慢性腎臟病與心血管疾病的關(guān)聯(lián)與管理

慢性腎臟病與心血管疾病的關(guān)聯(lián)與管理

——腎內(nèi)科觀點(diǎn)精選課件慢性腎臟病與心血管疾病的關(guān)聯(lián)精選課件慢性腎臟病(CKD)-2012KDIGOCKD定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

GFR:腎小球?yàn)V過(guò)率；AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值

KidneyIntSuppl2013;3:1–150.對(duì)健康有影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過(guò)3個(gè)月(未分級(jí))新定義增加“對(duì)健康有影響”，強(qiáng)調(diào)應(yīng)具體分析所發(fā)現(xiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常是否對(duì)個(gè)體有臨床意義CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)(下列情況之一,持續(xù)>3月):腎臟損害標(biāo)志(一項(xiàng)或多項(xiàng))蛋白尿（AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣異常小管疾病導(dǎo)致的電解質(zhì)或其他異常組織學(xué)檢查異常影像學(xué)檢查異常有腎移植史GFR降低GFR<60ml/min/1.73m2(GFR分期G3a-G5)CKD定義:精選課件CKD1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090GFR嚴(yán)重下降腎損傷、GFR正?；蚩哼M(jìn)腎損傷、GFR輕度下降GFR中度下降腎衰竭或透析高危、GFR正?；蚩哼M(jìn)

GFR（mL/min/1.73m2）2002年KDOQI首次提出CKD的分期標(biāo)準(zhǔn)AmJKidneyDis39:S1–S246,2002

2002年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)提出CKD的定義與分期標(biāo)準(zhǔn)采用腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）分期一直沿用至今精選課件2012年KDIGO指南根據(jù)病因（Cause），腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即CGA分期。KidneyIntSuppl2013;3:1–150.2012年KDIGO提出CGA法進(jìn)一步完善分期標(biāo)準(zhǔn)病因（Cause）GFR(ml/min/1.73m2)蛋白尿（ACR）(mg/g）腎小球疾病小管間質(zhì)疾病血管疾病囊性和先天性疾病G1≥90A1<30G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3≥300G5<15目前臨床實(shí)踐和試驗(yàn)設(shè)計(jì)中仍以GFR為主要的評(píng)估指標(biāo)精選課件腎損害后的一系列生理變化

預(yù)示著心血管風(fēng)險(xiǎn)的上升腎臟的生理功能清除代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)容量平衡維持電解質(zhì)調(diào)節(jié)血壓……穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境內(nèi)分泌功能分泌促紅細(xì)胞生成素活化25羥維生素D分泌腎素……尿毒素升高：

同型半胱氨酸

磷

糖基化終末產(chǎn)物

……代謝性酸中毒體液超負(fù)荷炎性反應(yīng)貧血維生素D合成不足……黎石磊，劉志紅。中國(guó)腎臟病學(xué)。人民軍醫(yī)出版社。2008年8月第一版。已知的心血管危險(xiǎn)因素精選課件CKD整個(gè)病程中

均伴隨多個(gè)已知的CVD危險(xiǎn)因素黎石磊，劉志紅。中國(guó)腎臟病學(xué)。人民軍醫(yī)出版社。2008年8月第一版。進(jìn)展因素啟動(dòng)因素易感因素終末期因素高齡家族腎病史腎實(shí)質(zhì)減少低出生體重……糖尿病高血壓全身感染尿路感染……大量蛋白尿血壓不能有效控制血糖控制不良高脂血癥……透析不充分血管通路問(wèn)題貧血高磷血癥……精選課件CKD與CVD：并行并存，相互影響腎功能衰竭eGFR降低蛋白尿終末期進(jìn)展發(fā)生基線(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)（年齡、家族史、糖尿病、高血壓等）CKDLVHCVD事件心功能衰竭CVDAJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154精選課件隨CKD的進(jìn)展，CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加MatsushitaK,vanderVeldeM,AstorBC,etal.Lancet.2010Jun12;375(9731):2073-81.一項(xiàng)基于普通人群的薈萃分析納入14項(xiàng)檢測(cè)尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7項(xiàng)檢測(cè)尿蛋白的研究，分別包含105872例和1128310例受試者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用.eGFR<60mL/min/1.73m2是全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素eGFR與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)eGFR與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)精選課件多數(shù)CKD患者進(jìn)展至ESRD前已出現(xiàn)心血管事件PeraltaCA,

ShlipakMG,

FanD,

etal.JAmSocNephrol.2006Oct;17(10):2892-9.一項(xiàng)大型隊(duì)列研究納入39550例CKD3-4期患者，平均隨訪(fǎng)3.83年，旨在探究西班牙裔與非西班牙裔的CKD患者進(jìn)展至ESRD、心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的差異。年齡校正事件率（100病人年）ESRD發(fā)生率任意CVD發(fā)生率精選課件穩(wěn)定型CHD患者CKD發(fā)生率32%ACS-PCI患者CKD發(fā)生率63.1%反觀臨床，CVD患者常合并CKDTNT研究中共10001穩(wěn)定型CHD患者，運(yùn)用簡(jiǎn)化MDRD方程對(duì)所有患者計(jì)算eGFR,eGFR<60ml/min/1.73m2定義為CKD患者回顧性分析，入選3589接受過(guò)介入治療的ACS患者，根據(jù)患者入院時(shí)行造影前血清肌酐水平，運(yùn)用簡(jiǎn)化MDRD方程對(duì)所有患者估算eGFRJAmCollCardiol.2008;51:1448-1454.霍勇，何華.北京大學(xué)學(xué)報(bào)；2007,39(6):624-629.精選課件合并CKD的CVD患者復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率增加WeinerDE,TabatabaiS,TighiouartH,etal.AmJKidneyDis.2006Sep;48(3):392-401.對(duì)4個(gè)基于社區(qū)的研究進(jìn)行匯總分析，共包含26147例受試者，隨訪(fǎng)10年。以心源性事件、卒中和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件為主要觀察終點(diǎn)。eGFR的降低

可顯著增加MI后患者死亡與心衰風(fēng)險(xiǎn)納入社區(qū)1063例心肌梗死患者，在發(fā)病24-96小時(shí)內(nèi)收集患者eGFR、血清NT-proBN和放射性核素心室顯像，中位隨訪(fǎng)9.3年。旨在確立心腎功能對(duì)MI患者10年死亡和心衰風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。PalmerSC,YandleTG,FramptonCM,etal.EurHeartJ.2009Jun;30(12):1486-94.eGFR每下降10mL/min/1.73m2，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著上升7%，心衰風(fēng)險(xiǎn)顯著上升8%（P均<0.05）CKD的疾病特點(diǎn)提示：

CKD管理應(yīng)引起心內(nèi)科領(lǐng)域的高度重視AmJKidneyDis2003;41(suppl3):S39-S58LeveyAS,BetoJA,CoronadoBE,EknoyanG,etal.AmJKidneyDis.1998Nov;32(5):853-906.CKD患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的10-30倍CKD患者10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)>20%CKD患者遠(yuǎn)在進(jìn)展至ESRD前通常已合并CVDCKD應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(NKF)報(bào)告：常用的血肌酐檢測(cè)

使許多合并CKD的CVD患者未被正確檢出霍勇，何華.北京大學(xué)學(xué)報(bào)；2007,39(6):624-629.基于eGFR診斷的CKD基于血肌酐診斷的CKD4.01%臨床通過(guò)測(cè)定血肌酐水平評(píng)估腎功能，這使腎功能不全的臨床檢出率較低回顧性分析，入選3589接受過(guò)介入治療的ACS患者，根據(jù)患者入院時(shí)行造影前血清肌酐水平，運(yùn)用簡(jiǎn)化MDRD方程對(duì)所有患者估算eGFR精選課件GFR的檢測(cè)手段包括測(cè)量和估算GFR是衡量一個(gè)外源性標(biāo)志物清除率的指標(biāo)常用測(cè)量方法常用估算方法方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)eGFR（mL/min/1.73m2）的計(jì)算公式菊粉清除率金標(biāo)準(zhǔn)無(wú)副作用有創(chuàng)、昂貴、菊粉較難完全溶解、菊粉供應(yīng)短缺貝克曼分析儀eGFR=186X血肌酐-1.154X年齡-0.203X0.742（若女性）X1.233（若中國(guó)人）肌酐清除率內(nèi)源性標(biāo)志物所有臨床實(shí)驗(yàn)室均有條件檢測(cè)個(gè)體間差異大碘海醇清除率無(wú)放射性便宜低劑量時(shí)仍然敏感可能被腎小管重吸收或與蛋白結(jié)合低劑量時(shí)檢測(cè)較貴對(duì)碘過(guò)敏的患者無(wú)法使用高劑量時(shí)有腎毒性和過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)日立分析儀eGFR=175X血肌酐-1.234X年齡-0.179X0.79（若女性）各種檢測(cè)手段之間差異并不大原則上，GFR測(cè)量的誤差相比GFR估算的誤差小沒(méi)有單一一種基于肌酐的估算方法適用于所有臨床環(huán)境以上兩個(gè)公式是基于中國(guó)人群的優(yōu)化公式KidneyIntSuppl2013;3:1–150.MaYC,ZuoL,ChenJH,etal.JAmSocNephrol.2006Oct;17(10):2937-44.精選課件建議：對(duì)所有因ACS而住院的患者進(jìn)行GFR估算-可用血清肌酐和GFR估算公式對(duì)GFR進(jìn)行初步評(píng)估（1A）

-使用GFR估算公式計(jì)算eGFR肌酐而非單純依賴(lài)血肌酐水平（1B）2012KDIGO指南推薦1：ACCP(美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì))建議2：當(dāng)抗凝藥物通過(guò)腎臟清除時(shí)，應(yīng)該考慮腎功能受損情況，特別是在老年患者和高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。GFR是目前廣泛接受的評(píng)價(jià)整體腎功能的指標(biāo)。中國(guó)ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)注冊(cè)研究指出3：腎功能不全在ACS患者中發(fā)生率高，但臨床中自我報(bào)告率明顯偏低，對(duì)所有因ACS住院的患者應(yīng)進(jìn)行GFR估算。1.KidneyIntSuppl2013;3:1–150.2.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2010,29(2):100-102.3.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629精選課件慢性腎臟病與心血管疾病的管理精選課件CKD管理的主要原則

延緩腎功能衰退和治療并發(fā)癥KidneyintSuppl.2013;3:1–150.正常風(fēng)險(xiǎn)升高腎損害GFR下降腎衰死亡/臨終護(hù)理或姑息治療并發(fā)癥篩查CKD危險(xiǎn)因素降低CKD風(fēng)險(xiǎn)篩查CKD診斷和治療治療合并癥延緩CKD進(jìn)展評(píng)估CKD進(jìn)展治療并發(fā)癥準(zhǔn)備開(kāi)始腎替代治療透析或腎移植隨著CKD的發(fā)生和進(jìn)展，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高精選課件CVD和死亡風(fēng)險(xiǎn)是CKD患者三大并發(fā)癥之一CKD期患者的三個(gè)主要并發(fā)癥：藥物毒性代謝與內(nèi)分泌并發(fā)癥CVD和死亡風(fēng)險(xiǎn)KidneyintSuppl.2013;3:1–150.2012KDIGO指南指出：精選課件延緩CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素干預(yù)限制CKD心血管發(fā)癥發(fā)生/發(fā)展的危險(xiǎn)因素干預(yù)降壓降壓調(diào)脂調(diào)脂戒煙戒煙…………危險(xiǎn)因素干預(yù)是改善心腎轉(zhuǎn)歸的共同手段MeguidElNahasA,BelloAK.Lancet.2005Jan22-28;365(9456):331-40.精選課件JamesShepherd,Chuan-ChuanWun,DanielJWilson,etal.Circulation.2008;118:S_1172-S_117310001例CHD患者接受8周阿托伐他汀(ATV)治療后，隨機(jī)分入ATV10或80mg組。平均隨訪(fǎng)4.9年觀察eGFR變化與主要心血管事件發(fā)生率的關(guān)系。eGFR每增加1mL/min/1.73m2主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低2.7％（P<0.0001）對(duì)合并CKD的CVD患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)改善腎功能

可顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)精選課件我國(guó)CKD患者危險(xiǎn)因素（如：血壓）控制的并不理想ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.血壓控制達(dá)標(biāo)率（%）在中國(guó)31個(gè)省61家三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行的未透析CKD患者(n=8927)的高血壓流行病學(xué)、治療及控制情況的調(diào)查。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，和/或服用降壓藥。精選課件臨床對(duì)合并CKD的CVD患者，介入和藥物治療明顯不足GRACE研究：ACS合并腎功能不全患者接受已證實(shí)有效的治療方案（例如:血運(yùn)重建、雙聯(lián)抗血小板治療、降脂等）的比例顯著低于腎功能正常者。JJSantopinto,KAAFox,RJGoldberg,etal.Heart：2003，89：1003-1008治療ACS嚴(yán)重腎功能不全（n=786）中度腎功能不全（n=3397）正常/輕度腎功能不全（n=7591）院內(nèi)藥物治療ASA氯吡格雷ACEIARBs

β阻斷劑利尿劑他汀

溶栓藥GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院內(nèi)介入治療

PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同腎功能分級(jí)之間的用藥比例P<0.05CKD患者不應(yīng)被剝奪在非CKD人群中被證實(shí)有效的治療手段！——KidneyIntSuppl2013;3:1–150.精選課件權(quán)威指南推薦

CKD患者的CVD二級(jí)預(yù)防同樣重要對(duì)有慢性