事故調(diào)查和預(yù)防課件

事故調(diào)查和預(yù)防2011年6月10日什么是事故？事故＝＝一種已經(jīng)造成人員傷害、財物損失、環(huán)境污染或破壞、生產(chǎn)停工或減產(chǎn)等的意外事件.未遂事故＝＝事件發(fā)生，但是沒有造成人員傷害、財物損失、環(huán)境污染或破壞、生產(chǎn)停工或減產(chǎn)等未遂事故嚴(yán)重的未遂事故急救事故醫(yī)療事故損失工時事故一般事故未遂事故輕傷重傷死亡3人以下較大事故4－9重大事故10－29特別重大30以上國內(nèi)外企業(yè)事故的分類類比圖片示意事故分類事故報告所有人員（當(dāng)事人、見證人、旁觀者等等）第一時間報告不要破壞現(xiàn)場力所能及的進(jìn)行應(yīng)急處理鼓勵員工報告事故、不安全的行為、不安全的條件事故報告的內(nèi)容發(fā)生的時間、地點、現(xiàn)場基本情況事故的簡要經(jīng)過事故可能造成的人員傷亡和救護(hù)情況已經(jīng)力所能及采取的措施其他情況事故的調(diào)查的目的禁忌參與事故調(diào)查的人員應(yīng)該清楚“何為事故的起因”與“事故責(zé)任誰付”是兩個問題，不能混淆；盡管是由一線員工引起，但往往責(zé)任不在于一線員工如果調(diào)查事故變?yōu)樽肪控?zé)任，則釀成事故的真相將更難確定，有些真相將被隱藏事故調(diào)查－企業(yè)內(nèi)部事故調(diào)查原則－－實事求是、尊重科學(xué)事故調(diào)查組事故調(diào)查有各級管理部門，而不是安全部門調(diào)查事故部門經(jīng)理和企業(yè)負(fù)責(zé)人要參與事故的調(diào)查輕微的事故企業(yè)負(fù)責(zé)人要審核事故調(diào)查報告見證人、當(dāng)事人、旁觀者要參與技術(shù)、工藝專家要參與事故調(diào)查資料的收集照片、畫圖、文件、樣本目擊證人舉證與目擊證人面談了解情況檢查安全狀態(tài)和操作的設(shè)施工作流程人員的基本材料、接受的培訓(xùn)、專業(yè)技能等等頭腦風(fēng)暴事故調(diào)查－魚刺圖料機(jī)人環(huán)境事故根源法碳黑泄漏操作程序培訓(xùn)不完善HB包裝機(jī)設(shè)計缺陷隔膜泵故障HB包裝機(jī)沒有泄氣管沒有可視化的閥門關(guān)閉應(yīng)急程序缺乏風(fēng)險辨識不足高壓空氣管沒有關(guān)嚴(yán)膠管質(zhì)量差Overloading人員錯誤設(shè)計缺陷噪音大，現(xiàn)場溝通困難CB流動性差SOP沒有覆蓋閥門和泵在2樓，DCS在1樓，遠(yuǎn)程控制沒有雙查HPA應(yīng)急能力不足FishboneAnalysis事故調(diào)查－5WHYWHY1WHY2WHY3WHY4WHY5W1為什么手被割傷W21為什么藕移動?W3A1：切藕時食指頂住刀藕移動刀切刀手上A1

A1A2:A2A2W22A1A2事故描述2010年5月23日，星期日，晚上約11:00在能源中心Ⅱ發(fā)生一起發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子吊裝事故。發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子吊裝作業(yè)內(nèi)容是：將發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子從發(fā)電廠房三樓（離地面高7米）抽出來，用吊裝設(shè)施捆綁妥當(dāng)后用行車將轉(zhuǎn)子吊裝到卡車上以便出廠維修。行車需攜轉(zhuǎn)子穿過三樓樓面到吊裝天井處，然后下降到天井處地面上等待的卡車上。當(dāng)行車行至天井處停下時，由于轉(zhuǎn)子自重的慣性，使轉(zhuǎn)子繼續(xù)向前位移了幾尺。此時二處吊裝點的一處鋼絲繩發(fā)生了滑動，引起轉(zhuǎn)子的一端螺旋下擺180度，并撞擊到二樓（4.5米高）欄桿上，然后掉到卡車車箱上，最后掉到地面上。當(dāng)時有四名承包商員工站在卡車車箱靠近車頭處，正等待轉(zhuǎn)子被裝到車箱枕木上時進(jìn)行協(xié)助調(diào)整，以便使轉(zhuǎn)子就位并固定。當(dāng)轉(zhuǎn)子往下掉時，三樓的其他人員立即對車上四人喊快躲開。車上四人迅速跳離車箱到地面上，避開了下墜的轉(zhuǎn)子。跳車過程中，四名承包商中一人左腳跟部跟骨骨折，另二人分別在右手臂和右膝處有輕微的擦傷，第四人沒有受傷。能源中心發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子吊裝事故事故后現(xiàn)場圖

轉(zhuǎn)子卡車二個鋼絲繩扣點發(fā)生了什么?鋼絲繩捆綁后的轉(zhuǎn)子簡單的繩套，易滑動鋼絲繩繞了一圈

轉(zhuǎn)子重量8790kg，鋼絲繩纏繞處有膠皮保護(hù)，在膠皮和鋼絲繩間還墊有10cm寬的木條AB700mm975mm3150mm1295mm1120mm1330mmΦ270mmΦ745mmABA欄桿7m平臺，三樓門上的墻地面4.5m平臺，二樓7.5m2.5m1.3m發(fā)生了什么?AB7m平臺，三樓4.5m平臺，二樓地面門上的墻發(fā)生了什么?BA7m平臺，三樓4.5m平臺，二樓地面門上的墻發(fā)生了什么?BACD四名承包商員工聽到警告聲后跳離卡車到地面上65cm35cm門寬3.5m,車寬2.5m.車頭車箱7.5m2.5m墻墻門口有一個坡度發(fā)生了什么?5whY分析EventDate/Time2010．5．23InvestigationTeamLeader:Members:EventDescription作業(yè)由AA公司負(fù)責(zé)將拆下來的發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子從7米平臺上吊運并裝上卡車返廠檢修。在晚上10：55分時，當(dāng)行車將轉(zhuǎn)子運至裝車點時，高度約10.7米（為跨過7米平臺上的消防水管道而提高至10.7米高），轉(zhuǎn)子開始發(fā)生傾斜，從鋼絲繩中滑出并撞上了4.5米高平臺上的護(hù)欄，最后掉在等待裝車的車上。在車上的四名承包商員工聽到7米平臺上吊裝人員的警示聲后分別從車上跳到地上，BB現(xiàn)場管理人員立即對其進(jìn)行檢查并打了120急救電話。急救車在約15分鐘后到達(dá)現(xiàn)場并將他們送至漢沽醫(yī)院。BB現(xiàn)場負(fù)責(zé)人同時電話通知了能源中心經(jīng)理和安全經(jīng)理。安全經(jīng)理立即向工廠總經(jīng)理進(jìn)行了報告。

醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)四名傷者中AA的作業(yè)付班長左腳跟骨骨折，當(dāng)晚即回家；二名天山公司的員工（一名調(diào)度，一名司機(jī)）有輕微的擦傷，當(dāng)晚即回家；另一名天山公司的員工（司機(jī)）自述不適，他要求留院觀察，醫(yī)生對他進(jìn)行了腦CT、內(nèi)臟器官的彩超和腰部的X光，當(dāng)晚醫(yī)生確認(rèn)檢查結(jié)果正常。5月24日天山公司的總經(jīng)理到醫(yī)院看望了他并答應(yīng)他留院觀察。

Why1Why2Why3Why4Why5Why61.為什么有四個承包商員工受傷1轉(zhuǎn)子從捆扣的繩套中滑出來掉落到裝運的車上1轉(zhuǎn)子的捆綁方法不正確

--只使用一根鋼絲繩

--防滑措施不充分

--只用膠皮和木塊

--吊點選擇不適當(dāng)

--兩吊點太靠近

1.施工方?jīng)]有轉(zhuǎn)子吊裝的施工安全方案1.本檢修是由EC-2組織的，但EC2缺乏足夠的施工風(fēng)險辨識能力和相關(guān)的檢修、施工經(jīng)驗，沒有對承包商提出施工安全方案的要求

12.維修部門沒有起到主導(dǎo)作用的職責(zé)1.管理層缺乏有效深入細(xì)致的管理3.各部門之間缺乏有效的協(xié)調(diào)和溝通2.相關(guān)部門職責(zé)不清（如檢修的活應(yīng)該由維修部負(fù)責(zé)）4.沒有嚴(yán)格遵守承包商管理程序1.管理層缺乏有效深入細(xì)致的管理2.施工方的工作前的準(zhǔn)備不足--沒帶專業(yè)吊裝工具（隨機(jī)配備的工具，包括簡單的吊裝工具）5.施工方?jīng)]有轉(zhuǎn)子吊裝的施工安全方案

3.司索工過于依賴自身不正確的經(jīng)驗操作，缺乏正確的操作技術(shù)和技能

4.BB現(xiàn)場監(jiān)督人員是電器工程師，沒有起重吊裝監(jiān)督能力6.工作安排不合理3.沒有遵守許可證程序重新審批7.工廠缺乏專業(yè)的人員去監(jiān)督包商的工作

8.BB過于依賴承包商的專業(yè)能力，沒有一套相關(guān)專業(yè)工作的檢查、督促、管理程序

2.行車到位停止時由于慣性力會導(dǎo)致吊運中轉(zhuǎn)子失穩(wěn)

3.JSA沒有識別相關(guān)的風(fēng)險，也沒有制定詳細(xì)的措施5.承包商缺乏作JSA的技能9.入場沒有接受怎么做JSA的培訓(xùn)，是BB幫助做的。所有人員也沒有理解JSA的要求

2.為什么會有四個人站在車上4.其中一人是物流公司，根據(jù)要求去拍軸套的照片。另外三人是為了進(jìn)行轉(zhuǎn)子就位去的（其中兩個司機(jī)臨時被AA拉出來幫忙）

6.施工人員違章指揮

7.沒有人員監(jiān)督10.運輸公司三人僅接受運輸相關(guān)的安全教育

11.工作安排不合適，人員都在７米平臺上，

12.周末、夜間作業(yè)時沒有足夠的管理人員4.管理層缺乏有效深入細(xì)致的管理5.工作安排（車輛、人員）不合理8.沒有使用溜繩13.安全意識低下

14.司索工依據(jù)自身錯誤的經(jīng)驗草率決定，現(xiàn)場有人提醒，但沒有采納

15.施工方案不明確6.準(zhǔn)備不足5.起重指揮員沒有在起吊前對就位前的場地確認(rèn)，沒有對站在車上的四人按規(guī)定及時清理出場9.沒有遵守操作規(guī)定

6.地面作業(yè)區(qū)沒有警戒線，也沒有其他人員監(jiān)護(hù)10.沒有遵守程序

11.人員配置不充分16.工作準(zhǔn)備不足（工作方案、計劃、人員）

3.轉(zhuǎn)子掉下來時卡車上四名承包商員工聽到警示聲后從卡車上跳到地面斜坡上7.工作環(huán)境安排不合理，沒有清楚周邊的雜物

傷害發(fā)生96％都是由于不安全的行為發(fā)生的4%的傷害是由不安全的條件引起的。作業(yè)區(qū)發(fā)生傷害的總數(shù)96%的傷害是由不安全的行為引起的零事故理念很多企業(yè)都在引入這個新的觀念,事故除了天災(zāi)人禍之外都是可以預(yù)防的零傷害事故零環(huán)保事故零職業(yè)衛(wèi)生事故零工藝安全事故零重大事故零事故的理論~1死亡或重傷~10輕微或醫(yī)療事故~30財物損壞或者急救~30000未遂事故31事故的發(fā)生結(jié)果結(jié)果可能性嚴(yán)重性很可能3基本可能2幾率較小1沒可能或幾率很小0死亡或者重大事故3重傷2輕傷1沒有傷害06963042321000000傳統(tǒng)的理念事故是不可避免的，遇上算我倒霉；安全由安全人員管，與我無關(guān)；安全是小事情，小心點就有了；沒事的，一會就完事，事故不會發(fā)生在我身上；工期太緊，生產(chǎn)任務(wù)緊，沒辦法；成本太高，搞好安全會加大成本。新的安全理念任何事故都是可以避免的,我們要實現(xiàn)零事故的目標(biāo)；我們可以實現(xiàn)零事故；安全是大家的共同責(zé)任，安全保護(hù)你、我、他（她）；安全從我做起，從現(xiàn)在做起，從點滴做起；良好健康的工作環(huán)境會提高工作效率；安全是個永無止境的旅程—我們能夠并且必須去做的；安全是一種權(quán)利，任何人都無權(quán)讓你進(jìn)行不安全的操作；還有什么工作比你的安全更重要；小洞不補(bǔ)，大洞吃苦；100=1，1=0。如果發(fā)生100次小的失誤，將會釀造1個大事故；如果每人減少一個小事故，將會實現(xiàn)零事故；安全是我們每天任何工作中最重要的事情；我們在安全上有的是時間和費用事故預(yù)防對策PHA檢查表“如果…….”分析(What-if)檢查表(Checklist)危險及可操作性評估(HAZOP)失效模式及后果分析(FMEA)故障樹分析(FTA)EIA，安全和職業(yè)衛(wèi)生評價、消防審核引入設(shè)計、施工和投產(chǎn)具體工作的JHA或JSA現(xiàn)場的審核、外審和內(nèi)審員工的理念和安全文化的建設(shè)技能的培訓(xùn)和提高持續(xù)改進(jìn)的安全體系PHA－工藝危害分析TimeOpportunityPhase1AlternativesAnalysisPhase2DetailedEngineering&ProcurementPhase4FrontEndEngineeringPhase3Construction&

Start-UpPhase5Operate

&EvaluatePhase6BusinessObjectivesAlternativesSelected;ScopeFrozenProjectClose;PostAuditMechanicalCompletion,Pre-Start-UpSafetyReviewAwardEPCMContractsDesignFreeze;ApprovedCWO;Adv.Purch+100/-50%EstimatePreliminaryProjectExecution

Plan+50/-30%EstimateTargetStrategicDatesIdentifiedDetailedCriticalPathScheduleBaselineScheduleMilestoneScheduleRevisedProjectExecution

PlanProjectExecution

Plan-KeyOutcomes-EstimateClassification-ScheduleClassification-ProjectExecutionPlanStatusRevisedProjectExecution

Plan+10/-10%Estimate+10/-5%EstimateJSA/jha要完成的工作是什么？需要使用什么樣的工具、設(shè)備和材料？需要什么樣的資質(zhì)和培訓(xùn)？誰最適合完成這項工作？風(fēng)險或者危險可能會出在哪里？誰可能會受到影響？會有什么樣的一連串負(fù)面影響？負(fù)面影響發(fā)生的可能性有多大？采取什么措施來防止事故發(fā)生？領(lǐng)導(dǎo)在事