胸腔扶鏡技巧省醫(yī)韓連奎

微創(chuàng)外科——使病人重獲自信21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)界最活躍、最令人矚目的發(fā)展是微創(chuàng)外科和移植外科移植外科——賦予病人新的生命第一頁，共45頁。只要患者無解剖學(xué)變異和手術(shù)禁忌證，或只要不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)切除原則，強(qiáng)烈推薦對(duì)早期NSCLC施行VATS或其他微創(chuàng)肺切除

--------2014年NCCN指南

第二頁，共45頁。電視輔助胸腔鏡外科（VATS)是近年來已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在沒有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用VATS及其他微創(chuàng)手段。

——衛(wèi)生部《肺癌診療規(guī)范》2015版第三頁，共45頁。胸腔鏡手術(shù)病人條件設(shè)備條件術(shù)者技術(shù)安全微創(chuàng)的胸腔鏡外科技術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作第四頁，共45頁。團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神第五頁，共45頁。主刀:大腦二助：眼睛一助？？？第六頁，共45頁。標(biāo)準(zhǔn)站位術(shù)者與扶鏡手在患者腹側(cè)，第1助手在患者背側(cè)，器械護(hù)士在患者的右側(cè)。第七頁，共45頁。扶鏡手cameraassistantorcameraman你是我的眼第八頁，共45頁。胸腔鏡手術(shù)時(shí)主刀醫(yī)生基本上獨(dú)自完成所有的手術(shù)操作，作為助手沒有太多的機(jī)會(huì)進(jìn)行其中的操作。但扶鏡手作為主刀的“眼睛”對(duì)于主刀的作用不言而喻。第九頁，共45頁。如何當(dāng)好扶鏡手？基本原則術(shù)中配合技巧扶鏡手的培養(yǎng)第十頁，共45頁?；驹瓌t與技巧：三到、八字泡、擦、中、進(jìn)、退、旋、跟、穩(wěn)八字第十一頁，共45頁。心到熟悉鏡頭的特點(diǎn)熟悉手術(shù)的步驟熟悉主刀的操作習(xí)慣始終以“術(shù)者”為中心，一門心思扶鏡子第十二頁，共45頁。跟字訣一名合格的第二助手在手術(shù)中要做一個(gè)“隱形人”，讓術(shù)者幾乎感覺不到扶鏡手的存在。二者配合的默契程度就可以從一個(gè)“跟”字體現(xiàn)。第十三頁，共45頁。手到對(duì)胸腔鏡的整套設(shè)備非常熟悉,知道每項(xiàng)功能的使用,并能熟練切換。準(zhǔn)備好清潔鏡頭的物品以備用。調(diào)好鏡頭的白平衡。術(shù)中保持視野穩(wěn)定。第十四頁，共45頁。手到術(shù)前術(shù)中對(duì)鏡頭的處理碘伏60-70°熱水預(yù)熱1分鐘，迅速擦拭后進(jìn)入胸腔第十五頁，共45頁。

泡字訣：60-70℃熱水浸泡鏡頭的效果最好，第一次浸泡鏡頭最重要，約1分鐘左右，好讓鏡頭充分預(yù)熱，高于胸腔內(nèi)溫度，之后每次鏡頭模糊后浸泡時(shí)間可僅為幾秒。

第十六頁，共45頁。擦字決擦鏡時(shí)機(jī)擦鏡方法征得術(shù)者同意?。?！第十七頁，共45頁。擦鏡時(shí)機(jī)第十八頁，共45頁。

擦鏡方法鏡頭浸泡結(jié)束后就需要擦拭擦鏡的順序?yàn)橄如R身后鏡面，擦拭鏡面時(shí)要稍用力，反復(fù)擦拭2-3邊，務(wù)必使鏡面無殘留的水滴及水霧。動(dòng)作迅速，避免鏡頭冷卻

第十九頁，共45頁。眼到由遠(yuǎn)及近由整體到局部由局部到顯微。術(shù)野的縱深可分為近距、中距和遠(yuǎn)距。第二十頁，共45頁。

中字訣：好的扶鏡手就像一個(gè)好的攝影師，必須要給術(shù)者呈現(xiàn)一個(gè)美麗和諧的畫面。將術(shù)者需要觀察的目標(biāo)置于顯示器中央，讓術(shù)者賞心悅目。第二十一頁，共45頁。

進(jìn)字訣：胸腔鏡的進(jìn)退則是對(duì)術(shù)野縱深的調(diào)整。近距視野用于顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，如打開血管鞘或清掃上縱隔淋巴結(jié)時(shí)。第二十二頁，共45頁。

退字訣：胸腔鏡退后觀察主要用于遠(yuǎn)距視野。1、用于了解術(shù)野的整體感,了解病變位置及其與周圍的關(guān)系。2、手術(shù)結(jié)束清理術(shù)野時(shí),遠(yuǎn)距術(shù)野可以加強(qiáng)術(shù)者對(duì)操作范圍的整體把握,避免術(shù)野活動(dòng)性出血等情況的遺漏。第二十三頁，共45頁。

旋字訣當(dāng)鏡頭方向與主刀器械方向相同時(shí)，要想觀察到器械頭端的工作情況避免副損傷就必須適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)光纖。在手術(shù)開始及手術(shù)結(jié)束后檢查戳卡孔時(shí)，為了確切觀察到有無戳卡造成的臟器損傷或戳卡穿刺造成的胸壁出血，必須將光纖進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。第二十四頁，共45頁。單向式胸腔鏡肺葉切除的配合要點(diǎn)手術(shù)入路的選擇處理肺內(nèi)結(jié)構(gòu)的扶鏡技巧清掃淋巴結(jié)的扶鏡技巧第二十五頁，共45頁。調(diào)整好焦距和亮度后，觀察胸腔是否粘連，然后全局觀察肺組織、葉間裂及胸廓，此時(shí)扶鏡手應(yīng)根據(jù)術(shù)者卵圓鉗器械探查或牽拉肺組織手指輔助進(jìn)行探查等情況，雙手操作調(diào)整鏡桿及旋轉(zhuǎn)光纖以近視角對(duì)肺組織進(jìn)行觀察以便順利發(fā)現(xiàn)病變。第二十六頁，共45頁。切口選擇時(shí)扶鏡技巧一近二退三旋第二十七頁，共45頁。采用“鏤空”的方法對(duì)肺門結(jié)構(gòu)進(jìn)行游離，即首先切開游離肺根前后縱隔胸膜并松解相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，將肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈周圍組織“鏤空”，之后再按順序切斷。第二十八頁，共45頁。此時(shí)，扶鏡手應(yīng)及時(shí)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)光纖，最大限度保持30度鏡面與手術(shù)操作平面垂直，以便術(shù)者精確定位及松解第10、11組等淋巴結(jié)辨清肺靜脈、肺動(dòng)脈及肺支氣管之間間隙，避免副損傷。第二十九頁，共45頁。首先，遠(yuǎn)距離全局觀察，引導(dǎo)閉合器行進(jìn)方向，避免損傷正常肺組織、心臟及膈肌等；然后，隨著閉合器推進(jìn)至預(yù)處理組織，輔助引導(dǎo)切割閉合器的釘砧通過血管或支氣管結(jié)構(gòu)，再變換角度觀察血管或支氣管是否完全進(jìn)入切割閉合器，觀察閉合器頭端完全穿出及未誤夾其他組織。第三十頁，共45頁。放置閉合器扶鏡技巧第三十一頁，共45頁。肺內(nèi)結(jié)構(gòu)的扶鏡技巧一近二退三旋第三十二頁，共45頁。清掃淋巴結(jié)的扶鏡技巧一進(jìn)二退三跟第三十三頁，共45頁。清掃隆突下第7組淋巴結(jié)扶鏡手應(yīng)該使鏡桿朝向脊柱側(cè)，然后從后向前的角度觀察，隨著術(shù)者松解淋巴結(jié)周圍組織微量旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)光纖，微觀準(zhǔn)確的觀察，保持觀察野的穩(wěn)定，以避免損失氣管膜部及血管分支的損失等。第三十四頁，共45頁。

雖有佳肴,弗食,不知其旨也.雖有至道,弗學(xué),不知其善也.是故學(xué)然后知不足,教然后知困.知不足,然后能自反也；知困,然后能自強(qiáng)也.故曰：教學(xué)相長也.《雖有嘉肴》——《禮記》

扶鏡手的培養(yǎng)第三十五頁，共45頁。必要性第三十六頁，共45頁。如何激起扶鏡手的主觀學(xué)習(xí)興趣？2023/4/41，換位體驗(yàn)2，換位思維3，角色互換第三十七頁，共45頁。

鴨子和兔子

人的感知有時(shí)是不確切的。同樣的事物，由于看問題的角度不同，其結(jié)果可以大相徑庭。 ——維特根斯坦

（奧地利?LunwingWittgenstein1889-1951）第三十八頁，共45頁。外科基本操作訓(xùn)練手術(shù)操作，須耐心指導(dǎo)，不厭其煩，（贈(zèng)人玫瑰之手，歷久尤存余香）2023/4/4第三十九頁，共45頁。外科醫(yī)生應(yīng)具備“獅心，鷹眼，婦人手（Lion’sheart,Eagle’seyeandWoman’shand）第四十頁，共45頁。胖子的故事2023/4/4必備的身體條件第四十一頁，共45頁。沒有速成法還需勤學(xué)苦練第四十二頁，共45頁。打好基礎(chǔ)，做好扶鏡手第四十三頁，共45頁。做醫(yī)生，要有樂趣

什么人最快樂：經(jīng)過千辛萬苦把腫瘤切除的外科醫(yī)生；完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫家；正在給嬰兒洗澡的母親。

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