高血壓護(hù)理2011課件

高血壓魯靜朝心內(nèi)科忽視高血壓—心肌梗死禍從天降—腦溢血高血壓有“三高”我國高血壓患病率持續(xù)增長我國現(xiàn)有高血壓患者2.0

億，每年新增1000萬中國高血壓防治指南(2005年修訂版)歷次全國調(diào)查高血壓患病率(%)20.00%16.00%12.00%8.00%4.00%0.00%195919801991200221.0%2006高血壓的危害★概述原發(fā)性高血壓是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，通常簡稱為高血壓。影響心臟、血管、腦和腎臟等器官結(jié)構(gòu)與功能,最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。在約5%的病人中，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓的血壓水平：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg↓↑歐美工業(yè)化國家美國白人發(fā)展中國家亞非美國黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村國內(nèi)國際高原少數(shù)民族地區(qū)流行病學(xué)↑↓老年青年女性更年期前男性女性更年期后男性地區(qū)、民族年齡、性別高血壓的病因和發(fā)病機制病因遺傳因素環(huán)境因素其他因素肥胖、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征飲食精神刺激家族傾向40%主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳60%2010高血壓發(fā)病的危險因素？高血壓是一種生活方式病。高血壓的發(fā)病機制腎素—血管緊張素體統(tǒng)（RAS）血管緊張素I血管緊張素原(肝臟)AT1AT2血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACE血管收縮醛固酮分泌交感神經(jīng)興奮腎素緩激肽ACEIARB無活性肽血管緊張素IIINa+腎小管重吸收（1）增強交感神經(jīng)活動

（2）Ca2+Na+（3）（4）刺激血管壁增生肥厚

高血壓的發(fā)病機制—胰島素抵抗高血壓的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀與體征大多數(shù)起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。相當(dāng)一部分患者無癥狀，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。

血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動：●冬季血壓較高，夏季較低；

●血壓有明顯晝夜波動，一般夜間血壓較低，清晨起床活動后血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰；

●白大衣高血壓。聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)-癥狀與體征臨床表現(xiàn)-惡性或急進(jìn)性高血壓發(fā)病急驟，血壓顯著升高，DBP>130mmHg伴有頭痛、視力模糊，眼底出血、滲出和視乳頭水腫腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿進(jìn)展迅速，預(yù)后差高血壓如何導(dǎo)致腦血栓？高血壓如何導(dǎo)致腦溢血？實驗室檢查實驗室檢查血壓測量診所偶測血壓、自測血壓、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測尿液檢查血生化檢查X線胸片心電圖超聲心動圖眼底檢查：眼底改變分為四級眼底分級(Keith-Wagener)Ｉ級II級III級Ⅳ級高血壓的診斷高血壓的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：√未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓√收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg√排除繼發(fā)性高血壓 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓 ≥140≥901級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和心血管危險因素水平分層例1A男145/90 65歲 糖尿病 TIAB男145/90 40歲 無糖尿病及其他心血管病

心血管事件危險性A是B的20倍。例2 A 男 170/105B 男 145/90

心血管事件危險性A是B的2-3倍。兩者其他危險因素相同中國高血壓防治指南編寫專家組高血壓患者心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群高血壓危險度分層低危中危高危很高危10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%用于分層的心血管疾病危險因素√高血壓√男性＞55歲、女性＞65歲√吸煙√糖耐量受損和/或空腹血糖異常√血脂異常：TC＞5.7mmol/L或LDL-C＞3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L√早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡＜50歲）√腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm,女性≥85cm)√高同型半胱氨酸血癥≥10umol/L靶器官損害√左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖）√蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106～177umol/L）√超聲IMT≥0.9mm，或動脈粥樣斑塊；√頸-股動脈脈搏波速度≥12m/S√踝臂血壓指數(shù)<0.9√

eGFR<60ml/min/1.73m2或血清肌酐輕度升高，男性115~133umol/L，女性107~124umol/L√微量蛋白尿30~300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g并發(fā)癥心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病血管疾病視網(wǎng)膜病變

心絞痛心肌梗死冠狀動脈血運重建術(shù)后慢性心力衰竭

腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作糖尿病腎病腎功能受損血肌酐男>133μmol/L女>124μmol/L外周血管疾病

出血或滲出視乳頭水腫

空腹血糖≥

7.0mmol/L餐后血糖≥

11.1mmol/L糖化血紅蛋白≥6.5%糖尿病高血壓患者心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版鑒別診斷腎臟腎前性腎性腎后性腎上腺原發(fā)性醛固酮多癥庫欣綜合癥嗜鉻細(xì)胞瘤睡眠呼吸暫停綜合征主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎藥源性高血壓：非甾體類抗炎藥、避孕藥、糖皮質(zhì)激素、擬腎上腺素藥物、單胺氧化酶抑制劑高血壓治療高血壓治療策略每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版2010高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念血壓應(yīng)控制在什么水平？降壓達(dá)標(biāo)：一般：<140/90mmHg冠心?。?lt;130/80mmHg糖尿?。?lt;130/80mmHg腎臟疾病：<130/80mmHg腦卒中后：<140/90mmHg65歲以上老年人：SBP<150mmHg中國高血壓人群的特點絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風(fēng)險是腦卒中高血壓的非藥物治療健康的生活方式合理飲食戒煙限酒適量運動心理平衡健康的生活方式★減少鈉鹽攝入：每天鹽少于6克 √使用定量鹽勺 √減少隱性用鹽★增加鉀鹽攝入√多吃蔬菜（400-500g/日)、水果（100g/日） √腎功能良好者，使用含鉀烹調(diào)用鹽合理飲食健康的生活方式★戒煙，限酒√吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，加速動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。 √任何年齡段戒煙均可獲益。 √白酒少于50ml,紅酒少于100ml,啤酒少于300ml.戒煙限酒健康的生活方式★控制體重，適當(dāng)運動

√肥胖是高血壓病獨立的危險因素，高血壓病人中50-60%都肥胖，這個比例是正常人肥胖的8倍。

√每天30分鐘的體力活動：步行、慢跑、游泳、跳舞等

適量運動健康的生活方式★減輕精神壓力，保持心理平衡：√防治抑郁癥、焦慮癥、A型性格√預(yù)防和緩解精神壓力，糾正和治療病態(tài)心理。

心理平衡降壓藥物治療降壓藥物種類與作用特點降壓藥物應(yīng)用方案有合并癥和并發(fā)癥的降壓治療

降壓藥物分類鈣通道阻滯劑(D-CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑鈣離子拮抗劑CCB用于各種程度高血壓不良反應(yīng)：心動過速、潮紅、踝部水腫慎用：短效二氫吡啶類——UA和AMI非二氫吡啶類——心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯首選長效制劑：氨氯地平、硝苯地平控釋片短效硝苯地平、尼群地平普通片血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI用于各種程度高血壓適用于糖尿病、心衰、腎損害蛋白尿患者與利尿劑合用療效增強不良反應(yīng)：干咳；禁用：妊娠、腎動脈狹窄、Cr＞3mg/dl、高鉀等?？ㄍ衅绽⑴噙崞绽?、依那普利、苯那普利等血管緊張素II受體阻滯劑ARB可用于各種類型高血壓適應(yīng)癥和療效同ACEI不良反應(yīng)發(fā)生率低氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等利尿劑主要用于輕中度高血壓尤其適用于老年、合并心力衰竭時增強其它降壓藥的療效不良反應(yīng)：劑量偏大時低血鉀、糖耐量和脂質(zhì)代謝異常、痛風(fēng)。氫氯噻嗪片12.5mgqd；吲噠帕胺1.25－2.5mg/dqd受體阻滯劑主要用于輕中度高血壓適用心率快、年輕人、冠心病、心力衰竭與利尿劑合用療效增強不良反應(yīng)：傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、代謝異常。禁用II~III度AVB、哮喘、COPD、周圍血管病等；慎用１型DM、體力勞動。美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾受體阻滯劑適應(yīng)癥: 各種程度的高血壓、前列腺肥大不良反應(yīng)：體位性低血壓首劑半量，睡前給藥哌唑嗪、烏拉地爾、特拉唑嗪降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓2010中國高血壓防治指南推薦的降壓聯(lián)合治療方案優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+受體阻滯劑ACEI+受體阻滯劑D-CCB+ACEIα-受體阻滯劑+受體阻滯劑ARB+受體阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+受體阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+受體阻滯劑常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征心力衰竭妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓高血壓急癥的治療

短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。迅速降壓，對癥處理高血壓急癥處理