心律失常課件

病因心臟?。?/p>

冠心病、風(fēng)濕性心臟病等非心源性病因：

自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌代謝失常等其他：吸煙、飲酒等第一頁，共63頁。心律失常的分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常竇房傳導(dǎo)阻滯過早搏動(dòng)房室傳導(dǎo)阻滯陣發(fā)性心動(dòng)過速預(yù)激綜合癥心室撲動(dòng)心房顫動(dòng)

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)第二頁，共63頁。

沖動(dòng)形成異常

竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過速竇性心律失常竇性心律不齊竇性停博

房性

房室交接性室性

早博（異位心律）第三頁，共63頁。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常１竇房傳導(dǎo)阻滯２房室傳導(dǎo)阻滯３室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯４預(yù)激綜合癥第四頁，共63頁。

傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。系第五頁，共63頁。心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)

60~100次/分竇房結(jié)房室結(jié)心室肌心房肌第六頁，共63頁。

護(hù)理評(píng)估

病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查第七頁，共63頁。（一）健康史評(píng)估（二）身體狀況

根據(jù)心律失常發(fā)生的部位不同表現(xiàn)不同，一般的可以無癥狀或由頭暈、乏力、心悸、、胸悶、心絞痛、呼吸困難、血壓低、抽搐不等。房顫、房撲、室顫發(fā)生可出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等嚴(yán)重癥狀

癥狀第八頁，共63頁。

重點(diǎn)是評(píng)估脈搏的頻率、節(jié)律及、心率、心律和心音的變化。①竇緩②期前收縮時(shí)③室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速④心房顫動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)弱不等，心室律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀；⑤心室顫動(dòng)時(shí)，脈搏摸不到，心音消失。BP測不到。體征第九頁，共63頁。

輔助檢查心電圖——診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)檢查其他檢查：動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食管心電圖等第十頁，共63頁。臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）

心電圖第十一頁，共63頁。肢體導(dǎo)聯(lián)顏色紅黃藍(lán)黑第十二頁，共63頁。胸導(dǎo)聯(lián)連接（白色）V1

胸骨右緣第四肋間V2

胸骨左緣第四肋間V3V2與V4連線的中點(diǎn)V4

左第五肋間與鎖骨中線相交處V5

腋前線與V4水平線相交處V6

左腋中線與V4水平線相交處第十三頁，共63頁。

心電圖組成及正常值P波時(shí)間寬度不超過0.11秒振幅肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv

胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mvP-R間期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不應(yīng)超過0.05mvQ波振幅不超過同一導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時(shí)間不超過0.04秒第十四頁，共63頁。正常竇性心律心電圖1、P波規(guī)律，且來自竇房結(jié)（Ⅱ、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)），P-R間期0.12～0.20s3、正常成人頻率60～100次/min第十五頁，共63頁。正常心電圖第十六頁，共63頁。竇性心律失常竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩第十七頁，共63頁。竇性心動(dòng)過速成人竇性心率＞100次/min病因：健康人運(yùn)動(dòng)和情緒緊張酒、茶、咖啡和藥物臨床表現(xiàn):

可沒有癥狀或主訴心悸第十八頁，共63頁。心電圖特點(diǎn)竇性P波，P波速率超過每分鐘100次P－R間期和QRS波均正常第十九頁，共63頁。處理要點(diǎn)主要是針對(duì)病因必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑用于減慢心率第二十頁，共63頁。竇性心動(dòng)過緩竇性心律慢于每分鐘60次病因：健康成人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)其它原因：顱內(nèi)壓增高、低溫等藥物器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、暈厥等第二十一頁，共63頁。心電圖特點(diǎn)竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊（P-R間期差0．12S以上）第二十二頁，共63頁。處理要點(diǎn)

如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率第二十三頁，共63頁。１房性期前收縮２房室交接性期前收縮３室性期前收縮期前收縮第二十四頁，共63頁。１房性期前收縮簡稱早搏，也稱期前（期外）收縮竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)所致病因生理性：過度疲勞、情緒激動(dòng)等病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病藥物作用、電解質(zhì)紊亂第二十五頁，共63頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏可使心排血量降低房性期前收縮第二十六頁，共63頁。心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的P＇波，形態(tài)與竇性P波不同P＇－R間期＞0.12秒QRS波群大多與竇性心律相同期前收縮后常見不完全性代償間歇第二十七頁，共63頁。房早處理要點(diǎn)去除誘因，積極治療病因藥物治療：①β受體阻滯劑，心得安10～20mg，3－4次／日②異搏定40～80mg，3－4次／日以上兩類藥物對(duì)低血壓和心力衰竭者忌用③洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg

,1次／日第二十八頁，共63頁。２房室交接性期前收縮

1異博起源房室結(jié)2出現(xiàn)倒置Pˊ波3多為完全性代償間隙（圖3~5）第二十九頁，共63頁。

３室性期前收縮

1提前出現(xiàn)的大而畸形QRS時(shí)限﹥0.12S2QRS波前無Pˊ波3T波方向與QRS方向相反（圖3~6）ts第三十頁，共63頁。過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間多≥0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無相關(guān)的P波有完全性代償間歇室性期前收縮第三十一頁，共63頁。陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(150~250次/分)

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

第三十二頁，共63頁。

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速1有3個(gè)或﹥3個(gè)的室性的期前收縮連續(xù)出現(xiàn)2QRS波群寬大畸形，時(shí)限﹥0.12S；ST—T

波方向與QRS波群主波方向相反。3心室率常為140~200次/分，心律規(guī)則或不規(guī)則。4P波與QRS波群無固定關(guān)系，房室分離，偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行Pˊ波。5心室奪獲與室性融合波。（圖3~8）

第三十三頁，共63頁。撲動(dòng)與顫動(dòng)

1心房撲動(dòng)

2心房顫動(dòng)

1心室撲動(dòng)

2心室顫動(dòng)

心房心室第三十四頁，共63頁。撲動(dòng)與顫動(dòng)概念發(fā)生于心房或心室的，一種比陣發(fā)性心動(dòng)過速更快的主動(dòng)性異位心律。心房撲動(dòng)：心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250－350次／分，心房收縮快而協(xié)調(diào)心房顫動(dòng)：頻率＞350-600次／分。心室律絕對(duì)不規(guī)則心房撲動(dòng)：頻率150-300次/分心室顫動(dòng)：頻率150-500次/分第三十五頁，共63頁。心房撲動(dòng)心電圖①P波消失、代以鋸齒樣心房撲動(dòng)波（F波），形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則②頻率每分鐘250－350次③最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1④QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同第三十六頁，共63頁。心房顫動(dòng)心電圖①P波消失，代以心房顫動(dòng)波（f波），形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則②頻率每分鐘350－600次③

QRS波群一般是正常的，第三十七頁，共63頁。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

最嚴(yán)重的心律失常，致命性心室撲動(dòng)時(shí)心室有快而微弱無效的收縮心室顫動(dòng)時(shí)則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫兩者對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏第三十八頁，共63頁。臨床表現(xiàn)迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征）表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時(shí)聽不到心音也無脈搏第三十九頁，共63頁。心電圖特點(diǎn)心室撲動(dòng)

P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）

第四十頁，共63頁。心室顫動(dòng)p—QRS—T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波則的波，頻率150－500次/min心電圖特點(diǎn)第四十一頁，共63頁。無血液動(dòng)力學(xué)障礙首選利多卡因其他可選：普羅帕酮、胺碘酮、溴芐胺安置埋藏式復(fù)律除顫器

復(fù)發(fā)持續(xù)性室速同步直流電復(fù)律若低血壓、休克心絞痛、暈厥室速治療無器質(zhì)性心臟病單源室速：射頻消融第四十二頁，共63頁。心臟按壓人工呼吸靜注利多卡因及阿托品、腎上腺素等若波幅高大立即非同步直流電復(fù)律室撲與室顫第四十三頁，共63頁。

非藥物治療

刺激迷走神經(jīng)的方法

-----治療室上速食道調(diào)搏

-----治療室上速

電復(fù)律

----治療快速心律失常

射頻消融術(shù)

----治療快速心律失常

人工心臟起搏器

----治療緩慢及快速心律失常第四十四頁，共63頁。Atrioventricular

Block房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)房間結(jié)心室肌?1傳導(dǎo)時(shí)間長2部分不能傳人3完全不能傳人第四十五頁，共63頁。概念沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯不完全性第一度房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯

完全性第三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支第四十六頁，共63頁。病因①各種原因的心肌炎癥最常見②迷走神經(jīng)興奮③藥物：多數(shù)停藥后消失④各種器質(zhì)性心臟?、尢匕l(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等⑦外傷，手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織第四十七頁，共63頁。臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀二度Ⅰ型：心搏暫停感覺。聽診時(shí)有心搏脫漏二度Ⅱ型：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況第四十八頁，共63頁。一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖①P－R間期＞0.20秒②每個(gè)P波后，均有QRS波群第四十九頁，共63頁。二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖部分心房激動(dòng)不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或稱莫氏（Mobitz）Ⅰ型，常見Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型第五十頁，共63頁。二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯－文氏現(xiàn)象①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻③包含受阻P波的R－R間期比兩個(gè)P－P間期之和為短第五十一頁，共63頁。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型①P－R間期固定，可正常或延長②QRS波群有間期性脫漏，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等第五十二頁，共63頁。完全性房室傳導(dǎo)阻滯①P波與QRS波群相互無關(guān)②心房速率比心室速率快③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持④QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增寬，室率每分鐘40－60次；位于雙束支，增寬或畸形第五十三頁，共63頁。處理要點(diǎn)

首先針對(duì)病因一度與二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理阿托品0.3mg異丙腎上腺素癥狀明顯者，安裝人工心臟起搏器第五十四頁，共63頁。Ⅲ類抗心律失常藥物Ⅰ類ⅠA奎尼丁、普卡、丙吡胺

ⅠB利多卡因、美心律、苯妥英等ⅠC氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮Ⅱ類普萘洛爾、美托洛爾胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾Ⅳ類維拉帕米、地爾硫卓其他：洋地黃、阿托品、異丙基腎上腺素、ATP第五十五頁，共63頁。心律失常的護(hù)理診斷1活動(dòng)無耐力2焦慮3有意外受傷的危險(xiǎn)4有心臟猝死的危險(xiǎn)

？

第五十六頁，共63頁。

1．休息與體位

偶發(fā)、無器質(zhì)性心臟病的心律失常，不需臥床休息，注意勞逸結(jié)合，有血液動(dòng)力學(xué)改變的輕度心律失常患者適當(dāng)休息，避免勞累。嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息避免左側(cè)臥位一般護(hù)理

第五十七頁，共63頁。一般護(hù)理

2．飲食3．心理護(hù)理4．藥療護(hù)理：靜脈推注一般在5~15分鐘內(nèi)注完，靜滴要調(diào)節(jié)滴數(shù)5.病情觀察6.對(duì)癥處理第五十八頁，共63頁。病情觀察

1．心律