臨床醫(yī)學概要教學資料 第9章第34節(jié)闌尾炎直腸與肛管疾病

1精選課件第九章第四節(jié)

痔病

Haemorrhoids2精選課件常見病、高發(fā)病十人九痔精選課件有多個外瘺口的復雜性肛瘺急性粒細胞性白血病肛周浸潤性表現(xiàn)被誤診為肛周膿腫肛周潮濕有色素沉著并有內痔突出精選課件一.概念肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊、出現(xiàn)墜脹、疼痛、出血、脫垂或嵌頓等臨床表現(xiàn)，稱為痔病(haemorrhoids)。精選課件6精選課件7二.發(fā)病機理靜脈曲張學說（Miles，1919年首先提出）肛墊下移學說（Bourgory，1839年提出肛墊，Thomson,1975年提出肛墊下移學說)海綿體血管增生學說（Cruveilhier，1852年首先提出）炎癥性刺激學說（Sarmon，1920年首先提出）片面成因復雜精選課件精選課件9三.病因解剖遺傳職業(yè)不良的飲食習慣不良的排便習慣感染便秘疾病妊娠分娩多因素精選課件10常見病因辛辣刺激飲食、飲食；習慣性便秘、腹壓增加；慢性腹瀉；異常性行為；口服避孕藥；妊娠、盆腔腫瘤、排尿困難等；門靜脈壓力增高；年老體弱、肌肉無力、組織松弛。精選課件11痔的高發(fā)人群大便時有不良習慣的人，如蹲廁所喜歡看書看報；長期便秘的人；久站、久坐、久臥的人；妊娠婦女；生活起居沒有規(guī)律的人。精選課件12四.痔的分類內痔外痔混合痔精選課件13(一)內痔位于齒線上方，由痔內靜脈叢形成，表面由粘膜覆蓋，常見于左側正中、右前及右后3處，常有便血及脫垂史。精選課件14精選課件15精選課件16左側正中、右前及右后

截石位3、7、11點精選課件171.內痔分類（1）血管腫型：出血（2）靜脈曲張型：暗紅或青紫（3）纖維化型：纖維組織，不易出血精選課件182.內痔的分度I度：便時出血無內痔脫出，便后出血自行停止II度：便時出血伴內痔脫出，便后可自行回納III度：便時出血伴內痔脫出，需手助回納IV度：內痔永久脫出，無法回納，內痔中最嚴重中華醫(yī)學會外科學組《痔診治暫行標準》精選課件19(二)外痔及分類

外痔：位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成，表面由皮膚覆蓋。（1）血栓外痔；（2）炎性外痔；（3）靜脈曲張型外痔；（4）結締組織型外痔或皮贅外痔。精選課件20(三)混合痔混合痔在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由痔內靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成有內痔和外痔兩種特性。早期：出血中期：痔塊脫出晚期：痔塊不能回納精選課件21特殊類型：嵌頓痔脫出于肛門外的內痔，受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻，而動脈血仍不斷輸入使痔核體積不斷增大，直至動脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛、無法送回肛門內。精選課件22五.臨床表現(xiàn)便血痔塊脫出（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內痔、外痔）疼痛（合并血栓形成、嵌頓、感染）瘙癢（肛門關閉不全粘液分泌引起）痔病精選課件23六.治療原則無癥狀的痔無需治療有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治以非手術治療為主治療目標：消除癥狀合理的治療和積極的預防。精選課件Ⅰ度：肛門栓劑，硬化劑注射Ⅱ度：硬化劑注射，膠圈套扎術Ⅲ度：膠圈套扎術，手術Ⅳ度：手術(痔切除，PPH，TST)精選課件25(一)一般治療①1.飲食改善：主要以富含纖維素的食物。2.改善不良排便習慣。3.內服藥：潤腸通便、清熱解毒、止血止痛。（云南白藥膠囊、麻仁潤腸丸、地榆槐角丸、六味消痔片等。精選課件26(一)一般治療②4.外用藥：各類軟膏、栓劑、熏洗劑。栓劑：止痛劑（消炎痛栓）抗菌抗炎劑（洗必泰栓）粘膜保護劑（太寧栓）中藥制劑以清熱止血或清熱解毒止癢為主（云南白藥痔瘡膏、太寧乳膏等）。精選課件27(一)一般治療③熏洗劑主要以中藥為主，常選用活血化瘀、消腫止痛、祛濕止癢、涼血止血的中藥組成，水煮后熏洗局部。西藥以PP粉（消炎）硫酸鎂液（消腫）。精選課件28(二)物理療法紅外線凝結凍凝療法微電子治療激光治療微波治療旋磁治療高頻電凝精選課件29(三)內痔注射療法注射療法，主要是針對Ⅰ、Ⅱ度內痔，有二步注射法和四步注射法，近期療效可靠。注射藥物多為硬化劑，壞死劑由于合并癥多而較少應用。硬化劑：勺蓓注射液、消痔靈、5%硝酸甘油、5%魚肝油酸鈉精選課件30(四)膠圈套扎（1964）主要用于Ⅱ和Ⅲ度內痔。精選課件31精選課件32(五)手術療法手術病人只占５－10％適應癥是：內痔Ⅲ，Ⅳ度或混合痔非手術無效血栓性外痔，嵌頓性內痔（急性痔病）。精選課件331.外剝內扎術(Milligan-Morgan)手術要點：將痔確切結扎并切除，確保不復發(fā)；在內括約肌下方圍繞痔蒂和縱肌進行結扎，避免蒂向上回縮至肛管內，因肉芽過多生長引發(fā)直腸狹窄；痔核（肛管粘膜和皮膚）切除的傷口之間，要保留粘膜橋，以利再生——預防肛門嚴重狹窄和嚴重疼痛的重要措施；高野術式適當切除外痔靜脈叢，形成一個開放的切口，可減少術后水腫及皮贅形成。精選課件34精選課件352.PPH手術-吻合器痔上粘膜環(huán)切術（1998Longo發(fā)明）Procedureforprolapseandhemorrhoids，PPHPPH手術原理“斷流” 切斷位于粘膜下層來自于直腸上動脈 的血供，使術后痔核趨于變小并萎縮?！皯业酢?/p>

齒線上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層， 向上懸吊脫垂的內痔，使其不再脫垂。精選課件PPH痔上粘膜環(huán)切術示意圖肛管擴張器（CAD33）導入肛管通過CAD33導入肛鏡縫扎器（PAS33）導入痔吻合器（HCS33）將脫垂的粘膜層置入HCS33頭部的空腔中，擊發(fā)并發(fā)切除

手術前手術后3636精選課件PPH痛感少：齒狀線解剖及臨床特點37皮膚肛門動脈痔外靜脈叢回流至下腔靜脈脊神經(jīng)支配、痛覺敏感腹股溝淋巴結或髂外淋巴結表面覆蓋粘膜動脈供應直腸上、下動脈靜脈回流痔內靜脈叢回流至門靜脈神經(jīng)支配自主神經(jīng)支配、無痛感淋巴回流腹主動脈周圍或髂內淋巴結

齒狀線以下齒狀線以上精選課件PPH手術38精選課件3.TST手術－選擇性痔上粘膜切除術Tissue-SelectingTherapystapler，TST精選課件TST手術精選課件4.TSTVSPPHTST術主要在以下幾個方面有改進TST術運用特制的肛門鏡形成不同的開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的粘膜，針對性更強；TST術采用分段切除吻合的辦法，可以間斷的保留直腸粘膜，可有效預防術后吻合口狹窄；TST術植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可以降低術后鈦釘引起的肛門的不適感。精選課件TSTVSPPH精選課件四.肛裂analfissure多見于青中年人齒狀線下肛管皮膚裂傷形成的小潰瘍方向與肛管縱軸平行，長約0.5~1.0cm，梭形或橢圓形，常引起劇痛絕大多數(shù)位于肛管后正中位，亦可在前正中線上，側方極少側方出現(xiàn)肛裂應想到腸道炎性疾病或腫瘤可能精選課件(一)肛裂的病理生理學實質高肛壓（MARP）低血流（ADBF）精選課件(二)影響內括約肌痙攣的因素1.精神因素；2.NO代謝失常;3.內括約肌神經(jīng)叢退變；4.神經(jīng)肽的變化；5.臨床實驗證實：括約肌高張力可誘發(fā)肛管皮膚缺血從而導致肛裂形成。精選課件(三)臨床表現(xiàn)1.劇痛；肛裂疼痛周期：便時疼(數(shù)分鐘，神經(jīng)未梢肛管燒灼/刀割樣疼)→間歇期→括約肌攣縮痛(半/小時)2.便秘；3.出血；4.常伴發(fā)肛乳頭肥大和前哨痔（與肛裂口合稱肛裂三聯(lián)征）。精選課件(四)治療1.急性期：坐浴，通便2.慢性期：坐浴，通便，擴肛3.經(jīng)久不愈：①可逆性化學性內括約肌切開術如：0.2%GTN軟膏（含氮氧化物NO是一種能使內括約肌松弛的抑制性神經(jīng)介質，GTN是一種人們熟知的NO供體，局敷可降低MARP）②肛裂切除術，內括約肌切斷術精選課件五.直腸肛管周圍膿腫

anorectalabscess直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。精選課件肛管直腸周圍膿腫anorectalabscess肛管直腸周圍膿腫破潰或切開后常形成肛瘺（約40%）。同一個疾病的不同時期。精選課件(一)病因和病理肛腺感染引起；繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等。Crohn病、潰瘍性結腸炎、血液病患者易患本病。肛腺開口于肛竇，多位于內外括約肌之間；部分（約70%）開口向上，腹瀉、便秘時易引發(fā)肛竇炎，延及肛腺后易發(fā)生括約肌間感染。精選課件(二)部位分類以肛提肌為界下部膿腫（肛門周圍膿腫、坐骨肛管/直腸間隙膿腫、肛管后間隙膿腫

）上部膿腫（骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫）。精選課件(三)臨床表現(xiàn)下部肛周膿腫坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸間隙膿腫）上部骨盆直腸間隙膿腫高位肌間膿腫其他：特殊類型膿腫精選課件(四)診斷與鑒別診斷腫塊（波動感）紅腫熱痛鑒別：寒性膿腫、梅毒性膿腫。平滑肌瘤、直腸癌、潰瘍性結直腸炎合并的合并癥精選課件(六)治療非手術治療：早期抗生素坐浴理療軟便手術治療：切開引流精選課件六.肛瘺analfistula多見于青壯年男性直腸肛門周圍肉芽腫性管道由內口、瘺管、外口組成經(jīng)久不愈、間歇性反復發(fā)作精選課件(一)病因和病理大部分由膿腫引起，故內口多在齒狀線上肛竇處；常假性愈合形成復雜性肛瘺；后期腔內可上皮化；少部分由結核、Crohn病、潰瘍性結腸炎、等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染引起。精選課件(二)分類按瘺管位置高低分按瘺管多少分按瘺管與括約肌關系分精選課件(三)臨床表現(xiàn)肛周瘺口反復流膿血黏液性液體、氣、糞便。肛門潮濕、搔癢、濕疹“痊愈好轉”反復發(fā)作精選課件(四)診斷直腸肛管周圍膿腫病史肛周瘺口反復流膿血黏液性液體、排氣、糞便。肛門潮濕、搔癢、濕疹外口條索樣瘺管探條檢查精選課件(五)治療肛瘺掛線術瘺管切開術肛瘺切除術關鍵在于盡量減少肛門括約肌損傷，防止肛門失禁，減少復發(fā)精選課件肛瘺掛線術精選課件瘺管切開術第二臨床醫(yī)學院外科學教研室62精選課件肛瘺切除術第二臨床醫(yī)學院外科學教研室63精選課件精選課件第九章第四節(jié)

闌尾炎

appendicitis外科常見病分急性闌尾炎慢性闌尾炎精選課件位于右髂窩，蚓狀，5～7cm長，體表投影：麥氏點(McBurney點)。其根部、終末動脈恒定。由交感神經(jīng)支配，傳入的脊髓節(jié)段為第10、11胸節(jié),故起病時→先臍周(為第10脊神經(jīng)所分布)牽涉痛。(一)闌尾的局部解剖精選課件

(二)急性闌尾炎

acuteappendicitis

易發(fā)病因素：①開口小;②系膜短;③淋巴豐富易發(fā)生阻塞;④蠕動緩慢;⑤血供差。

病因：①管腔阻塞;②鄰近炎癥蔓延;③細菌入侵。類型：1.單純型;2.化膿型;3.壞疽穿孔型;4.周圍膿腫。精選課件臨床表現(xiàn)：

1.癥狀:(1)轉移性右下腹疼痛;(2)胃腸道及全身反應;

2.體征:(1)右下腹固定壓痛;

(2)腹膜刺激征;(3)右下腹包塊;

3.化驗檢查：血WBC↑;血尿的意義。鑒別診斷：1.潰瘍穿孔;2.婦科病;3.右側輸尿管結石;4.腸系膜淋巴結炎。精選課件治療：

1.積極手術;

2.非手術治療:僅適用于:

(1)早期輕癥;

(2)不能耐受手術者;

(3)局限型闌尾周圍膿腫。手術方式：

1.闌尾切除術;

2.切開引流術:適用于無局限趨勢的闌尾周圍膿腫。

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