楊麗珍腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治課件

腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治

不孕癥的觀察體會

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡、宮腔鏡、不孕癥、子宮輸卵管造影{摘要}近年來不孕癥的發(fā)病率呈顯上升趨勢，導(dǎo)致不孕的因素復(fù)雜，其中女性因素占50%，以輸卵管因素最為常見，隨著腹腔鏡、宮腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展，腹腔鏡、宮腔鏡在診治女性不孕癥中的價值日益提高。傳統(tǒng)的檢查方法只能了解輸卵管管腔的通暢情況，對盆腔、宮腔病變有局限，但宮腹腔鏡能在直視下明確不孕的原因，同時給于治療?，F(xiàn)將2010年我院74例不孕癥患者的腹腔鏡、宮腔鏡診治結(jié)果分析如下：1.資料與方法1.1研究對象：2010年1月-2010年6月在我院因不孕癥行腹腔鏡手術(shù)的女性患者74例，年齡21-43歲,中位年齡29歲，不孕年限1-14年，中位年限3年，其中原發(fā)性不孕21例，占46.88%，繼發(fā)不孕53例，占53.12%。所有患者術(shù)前均排除男性不孕因素，各項檢查無異常，無手術(shù)禁忌，術(shù)前行子宮、輸卵管造影術(shù)（Hysterosal-pingography,HSG）造影劑為76%的復(fù)方泛影脯胺。術(shù)前估計導(dǎo)致不孕的因素有：輸卵管梗阻或通而不暢53例，其中近端梗阻8例。卵巢囊腫3例，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥7例，盆腔結(jié)核1例，多囊卵巢4例，不明原因的不孕6例。合并有粘膜下肌瘤2例，內(nèi)膜息肉3例，子宮縱膈1例，宮腔粘連4例。暢，則同時在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)操作，采用日本奧林巴斯直6.5mm22°硬性電子宮腔鏡。操作步驟：患者體位不變，再次消毒后，探明宮腔深度，擴張宮頸管至7號擴張棒，用5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，緩慢置入宮腔鏡，按常規(guī)操作順序檢查宮頸內(nèi)口，子宮峽部，前后左右側(cè)壁、宮底、雙側(cè)宮角、輸卵管開口、觀察宮腔各部位及輸卵管開口情況，輸卵管近端梗阻者在腹腔鏡監(jiān)視下，行宮腔鏡插管導(dǎo)絲（采用5.5Frcook導(dǎo)絲）介入通液（導(dǎo)絲到達壺腹部者為有效，未到達壺腹部者為無效）同時經(jīng)導(dǎo)管推注美蘭，導(dǎo)絲到達壺腹部者，傘端均可見美蘭順利流出為通暢。電切粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、分離宮腔粘連與宮腔內(nèi)留置玻璃酸鈉防粘連。宮腔手術(shù)結(jié)束后，用0.2%甲哨唑沖洗盆腔，玻璃酸鈉20mg留置盆腔，預(yù)防粘連。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：用Spss11.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù),X2檢驗,并計算出P值,P＜0.05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。2.結(jié)果2.1病因分布情況：74例不孕癥患者中，腹腔鏡檢查盆腔情況見表1.其中盆腔異常者73例，占98.64%,盆腔正常者1例，占1.35%;在盆腔異常的患者中，輸卵管病變52例(70.27%)居首位，卵巢周圍膜樣粘連3例(4.05%)居第4位，盆腔結(jié)核1例(1.35%)居第6位。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥8例（10.81％）居第2位，多囊卵巢居第3位，其它排卵異常2例，居第5位。所有病例手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。2.2輸卵管梗阻情況：輸卵管造影結(jié)果與腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果比較，見表2。HSG診斷雙側(cè)輸卵管梗阻的靈敏度為88.24%，腹腔鏡診斷輸卵管梗阻的總體靈敏度為97.73%。表2HSG結(jié)果與腹腔鏡下輸卵巢管通液結(jié)果比較（n）HSG腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果總計雙側(cè)梗阻單側(cè)梗阻無梗阻（其它）雙側(cè)梗阻356849單側(cè)梗阻55313無梗阻（其它）021012總計401321742.3術(shù)后妊娠情況；

74例全部獲得成功隨訪，隨訪時間最長1年10個月，最短2個月，共妊娠27例，妊娠率為36.48%，術(shù)后受孕時間最短2個月，最長14個月，半年內(nèi)自然受孕者72.22%其中4例已足月分娩，新生兒發(fā)育均正常；1例自然流產(chǎn)，1例孕5個月，因死胎流產(chǎn)，1例為異位妊娠，其余均正常妊娠。目前檢查輸卵管通暢性最常用的方法為HSG，但文獻報道HSG與腹腔鏡檢查結(jié)果有21%是不相符的。HSG操作簡單、方便，但不能評估輸卵管周圍的狀況且X線對卵巢和輸卵管功能是否有影響尚不清楚。操作由于疼痛引起輸卵管痙攣，或?qū)m腔內(nèi)導(dǎo)管放置不當(dāng)，推藥壓力不足，子宮內(nèi)膜增生阻塞輸卵管開口，輸卵管迂曲、先天細長等因素均可影響造影劑通過。本研究中也發(fā)現(xiàn)HSG結(jié)果為一側(cè)輸卵管通暢，而另一側(cè)梗阻的部分病例中，腹腔鏡術(shù)中暫時夾閉通暢側(cè)輸卵管，繼續(xù)推注亞甲藍溶液，HSG提示的“梗阻”實為輸卵管通暢。以上情況均可造成HSG的假陽性結(jié)果，本研究中也證實了HSG診斷輸卵管梗阻的總體特異度僅為50%，而腹腔鏡不僅可以準(zhǔn)確判斷輸卵管是否通暢，還可以直視輸卵管的外形、傘部結(jié)構(gòu)、輸卵管與卵巢的關(guān)系，卵巢子宮的發(fā)育，子宮與輸卵管卵巢的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)無癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、多囊卵巢、盆腔結(jié)核及其它病變，并且腹腔鏡在診斷的同時可以給予相應(yīng)治療，而且同時行宮腔鏡手術(shù)操作更加直觀、精確、安全、可靠且經(jīng)濟、方便，無漏診，近端梗阻者行宮腔鏡導(dǎo)絲介入插管通液，避免了盲目操作引起的輸卵管損傷，同時在腹腔鏡監(jiān)視并協(xié)助下操作更利于導(dǎo)絲的通過，減少了反復(fù)插導(dǎo)絲引起的輸卵管粘膜損傷，進一步保護了輸卵管的功能，更提高了有效治愈率；粘膜下肌瘤、粘膜下息肉、子宮縱隔電切等手術(shù)操作更簡便，徹底安全，避免了子宮的損傷，降低了手術(shù)風(fēng)險。

病案舉例：我們發(fā)現(xiàn)了3例不孕癥患者，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管形態(tài)、功能均正常，僅在雙側(cè)卵巢周圍有膜樣粘連帶將卵巢包裹（這可能是繼往無原因性不孕患者的主要癥因），分離粘連后患者在3個月內(nèi)均自然受孕。而這種病變很難通過其他輔助檢查發(fā)現(xiàn)的，有學(xué)者認為腹腔鏡探查是診斷輸卵管梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)。這進一步證實了對不明原因的不孕癥患者進行宮腹腔鏡探查的必要性。腹腔鏡下傘端成形術(shù)可以達到與開腹手術(shù)相同的效果，有文獻報道二者術(shù)后的宮內(nèi)妊娠幾率無顯著差異，由于微創(chuàng)操作，腹腔鏡術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的幾率與程度明顯低于開腹手術(shù)。腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合對女