外科學(xué)2-溫醫(yī)大-腹外疝

腹外疝

溫醫(yī)大附屬二院外科教研室

王飛海

2023/4/41精選課件第一節(jié)概述疝（hernia)：

體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱(chēng)為疝。2023/4/42精選課件腦疝食道裂孔疝膈疝……腹部：腹內(nèi)疝、腹外疝2023/4/43精選課件腹外疝：

是腹內(nèi)組織或臟器連同腹膜壁層通過(guò)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而成。包括：腹股溝疝（斜疝和直疝）股疝切口疝臍疝白線疝

……2023/4/44精選課件病因１、腹壁強(qiáng)度降低：

分先天和后天兩種。腹股溝管、股管及臍環(huán)；切口愈合不良、肥胖、感染等。２、腹內(nèi)壓增高：

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等。2023/4/45精選課件病理解剖疝環(huán)疝囊：分為囊頸、囊體、囊底

疝內(nèi)容物：以小腸占首位，其次是大網(wǎng)膜

疝外被蓋2023/4/46精選課件臨床類(lèi)型一、易復(fù)性疝：reduciblehernia二、難復(fù)性疝：irreduciblehernia三、嵌頓性疝：incarceratedhernia

（定義）四、絞窄性疝：strangulatedhernia

（定義）

腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)，顏色呈紫黑色。

2023/4/47精選課件滑動(dòng)疝：疝囊壁部分為空腸、膀胱、乙狀結(jié)腸等組成。屬于難復(fù)性疝。定義2023/4/48精選課件逆行性疝或Maydl疝腸管壁疝或Richter疝嵌頓疝2023/4/49精選課件第二節(jié)腹股溝疝分為斜疝、直疝兩種兩者之間有腹壁下動(dòng)脈占腹外疝75-90％，斜疝占腹股溝疝的85-95％男女比例為15:1，右＞左。2023/4/410精選課件一、腹股溝區(qū)解剖概要2023/4/411精選課件腹股溝區(qū)的解剖層次由淺而深：

1)皮膚、

2)皮下組織、淺筋膜

3)腹外斜肌：腱膜裂隙形成外環(huán)腹股溝韌帶、腔隙韌帶、恥骨梳韌帶髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)

4)腹內(nèi)斜肌

5)腹橫肌腹股溝鐮（聯(lián)合腱）

6)腹橫筋膜：疝環(huán)在腹橫筋膜上（卵圓孔）精索內(nèi)筋膜（凹間韌帶）

7)腹膜外脂肪、壁層腹膜。“內(nèi)環(huán)”2023/4/412精選課件2023/4/413精選課件2023/4/414精選課件2023/4/415精選課件2023/4/416精選課件腹股溝管解剖

成人管長(zhǎng)４－５cm，走向?yàn)橥庀騼?nèi),由上向下,由深向淺。內(nèi)口：深環(huán)（腹環(huán)），外口：皮下環(huán)（腹外斜肌腱膜的三角形隙）前壁：皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、外１/3尚有腹內(nèi)斜肌。后壁：腹膜、腹橫筋膜、內(nèi)側(cè)１／３有腹股溝鐮。上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、弓狀下緣。下壁：為腹股溝韌帶、腔隙韌帶。

男性：有精索通過(guò)（輸精管、血管）女性：有子宮圓韌帶通過(guò)2023/4/417精選課件直疝三角(Hesselbach三角)解剖精選課件2023/4/419精選課件二、發(fā)病機(jī)制

先天性：

睪丸下降過(guò)程中，鞘突未閉合而發(fā)生不閉鎖，未閉鞘突就成為先天性斜疝的疝囊。只留一小管道時(shí)形成交通性睪丸鞘膜積液。下段閉合上段不閉，誘發(fā)斜疝。兩端閉合中段不閉――精索鞘膜積液。

右側(cè)下降較左側(cè)要遲，鞘膜閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較多。2023/4/420精選課件后天性腹壁薄弱或缺損

腹橫筋膜存在不同程度的薄弱或缺損腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全鉗閉機(jī)制：凹間韌帶弓狀下緣2023/4/421精選課件發(fā)病機(jī)制圖解

后天性先天性2023/4/422精選課件三、臨床表現(xiàn)斜疝：腹股溝處腫塊，倒梨狀，站立、行走時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。易復(fù)性疝：腫塊可回納，皮下環(huán)咳嗽有沖擊感，壓住深環(huán)咳嗽時(shí)不出現(xiàn)腫塊。難復(fù)性疝：腫塊不能回納，“有消化不良”表現(xiàn)嵌頓性疝：強(qiáng)體力活動(dòng)致腹內(nèi)壓突然上升，表現(xiàn)腹痛、嘔吐，腸梗阻表現(xiàn)。平臥時(shí)腫塊不能回納，腫塊緊張發(fā)硬，且有觸痛，嵌頓為大網(wǎng)膜時(shí)疼痛較輕。絞窄性疝：

2023/4/423精選課件直疝：

發(fā)生在老年人，直立時(shí)出現(xiàn)。在恥骨上方，半圓形腫塊。不伴疼痛，半臥消失。直疝不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生嵌頓

2023/4/424精選課件斜疝與直疝鑒別：

斜疝直疝

發(fā)病年齡兒童和青年多見(jiàn)老年多見(jiàn)突出途徑腹股溝，可進(jìn)陰囊直疝三角，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)疝塊不突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系疝囊的后方疝囊的前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系外側(cè)內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多較少2023/4/425精選課件四、鑒別診斷１）睪丸鞘膜積液２）交通性鞘膜積液３）精索鞘膜積液４）隱睪５）急性腸梗阻……2023/4/426精選課件五、治療（一）非手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：＜1歲，可保守治療。年老體弱有手術(shù)禁忌。嵌頓性疝手術(shù)治療＜４小時(shí)可用手法回納2023/4/427精選課件（二）手術(shù)治療：

手術(shù)前準(zhǔn)備：病因治療慢性咳嗽慢性便秘排尿困難腹水

……2023/4/428精選課件手術(shù)方法原則是關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管壁包括單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)：包括傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)(tension-freehernioplasty)

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)2023/4/429精選課件傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)加強(qiáng)前壁的修補(bǔ)方式：

Ferguson加強(qiáng)后壁的修補(bǔ)方式：

BassiniHalstedMcVayShouldice2023/4/430精選課件無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：

(tension-freehernioplasty)關(guān)注熱點(diǎn)2023/4/431精選課件傳統(tǒng)修補(bǔ)缺點(diǎn)傳統(tǒng)修補(bǔ)共同缺點(diǎn)將不同結(jié)構(gòu)的解剖層次，強(qiáng)行縫合在一起，引起較大張力，不利于愈合縫合張力大術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感疼痛修補(bǔ)的組織愈合差2023/4/432精選課件現(xiàn)代疝手術(shù)要求修補(bǔ)手術(shù)后疼痛輕康復(fù)時(shí)間短復(fù)發(fā)率低并發(fā)癥少2023/4/433精選課件無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)平片法疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù))充填式疝修補(bǔ)術(shù)(Rutkow手術(shù))腹膜前間隙修補(bǔ)（Gilbert手術(shù)）巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（GPRVS或STOPPA手術(shù)）2023/4/434精選課件2023/4/435精選課件2023/4/436精選課件植入人體的理想生物材料的八點(diǎn)要求：①在組織液中不引起物理變化，②無(wú)化學(xué)活性③有一定的抗感染能力④無(wú)致癌性⑤不產(chǎn)生過(guò)敏或致高敏⑥能耐受機(jī)械扭曲⑦能被隨意剪裁⑧可消毒2023/4/437精選課件人工補(bǔ)片材料聚酯補(bǔ)片(又稱(chēng)滌綸補(bǔ)片)(PolyesterMesh,Dacron,Mersilene)，聚丙烯補(bǔ)片（polypropyleneMesh,Marlex,PP）膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(ExpandedPolytetrafluoroethy-lenepatch,e-PTFE）。2023/4/438精選課件目前國(guó)內(nèi)上市的補(bǔ)片5家公司十余種：聚丙烯、聚四氟乙烯美國(guó)巴德公司(單絲聚丙烯)美國(guó)強(qiáng)生公司(雙絲聚丙烯)德國(guó)貝朗公司(單絲聚丙烯)美國(guó)外科公司(多絲聚丙烯)美國(guó)戈?duì)柟?e-PTFE)2023/4/439精選課件2023/4/440精選課件2023/4/441精選課件2023/4/442精選課件2023/4/443精選課件SmallCircle8cmx8cm(Code0010103)LargeCircle12cmx12cm(Code0010104)SmallOval8cmx12cm(Code0010101)LargeOval14cmx18cm(Code0010102)MediumOval11cmx14cm(Code0010105)2023/4/444精選課件2023/4/445精選課件2023/4/446精選課件腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

經(jīng)腹膜前法（TAPA）完全腹膜外法（TEA）腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法（IPOM）單純疝環(huán)縫合法2023/4/447精選課件(三)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則：

嵌頓性疝的手法復(fù)位：腸管生機(jī)判斷：

（腸管的色澤、彈性、蠕動(dòng)能力以及相應(yīng)腸系膜內(nèi)是否有動(dòng)脈搏動(dòng)等情況加以判定）手術(shù)注意事項(xiàng)：2023/4/448精選課件(四)復(fù)發(fā)性疝的處理原則真性復(fù)發(fā)疝:遺留疝:新發(fā)疝:2023/4/449精選課件

凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝，叫做股疝。股疝多見(jiàn)于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦女，右側(cè)較多見(jiàn)。臨床上較少見(jiàn)，約占腹外疝的3-5％。第三節(jié)股疝2023/4/450精選課件股環(huán)本身狹小，周?chē)g帶堅(jiān)韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。約半數(shù)病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀時(shí)才來(lái)就診。故對(duì)急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女，應(yīng)注意檢查有無(wú)股疝，以免漏診。股疝2023/4/451精選課件2023/4/452精選課件臨床表現(xiàn)股疝易復(fù)性股疝的癥狀較輕，尤其肥胖者更易被疏忽和漏診。股疝之疝塊通常不大，主要表現(xiàn)為卵圓窩處有一半球形隆起。由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內(nèi)容物后，有時(shí)疝塊并不完全消失。由于疝囊頸狹小，當(dāng)咳嗽增加腹壓時(shí)，局部咳嗽沖動(dòng)感不明顯，一部分病人可在久站后感到患處脹痛、下墜不適。2023/4/453精選課件鑒別診斷1．腹股溝疝：2．大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)：3．淋巴結(jié)腫