暈厥-心內(nèi)科醫(yī)師課件

暈厥—心內(nèi)科醫(yī)師的夢魘老年醫(yī)學(xué)部心內(nèi)科暈厥(Syncope)：因短暫全腦低灌注引起的短時(shí)意識(shí)喪失快速發(fā)生、持續(xù)時(shí)間短、自發(fā)完全緩解突然意識(shí)喪失、不能維持姿勢而跌倒恢復(fù)后無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征暈厥的流行病學(xué)20-23%的人至少發(fā)生過一次暈厥44%的意識(shí)喪失未就醫(yī)3-5%綜合醫(yī)院急診科就診，6%住院患者3年內(nèi)有35%復(fù)發(fā)，82%在前2年暈厥影響心源性暈厥患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)18-33%，猝死率24%；非心臟原因1年內(nèi)死亡率0-12%，不明原因6%Framingham心臟研究[1]:經(jīng)多因素調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)比，有暈厥者全因死亡1.31、心肌梗死或冠心病死亡1.27、致命或非致命卒中1.06

1.NEnglJMed2002347878-885暈厥指南EurHeartJ.2001,22:1256-306Circulation.2006,113:316-327EurHeartJ.2009,30:2631-71暈厥分類：2009ESC反射（神經(jīng)介導(dǎo)）暈厥血管迷走暈厥情境性暈厥頸動(dòng)脈竇暈厥直立性低血壓原發(fā)性自主功能障礙繼發(fā)性自主功能障礙藥物及容量缺失心源性暈厥心律失常結(jié)構(gòu)性心臟病2001ESC神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥血管擴(kuò)張、心動(dòng)過緩直立性低血壓自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙容量缺失心律失常結(jié)構(gòu)性心臟病或心肺疾病腦血管疾病竊血綜合征非暈厥發(fā)作直立性低血壓自主障礙使交感傳出活動(dòng)慢性損害而血管收縮缺陷原發(fā)性自主障礙繼發(fā)性自主障礙藥物誘發(fā)容量缺失心源性暈厥（心血管）心律失常結(jié)構(gòu)性心臟病心臟肺血管、主動(dòng)脈Framingham心臟研究：最常見原因?yàn)檠苊宰?1.2%、心臟9.5%、直立9.4%、原因不明36.6%神經(jīng)介導(dǎo)66%、直立性低血壓10%、原發(fā)性心律失常11%、結(jié)構(gòu)性心臟病或心肺疾病5%、非暈厥發(fā)作6%反射性（神經(jīng)介導(dǎo)）占67%，體位性低血壓4%，心源性6%，非暈厥性5%，18%的暈厥患者原因不清楚。

1.NEnglJMed2002347878-8852.EuroHeartJ,2006,27:76-823.Europace2010,12:109-118

靜脈回流心排出量外周阻力動(dòng)脈血壓腦血管阻力腦血流量暈厥暈厥的初始評估病史、體檢（血壓）、ECG50%經(jīng)采集病史診斷[1]是否意識(shí)喪失、心臟病及癥狀特點(diǎn)是否暈厥、病因診斷、危險(xiǎn)分層有無心血管事件或死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。無心臟病可排除97%的心臟性暈厥患者1.EuroHeartJ,2006,27:7-9病史和體檢可確診約45%的暈厥患者。采集病史應(yīng)注意既往史，誘發(fā)因素，前驅(qū)癥狀，體位，持續(xù)時(shí)間，伴發(fā)癥狀，恢復(fù)情況，家族史等情況。采集病史誘發(fā)因素發(fā)作于接觸突然的恐懼、疼痛或不愉快圖象、聲音等事件后或體弱者站立過久后首先考慮血管迷走性暈厥。轉(zhuǎn)頭或壓迫頸動(dòng)脈竇后誘發(fā)的暈厥應(yīng)注意頸動(dòng)脈竇過敏。體位性低血壓引起的暈厥常由于臥位或蹲位突然站立誘發(fā)。情境性暈厥由咳嗽、排尿等特殊情境誘發(fā)。疲勞、緊張或用力常誘發(fā)心源性暈厥，但訓(xùn)練良好的沒有心臟病的運(yùn)動(dòng)員活動(dòng)后暈厥應(yīng)注意血管迷走性暈厥的可能。若暈厥發(fā)作于改變體位后（彎腰、翻身等）同時(shí)伴有心臟雜音則可能是心房粘液瘤或血栓。上肢活動(dòng)后出現(xiàn)暈厥的患者若發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓或脈搏不對稱則應(yīng)注意鎖骨下動(dòng)脈盜血或主動(dòng)脈夾層。前驅(qū)癥狀與體位血管迷走性暈厥發(fā)作前常現(xiàn)出現(xiàn)頭暈眼花，四肢乏力，冷汗、蒼白等迷走神經(jīng)興奮癥狀。情境性暈厥一般無前驅(qū)癥狀或有短暫的頭暈眼花，接著出現(xiàn)意識(shí)喪失。心源性暈厥和廣泛腦血管硬化引起的暈厥常無明顯前驅(qū)癥狀。高血壓腦病引起的暈厥在發(fā)生前有劇烈頭痛和嘔吐。低血糖和過度換氣性暈厥前驅(qū)期長，表現(xiàn)為頭昏乏力，低血糖時(shí)出汗明顯。低血糖、過度換氣及多數(shù)心源性暈厥與體位無關(guān)。體位性低血壓誘發(fā)暈厥在患者由臥位站起后很快發(fā)生。反射性暈厥多發(fā)生在坐位或站位。持續(xù)時(shí)間反射性暈厥持續(xù)時(shí)間最短，僅數(shù)秒鐘。過度換氣和低血糖誘發(fā)的暈厥一般歷時(shí)數(shù)分鐘，呈逐漸發(fā)展。冠心病引起的暈厥持續(xù)時(shí)間長。主動(dòng)脈瓣狹窄引起的意識(shí)喪失可長達(dá)10分鐘之久。發(fā)作短暫，無征兆而有心臟病基礎(chǔ)的患者首先考慮心律失常。伴隨癥狀體位性低血壓性暈厥發(fā)作時(shí)收縮壓可低于60mmHg。疼痛性暈厥常伴面部或咽喉疼痛。心源性暈厥常伴心血管體征如心律失常，血壓下降，紫紺，呼吸困難等，亦可出現(xiàn)短暫的肢體抽搐。腦源性暈厥患者多有失語、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損體征。過度換氣患者常有手面麻木感或刺痛。反復(fù)發(fā)作伴多種軀體不適而不伴心臟病的暈厥一般源于精神疾病。發(fā)作后恢復(fù)情況反射性暈厥發(fā)作后迅速恢復(fù)，少數(shù)有片刻軟弱無力。心源性暈厥常有胸悶，呼吸急促，乏力；嚴(yán)重者呼吸困難，心絞痛；極嚴(yán)重者可猝死。

既往史和家族史有暈厥或猝死家族史的暈厥患者應(yīng)注意長QT綜合征、肥厚性心肌病或WPW綜合征的可能。在老年暈厥患者應(yīng)特別注意其服藥史，尤其是更換藥物和服用新藥物時(shí)。暈厥的評估有結(jié)構(gòu)性心臟病或異常ECG評估心臟；無結(jié)構(gòu)性心臟病或異常ECG評估神經(jīng)介導(dǎo)傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈竇按摩無結(jié)構(gòu)性心臟病或異常ECG評估精神性40歲以上不明原因暈厥推薦頸動(dòng)脈竇按摩

問診要點(diǎn)暈厥發(fā)生年齡、性別。暈厥發(fā)作的誘因、發(fā)作與體位關(guān)系、與咳嗽及排尿關(guān)系、與用藥關(guān)系。暈厥發(fā)生速度、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)面色、血壓及脈搏情況。暈厥伴隨的癥狀有無心、腦血管病史。既往有無相同發(fā)作史及家族史。評估措施超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩：40歲以上原因不明ⅠB直立試驗(yàn)：主動(dòng)站立、傾斜試驗(yàn)心電監(jiān)測電生理檢查腺苷/三磷酸腺苷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心導(dǎo)管精神病學(xué)評估神經(jīng)病學(xué)評估危險(xiǎn)分層嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性或冠狀動(dòng)脈疾?。盒乃?、低LVEF、先前MI臨床或ECG提示心律失常暈厥：運(yùn)動(dòng)或臥位時(shí)有心悸、SCD家族史非持續(xù)性VT、雙支阻滯、預(yù)激綜合征、長短QT綜合征、Brugada綜合征、ARVD/C重要共?。簢?yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂反射性暈厥生活方式措施教育，避免促發(fā)因素如熱、擁擠環(huán)境、容量丟失識(shí)別前驅(qū)癥狀，采取措施終止發(fā)作平臥、身體反壓操作保證，為良性性質(zhì)鎮(zhèn)咳、避免降低血壓藥物反射性暈厥治療傾斜訓(xùn)練心臟起搏身體反壓操作ⅠB心律失常作為主要原因心室率、左室功能和血管代償能力影響藥物導(dǎo)管消融I