圍術期輸血麻醉

圍術期輸血麻醉第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四主要內容血液生理常用各種血液成分的特點及輸注指征和劑量第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四血液的生理功能輸送氧氣和二氧化碳，在肺部和人體組織間進行氣體交換輸送氧分到組織，從組織帶走代謝產(chǎn)物輸送激素、維生素和各種藥物等維持滲透壓、酸堿度以及電解質平衡保持體溫恒定防御微生物或異物入侵有效的凝血和纖維蛋白溶解機制等第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四一、全血（一）新鮮全血適用于下列疾病或伴出血：遺傳性和獲得性凝血因子缺乏癥（如血友病等）；重癥血小板減少癥；血小板功能缺陷癥；重型再生障礙性貧血（再障）；急性粒細胞缺乏癥；彌散性血管內凝血（DIC）等。第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（二）貯存全血

適用于血容量丟失在25%（1500ml）以上者急性大出血患者；手術出血；創(chuàng)傷出血；消化道出血；呼吸道出血；生殖泌尿道出血等。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四如何選擇血液成分成分輸血醫(yī)學發(fā)展的必然選擇全血并不“全”①全血采集后在2-6℃保存，血袋中保存液只對紅細胞有保存作用②血小板在22土2℃保存，在2-6℃保存24小時幾乎全部失去功能③凝血因子Ⅷ不穩(wěn)定，2-6℃保存24小時活性顯著降低；穩(wěn)定的凝血因子在2-6℃保存5天后活性顯著降低。第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四血液成分輸注的意義純度高，針對性強，提高輸血療效并減少體循環(huán)負擔減少輸血的不良反應和病毒的傳播一血多用，充分利用寶貴的血液資源第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四成分特性新鮮冰凍血漿（FFP）含有所有的凝血因子和血漿蛋白普通冰凍血漿（FP）含有的FVIII水平相當于FFP的65%-80%去冷沉淀血漿含有部分VitK依賴性凝血因子解凍血漿不含F(xiàn)V和FVIII，可被立即使用

二、血漿種類第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四血漿的制備血漿：成分單采或全血分離后獲得新鮮冰凍血漿（FFP）：全血采集后8h內（中國18h內）分離血漿，速凍至-30℃，并在-30℃保存一年。一個單位FFP的量是100ml，它含所有的凝血因子和血漿蛋白但缺乏血小板。普通冰凍血漿（FP）：采血后24h內（超過8h）分離并冰凍至-30℃保存的血漿。與FFP相比，F(xiàn)P的FVIII水平相當于FFP的65-80%，其他凝血因子輕度減少，如因子V和血小板第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

新鮮冷凍血漿(freshfrozenplasma,FFP)適應證單純凝血因子缺乏口服抗凝劑過量引起的出血肝病患者獲得性凝血障礙大量輸血伴發(fā)的凝血障礙抗凝血酶III（ATIII）缺乏免疫缺陷綜合征血栓性血小板減少性紫癜(TTP)

禁忌證對血漿蛋白有過敏者，血容量正常的老、幼患者，心功能不全者。第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

普通冷凍血漿適應證嚴重肝臟疾病凝血因子缺乏香豆素類藥物作用的逆轉心臟直視手術大量輸血彌散性血管內凝血（DIC）燒傷，抗凝血酶III（ATIII）缺乏癥血栓性血小板減少性紫癜（TTP）血漿置換禁忌證

對血漿蛋白有過敏者，血容量正常的老、幼患者，心功能不全者。第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四血漿輸注指征（外科）1.單一或多種凝血因子缺乏的患者伴隨嚴重出血。（PT>1.5倍、或INR>1.6，APPT＞2倍，TEG-R值>12)2.大量失血或大量輸血后3.血液回收洗滌成品血大于1500ml（成人）4.緊急對抗華法令（5～8ml/kg）5.肝素耐藥者治療（AT-III缺乏）第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四血漿輸注指征-劑量輸注量：治療凝血因子缺乏引起的出血：10-15ml/kg大量輸血時與RBC的比例建議為1:1。輸注速度：健康成人：2-3ml/kg/h容量過負荷或心衰患者：1ml/kg/h第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四圍術期輸血的特點在美國，圍術期輸血量占全國總血液采供量的70%，中國約為60%。約2/3的圍術期輸血是經(jīng)麻醉醫(yī)師醫(yī)囑圍術期輸血是緊急、搶救性，是挽救生命的治療措施第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四三、紅細胞的制備全血經(jīng)離心后分離出紅細胞與富含血小板血漿。分離后的紅細胞為濃縮紅細胞（pRBC），加入紅細胞保存液后即懸浮紅細胞。懸浮紅細胞是目前國內外臨床應用最廣泛的一種紅細胞制劑加入保存液的RBC在2~6℃保存35天。第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四成分特性適應癥少白紅細胞白細胞<2.5×10/u6減少白細胞效應輻照紅細胞滅活淋巴細胞避免移植物抗宿?。℅VHD）洗滌紅細胞去除血漿減少過敏性反應少漿紅細胞總容量減少避免容量超負荷冰凍紅細胞長期貯存稀有血型;自體儲血紅細胞種類第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

紅細胞制品（一）“少漿血”指紅細胞比容（Hct）在53%~60%并剩有部分血血漿的血液。適用于血容量丟失在20%~25%（1000~1500ml）的出血。慢性貧血，如再障、缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、腎性貧血、消化道失血所致貧血等。（二）濃縮紅細胞（壓積紅細胞）指Hct在70%~80%和剩有少量血漿的血液。適應證同“少漿血”。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

（三）洗滌紅細胞

指用生理鹽水洗滌三次的紅細胞，本品中僅含<1%的血漿蛋白和<20%的白細胞。適用于下列疾病伴貧血免疫性疾??；自身免疫性溶血性疾病；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）；輸血性溶血反應；新生兒溶血病的換血療法；血循環(huán)中白細胞或血小板抗體；有發(fā)熱和過敏輸血反應者。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四紅細胞輸注指征血紅蛋白（Hb）＜7g/dL（血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正時）ASA2006指南＜6g/dL）Hb＞10g/dL的患者圍術期不需要輸紅細胞Hb7-10g/dL之間，根據(jù)患者心肺代償功能以及有無組織缺氧等因素決定適用于成人（>35kg）和非紫紺患者僅依靠Hb這個單一的指標作為指征是不夠的!第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四四、血小板制品輸注

（一）制品的種類1、濃縮血小板懸液（PC）

400ml新鮮全血分離制成的PC，規(guī)定內含4.8×1010個血小板，容量50~70ml。

2、單采血血小板

一般每袋含2~3×1011個血小板。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四血小板成分容量血小板含量手分濃縮血小板25～38ml/u≥2×1010/u機器單采血小板250～300ml/u≥2.5×1011/u一個治療量單采血小板=10個單位濃縮血小板第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（二）血小板制品輸注適應證：再障、急性白血病和惡性腫瘤行強烈化療、放療后血小板低于20×109/L，或有其他危及生命的嚴重出血傾向者。心肺旁路手術行體外循環(huán)和骨髓移植患者于移植前血小板降至50×109/L以下者。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四急性免疫性血小板減少，在分娩、手術、創(chuàng)傷或有危及生命的嚴重出血時。原發(fā)性或繼發(fā)性血小板功能異常癥，在有自發(fā)性出血傾向或在分娩、創(chuàng)傷、手術時。大量輸注貯存血液或藥物所致血小板減少性出血。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四治療性血小板輸注指征(外科)活動性出血伴血小板減少（<50×10?/L）絕大部分手術患者需維持血小板>50×10?/L血小板計數(shù)正常但已知或懷疑有血小板功能障礙（抗血小板藥)DIC或閉合空腔內出血（如眼、大腦），血小板<100×10?/L大量輸血時證據(jù)表明血小板功能異常，伴有出血時患者有大量微血管出血，而血小板計數(shù)不能及時獲得的，當懷疑其有血小板減少或功能障礙時可輸血小板。第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四預防輸注血小板指征有創(chuàng)操作前預防輸注血小板閾值：神經(jīng)外科或眼科手術：<100×10?/L硬膜外麻醉：<80×10?/L大部分其他大手術：<50×10?/L內鏡下操作：治療性操作<50×10?/L，低風險的診斷性操作<20×10?/L腰穿：無血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者<40~50×10?/L，有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者<10~20×10?/L。中心靜脈導管置入，骨髓穿刺術：<20×10?/L第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（三）輸注的劑量和效果判斷

1、輸注1×1011血小板，可升高1.5×109/L；輸注結束后即刻檢測血小板計數(shù)（BPC）

2、若每單位PC含血小板4.8×1010，輸入5個 單位即可使血小板升至36×109/L。

第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四紅細胞輸注劑量和速度輸注量：4ml/kg可升高Hb1g/dlTACO，兒科和低體重患者按ml計算輸注速度：根據(jù)患者心功能和血容量狀態(tài)第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四血小板輸注劑量和速度成人1個治療量可提升血小板計數(shù)30~50×10?/L預防性輸注：成人為1個治療量（10u濃縮血小板），兒童為5-6ml/kg。通常每天輸注1次治療性輸注：比預防性輸注需要更大劑量和輸注頻率大量輸血時建議（濃縮）血小板與紅細胞比例為1：1輸注速度：在病情允許時，血小板應盡快輸注第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四五、冷沉淀的制備FFP在1~6℃解凍后，血漿中的高分子物質沉淀在底部，將其分離出并冰凍至-30℃保存，即冷沉淀，可保存一年。冷沉淀富含纖維蛋白原、纖維連接蛋白、FV、FVIII、Vwf(血管性血友病因子）。一個單位冷沉淀（10-20ml）約含75mg~100mg纖維蛋白原（在美國為200mg）和40國際單位FVIII，通常用于治療纖維蛋白原缺乏。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四冷沉淀適應證出血性疾病、血友病A、VWD（血管性血友?。?、凝血因子XIII缺乏癥、低（無）纖維蛋白原血癥等。纖維連接蛋白缺乏癥。第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四冷沉淀輸注指征纖維蛋白原缺乏（Fbg<0.8-1g/L）FXIII缺乏或血管性血友?。╲WF缺乏）大量出血和大量輸血治療時常需要輸注冷沉淀劑量：0.1~0.15U/kg（每單位Fbg75~100mg）解凍后4小內盡快輸注，不能再凍存第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四六、纖維蛋白原濃縮劑適應證低（無）纖維蛋白原血癥；肝臟疾病導致Fg合成減少；DIC消耗纖維蛋白原增加；異常纖維蛋白原血癥等。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四七、人血白蛋白輸注適應證循環(huán)血容量減少 例如，低血容量性休克，敗血性休克，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），燒傷等。低蛋白血癥白斑病 主要見于外科手術、急性肝功能衰竭、心臟分流術、腎病綜合征，胃腸病等。其他 血漿交換、透析。第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四八、凝血因子VIII濃縮劑

適應證血友病A（hemophiliaA） 凝血因子VIII濃縮劑是防治血友病A出血和手術的首選治療措施。獲得性血友病A（acquiredhemophiliaA）彌散性血管內凝血（DIC）第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四九、凝血酶原復合物濃縮劑適應證：血友病B（hemophiliaB）嚴重肝臟疾?。喝缰匕Y肝炎、肝硬化等。血漿凝血酶原時間（prothrombintime,PT)延長患者的手術維生素K缺乏癥DIC第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四血液制品的不良反應非特異性血清學反應發(fā)熱、寒戰(zhàn)、蕁麻疹、呼吸困難、頭痛、休克等。誤型輸血反應輸血性血管內溶血，甚至有急性腎功能衰竭、DIC等。輸血傳染病 病毒性肝炎（丙肝）、艾滋病、瘧疾等。其他部分血漿制品（PCC）可致血栓栓塞，感染等。第36頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四大量輸血的定義大量出血的定義：24小時內失血量≥自身血容量（約70-80ml/kg）3小時內喪失50%血容量失血速度>150ml/h大量輸血的定義：作為大量失血的治療手段，是指24小時內輸注紅細胞≥10單位