòng)鍛煉藥物治療代謝監(jiān)測(cè)第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。代謝監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)其他代謝狀態(tài)監(jiān)測(cè)第三十九頁(yè)，共43頁(yè)。血糖監(jiān)測(cè)靜脈血（漿）糖（VPG）測(cè)定毛細(xì)血管全血糖（CBG）測(cè)定指尖以外部位測(cè)血糖（AST）唾液糖的測(cè)定組