主動脈夾層演示文稿

主動脈夾層演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有63頁\編輯于星期二優(yōu)選主動脈夾層現(xiàn)在是2頁\一共有63頁\編輯于星期二病歷（一）男性，65歲，主因胸疼3小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：3小時(shí)前，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸部疼痛，為脹痛，無出汗，吸氣時(shí)疼痛加重，疼痛部位正中偏下，向兩肩部放射。既往史：體建。現(xiàn)在是3頁\一共有63頁\編輯于星期二

查體：BP：100/60mmHg（雙上肢）110/70mmHg（雙下肢）P68次/分R20次/分T：36.8℃一般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，口唇無紫紺，胸骨、肋骨及肋軟骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心音有力，心率：68次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，劍下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。腸鳴音正常，未聞及血管雜音。四肢肌力正?！，F(xiàn)在是4頁\一共有63頁\編輯于星期二

化驗(yàn)及輔助檢查：WBC12×109/L，HB127g/L

尿常規(guī)：2-3RBC/HP血凝分析：正常D-二聚體〉2000ug/mlECG：正常胸片：雙肺未見異常，縱隔無增寬。

B超：肝膽胰脾腎未見異常。診治：抗炎、靜點(diǎn)硝甘、抑酸現(xiàn)在是5頁\一共有63頁\編輯于星期二

第二天，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，疼痛位置未變，但放射至兩側(cè)腰部，故行腹部血管超聲檢查。腹部血管超聲示腹主動脈夾層動脈瘤。而后做主動脈增強(qiáng)CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤

。收入血管外科行支架治療后病愈出院。

現(xiàn)在是6頁\一共有63頁\編輯于星期二

診斷體會：

不典型之處：疼痛不劇烈，血壓不高，胸片縱隔無增寬。

有提示之處：疼痛放射位置下移。

現(xiàn)在是7頁\一共有63頁\編輯于星期二病歷（二）

男性，65歲，主因“突然胸痛伴意識不清2小時(shí)”入搶救室。2小時(shí)前，患者突然覺胸痛、胸悶，即來急診就診，作心電圖正常，在就診過程中，突然意識不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，入搶救室。既往有高血壓病史。現(xiàn)在是8頁\一共有63頁\編輯于星期二

入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。即刻行氣管插管，插管后，患者即清醒，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體不能活動，查體，右上肢肌力5級，右下肢肌力5級，左上肢肌力0級，左下肢肌力0級，雙側(cè)巴氏征（－）?？紤]腦?！，F(xiàn)在是9頁\一共有63頁\編輯于星期二在隨后兩天，患者腎功能急劇惡化，因患者多系統(tǒng)受損，考慮是否存在夾層，行床旁彩超懷疑夾層，進(jìn)一步行主動脈增強(qiáng)CT掃描示DeBakeyⅠ型夾層動脈瘤。收入血管外科第六天死亡。

補(bǔ)充查體：左下肢足背動脈搏動消失。現(xiàn)在是10頁\一共有63頁\編輯于星期二

診斷體會：

胸痛伴偏癱，急性腎衰是夾層的多系統(tǒng)受累的典型表現(xiàn)，如對夾層的表現(xiàn)掌握很好，不難想到。現(xiàn)在是11頁\一共有63頁\編輯于星期二病歷（三）

男性，36歲，主因“胸背痛三天”而由門診轉(zhuǎn)來。三天前，患者無誘因出現(xiàn)胸痛，左后背痛，為隱痛，無出汗，側(cè)臥睡眠不受影響，不能仰臥，到心內(nèi)門診就診，心電圖正常，胸片正常未發(fā)現(xiàn)異常而回家。二天前，再次就診于心內(nèi)門診，行超聲心動檢查示主動脈增寬，因懷疑夾層動脈瘤而轉(zhuǎn)來急診。既往有高血壓，未規(guī)律用藥?，F(xiàn)在是12頁\一共有63頁\編輯于星期二

查體：BP210/120㎜Hg（雙上肢），一般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，胸骨、肋骨及肋軟骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。四肢肌力正?！，F(xiàn)在是13頁\一共有63頁\編輯于星期二

在急診留觀期間，予硝普鈉降壓治療，收縮壓至120㎜Hg時(shí)疼痛消失，第二天，主動脈增強(qiáng)CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。收入血管外科第二天死亡?，F(xiàn)在是14頁\一共有63頁\編輯于星期二診斷體會：

不典型之處：疼痛不劇烈，睡眠不受影響，坐位可以談笑自如，不敢仰臥。

有提示之處：血壓高，超聲示主動脈增寬，收縮壓降至120㎜Hg時(shí)疼痛消失?，F(xiàn)在是15頁\一共有63頁\編輯于星期二

病歷（四）

女性，65歲，主因“右側(cè)胸痛伴右背痛6小時(shí)”而由門診轉(zhuǎn)來。6小時(shí)前，患者于上廁所時(shí)突感右側(cè)胸痛、右背痛、后頸部疼痛，伴大汗，同時(shí)，右上肢不能活動，疼痛性質(zhì)為牽扯痛，5小時(shí)前，右上肢活動恢復(fù)正常，疼痛減輕，2小時(shí)前到心內(nèi)門診就診，心電圖正常,胸片正常，因主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音，而行超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)異常，為排除夾層動脈瘤而來急診。既往有高血壓病史?，F(xiàn)在是16頁\一共有63頁\編輯于星期二

查體：BP110/70㎜Hg（右上肢），180/100㎜Hg（左上肢）P52次/分，—般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，第5、6頸椎棘突壓痛，右肩胛間區(qū)壓痛，HR：52次/分，心音減低，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)均可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音，四肢肌力正常，右上肢橈動脈搏動減弱。現(xiàn)在是17頁\一共有63頁\編輯于星期二

ECG：結(jié)區(qū)心律，廣泛T波倒置，主動脈增強(qiáng)CT掃描示升主動脈、主動脈弓夾層動脈瘤。收入血管外科，當(dāng)天夜里突然死亡?，F(xiàn)在是18頁\一共有63頁\編輯于星期二

診斷體會：

不典型之處：疼痛性質(zhì)為牽扯疼，初起重，隨后減輕。頸椎及肩胛間區(qū)壓痛。

有提示之處：胸背痛伴右上肢活動不利，雙上肢血壓不對稱，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)均可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音?，F(xiàn)在是19頁\一共有63頁\編輯于星期二

病歷（五）

男性，40歲，主因“右側(cè)胸痛半小時(shí)”而來急診，半小時(shí)前，患者下樓時(shí)突然右側(cè)胸疼，為酸疼，無出汗，無憋氣，到急診就診。既往有高血壓病史?，F(xiàn)在是20頁\一共有63頁\編輯于星期二

查體：BP180/100㎜Hg（左上肢），190/100㎜Hg（右上肢）痛苦表情，無汗，心率102次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。ECG正常，胸片正常，血WBC18×109/L，HB130g/L，主動脈增強(qiáng)CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。

現(xiàn)在是21頁\一共有63頁\編輯于星期二

診斷體會：

胸部酸痛難忍，無憋氣，高血壓，ECG正常，胸片正常，考慮夾層動脈瘤?，F(xiàn)在是22頁\一共有63頁\編輯于星期二CT結(jié)果

升主動脈擴(kuò)張呈球形。根部直徑約6.5CM。其內(nèi)可見大量附壁血栓。平掃可見主動脈內(nèi)膜鈣化內(nèi)移。增強(qiáng)后可見撕裂內(nèi)膜片自升主動脈始直至左髂內(nèi)外動脈，并累及鎖骨下動脈及頸總動脈。真腔較假腔小。腹腔的動脈干，腸系膜上動脈及右腎動脈均起源于真腔。左腎動脈起源于假腔。造影劑充盈差。左腎未強(qiáng)化。心包及雙側(cè)胸腔內(nèi)水樣密度影，右上肺及左下肺可見不張。1．

升主動脈瘤合并主動脈DeBaKeyI型夾層。左腎動脈受累，左腎缺血改變?，F(xiàn)在是23頁\一共有63頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有63頁\編輯于星期二現(xiàn)在是25頁\一共有63頁\編輯于星期二CT結(jié)果

增強(qiáng)示主動脈擴(kuò)張?？梢娫鰪?qiáng)的雙腔征。其間未強(qiáng)化的內(nèi)膜瓣呈螺旋型，起自降主動脈，累及胸腹主動脈。至左髂外動脈遠(yuǎn)端，右髂總動脈遠(yuǎn)端，腹腔動脈起始于真腔，腸系膜上動脈起始段，顯示包饒腸系膜上動脈內(nèi)亦可見內(nèi)膜瓣。右側(cè)腎臟血流灌注不佳。強(qiáng)化不明顯，左側(cè)腎臟灌注良好。雙側(cè)胸腔后方可見弧壯水樣密度影，脾臟，胰腺灌注良好現(xiàn)在是26頁\一共有63頁\編輯于星期二診斷1）III型主動脈夾層動脈瘤。病變起自降主動脈延及左側(cè)髂外動脈遠(yuǎn)端及右側(cè)髂總動脈遠(yuǎn)端，腸系膜上動脈亦有夾層存在2）右腎血供差，考慮其供血血管來自假腔3）雙側(cè)少量胸腔積液現(xiàn)在是27頁\一共有63頁\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁\一共有63頁\編輯于星期二急診科夾層動脈瘤的診斷

現(xiàn)在是29頁\一共有63頁\編輯于星期二

夾層動脈瘤起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高，未經(jīng)治療的急性夾層預(yù)后很差，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)每增加1小時(shí)死亡率增加1－2％，50%的患者于1周內(nèi)死亡，70%死于2周內(nèi)，90%在1年內(nèi)死亡。經(jīng)治療后死亡率降至25－35％，故早期診斷非常重要，但臨床上常常誤診，國外報(bào)道首診誤診率在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院最低37％，中國報(bào)道首診誤診率高達(dá)62%?，F(xiàn)在是30頁\一共有63頁\編輯于星期二診斷誤區(qū)（一）

血壓正常不考慮夾層四肢血壓對稱不考慮夾層疼痛輕，可忍受不考慮夾層疼痛與呼吸有關(guān)，不考慮夾層頸椎，肩胛區(qū)有壓痛，不考慮夾層現(xiàn)在是31頁\一共有63頁\編輯于星期二診斷誤區(qū)（二）胸片縱隔無增寬，不考慮夾層意識模糊，煩躁，單側(cè)血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。胸疼合并心電圖改變的只考慮心肌梗塞而不考慮夾層。夾層的臨床表現(xiàn)是多種多樣的

，而不是全部表現(xiàn)為胸背痛大汗并高血壓

現(xiàn)在是32頁\一共有63頁\編輯于星期二我院55例夾層動脈瘤臨床表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

臨床表現(xiàn)例數(shù)百分比胸痛2138.1胸背腹合痛712.7背痛1527.3疼痛呈撕裂樣1629.1腹痛1018.2胸悶916.4腰痛、血尿47.3現(xiàn)在是33頁\一共有63頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)例數(shù)百分比惡心、嘔吐814.5氣促、大汗1527.3咳嗽、咯血47.3頭暈、頭痛814.5血壓明顯升高SBP>180mmHg

1527.3血壓明顯下降SBP<90mmHg35.5雙側(cè)肢體血壓不對稱1629.1現(xiàn)在是34頁\一共有63頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)例數(shù)百分比無脈23.6血管雜音47.3主動脈瓣區(qū)舒張期雜音1221.8胸腔積液47.3心包積液35.5暈厥35.5無癥狀47.3一側(cè)肢體活動障礙23.6現(xiàn)在是35頁\一共有63頁\編輯于星期二

過去一直認(rèn)為主動脈夾層的臨床80-92%主要表現(xiàn)為突發(fā)胸痛為撕裂樣或刀割樣。對我院55例夾層動脈瘤的統(tǒng)計(jì)，其表現(xiàn)為典型胸痛28（51%）例，背痛15（27.3%）例，腹痛10（18.2%）例，腰痛4（7.3%）例，疼痛呈撕裂樣16（29.1%）例，大多表現(xiàn)為不典型胸痛。主動脈疼痛主要與其位置及程度有關(guān)，也與個(gè)人的耐受程度有關(guān)。呈遷移性疼痛，表明夾層進(jìn)展。由于主動脈夾層累及部位、范圍不同，其病情復(fù)雜。本文合并胸悶氣短9（16.4%）例，咳嗽、咳血4例（7.3%），血尿1例,暈厥3（5.5%）例。據(jù)統(tǒng)計(jì)沒有任何神經(jīng)系綜合征的暈厥4-5%見于主動脈夾層患者，系由于夾層破入心包所至。常見的體征雙側(cè)血壓不對稱16（29.1%）例，血壓明顯升高15（27.3%）例，血壓明顯下降3（5.5%）例，無脈2（3.6%）例，伴有主動脈區(qū)舒張期雜音12（21.8%）例，血管雜音4（7.3%）例。

現(xiàn)在是36頁\一共有63頁\編輯于星期二容易誤診的原因

1）對夾層臨床表現(xiàn)的多樣性掌握不夠2）夾層的臨床表現(xiàn)不典型：以腹痛、腰痛、骶尾部疼痛起??；疼痛輕；3）體格檢查不細(xì)致如以一側(cè)上肢或下肢癱為首發(fā)癥狀，不注意外周血管搏動，輕易診為腦梗。夾層搏動減弱或消失，腦梗正常。4）臨床醫(yī)生診斷思路窄，尤其對以腹痛起病者，只考慮常見的疾病；胸痛伴心電圖改變者只考慮心肌梗塞。現(xiàn)在是37頁\一共有63頁\編輯于星期二容易誤診的疾病

冠心病最常見，其它為胰腺炎、腎結(jié)石、肺梗塞、腸梗阻、膽結(jié)石、左心衰、腦血管病、肢體動脈栓塞、潰瘍病等。我院的55例病例初診誤診結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下：冠心病12例，急性左心衰2例、胰腺炎6例、腎結(jié)石2例、腦血管病3例、下肢動脈栓塞3例、肺栓塞2例現(xiàn)在是38頁\一共有63頁\編輯于星期二如何提高早期臨床診斷

1）掌握夾層動脈瘤的多種多樣的臨床表現(xiàn)及多系統(tǒng)受累是關(guān)鍵2）仔細(xì)問病史、查體3）思路放寬，對于任何用現(xiàn)有診斷不能解釋的癥狀、體征及療效，都應(yīng)考慮是否診斷錯(cuò)誤，促使醫(yī)生為此進(jìn)一步檢查，尋找更合理的證據(jù)，作出最正確的診斷

現(xiàn)在是39頁\一共有63頁\編輯于星期二典型的臨床表現(xiàn)

1）劇烈胸痛，刀割樣，撕裂樣，大汗；疼痛由胸至腹部；血壓高，兩側(cè)血壓差別大；突發(fā)主動脈瓣區(qū)的舒張期的雜音。2）胸疼伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：昏迷，暈厥，偏癱，截癱，肢體麻木，大小便障礙，注意血管的搏動。3）胸腹痛伴血尿、尿少、急性腎衰?，F(xiàn)在是40頁\一共有63頁\編輯于星期二不典型表現(xiàn)

1）疼痛不劇烈，疼痛性質(zhì)（酸痛，牽扯疼，吸氣時(shí)加重）血壓正常，四肢血壓對稱，但疼痛持續(xù)不緩解，同時(shí)注意其他有提示意義的癥狀和體征。如：疼痛或放射位置下移；對血壓高者，收縮壓降至120㎜Hg時(shí)，疼痛緩解；現(xiàn)在是41頁\一共有63頁\編輯于星期二

不典型表現(xiàn)

2）胸疼伴心電圖改變，（尤其是下壁心梗的心電圖表現(xiàn)），除了考慮心?；蛐慕g痛，還要注意是否有其他表現(xiàn)如血壓不對稱，胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊，主動脈瓣聽診區(qū)舒張期的雜音等。可拍床旁片了解縱隔有無增寬?，F(xiàn)在是42頁\一共有63頁\編輯于星期二不典型表現(xiàn)3）背疼，出汗，上肢抬舉時(shí)疼痛加重，頸椎，肩胛區(qū)有壓痛，應(yīng)先考慮夾層而后考慮骨骼，肌肉的原因。4）腹痛，出汗，血壓高而腹部體征不明顯，注意腹部聽診是否有血管雜音，常規(guī)檢查WBC升高，血、尿淀粉酶輕度升高（低于正常高線的兩倍），常規(guī)治療后疼痛持續(xù)不緩解，強(qiáng)力止痛藥不能使疼痛完全緩解，應(yīng)行腹部血管B超檢查?，F(xiàn)在是43頁\一共有63頁\編輯于星期二不典型表現(xiàn)5）腰疼，血尿，考慮腎結(jié)石，如出現(xiàn)急性腎衰而泌尿系統(tǒng)B超無梗阻表現(xiàn)，則應(yīng)行腹部血管B超檢查。6）對于胸，背，腹疼痛輕，但短時(shí)間（當(dāng)日或次日）內(nèi)再次就診，主訴疼痛未緩解的，應(yīng)予以重視。現(xiàn)在是44頁\一共有63頁\編輯于星期二診斷步驟

癥狀典型，直接做主動脈增強(qiáng)CT確診。癥狀不典型的胸腹交接處及腹部的疼痛，或患者危重，不宜搬動，可先行床旁腹部血管B超或超聲心動圖檢查，懷疑夾層，再行CT檢查。胸、背、腹疼伴高血壓的患者，應(yīng)在治療的同時(shí)（包括擴(kuò)冠脈、抗炎、降壓），完善各項(xiàng)檢查，如收縮壓降至120㎜Hg以下，胸疼緩解，提示夾層?，F(xiàn)在是45頁\一共有63頁\編輯于星期二文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

主動脈夾層動脈瘤

現(xiàn)在是46頁\一共有63頁\編輯于星期二主動脈解剖（一）主動脈有胸腹兩部分。胸主動脈包括升主動脈、主動脈弓、和降主動脈。升主動脈長約5cm，直徑約3cm。它起于主動脈瓣，終止于第二肋軟骨右側(cè)，左右冠狀動脈起自升主動脈根部主動脈弓長約4公分，連接升主動脈和降主動脈，主動脈弓發(fā)出頭臂干（無名），左頸總，和左鎖骨下動脈現(xiàn)在是47頁\一共有63頁\編輯于星期二主動脈解剖（二）cm。它起于第四胸椎中線左側(cè)，延伸至第十二胸椎。主要分支有心包，支氣管，食管動脈和肋間動脈后支腹主動脈起于橫膈，在脊柱前下行約15cmcmcm，男性較女性平均粗2mm現(xiàn)在是48頁\一共有63頁\編輯于星期二現(xiàn)在是49頁\一共有63頁\編輯于星期二現(xiàn)在是50頁\一共有63頁\編輯于星期二

病因與發(fā)病機(jī)理

病因至今未明，80%以上患者有高血壓，不少患者有囊性中層壞死，高血壓并非引起囊性中層壞死的原因但可促進(jìn)其發(fā)展。造成夾層裂開的先決條件是動脈壁缺陷，馬凡氏綜合征中主動脈囊性中層壞死很常見，發(fā)生夾層的機(jī)會也多。合并存在動脈粥樣硬化有助于夾層的發(fā)生。現(xiàn)在是51頁\一共有63頁\編輯于星期二夾層動脈瘤分期急性期 從發(fā)病到第14天。此期病情最為兇險(xiǎn)，由于診斷治療困難，死亡率非常高，絕大部分病人死于此期。亞急性期發(fā)病第15~28天。病情相對穩(wěn)定，為診斷和治療贏得了時(shí)間。慢性期 發(fā)病超過28天。病情穩(wěn)定，剝離的內(nèi)膜充血、水腫逐漸消退，并逐漸纖維化，為手術(shù)治療創(chuàng)造了比較好的時(shí)機(jī)，慢性期手術(shù)閉合內(nèi)膜比較牢固，撕裂出血的機(jī)會明顯減少，手術(shù)成功率明顯提高?，F(xiàn)在是52頁\一共有63頁\編輯于星期二夾層動脈瘤分型

DeBakey分型

Ⅰ型：起自升主動脈并延至降主動脈Ⅱ型：局限于升主動脈Ⅲ型：起自降主動脈并向遠(yuǎn)端延伸Daily和

Millet分型

凡升主動脈受累者為A型，病變在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端開口為B型

現(xiàn)在是53頁\一共有63頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

疼痛

起病劇烈，難以忍受，起病后即達(dá)高峰，73%患者訴胸部疼痛，A型多在前胸，B型多在背部和腹部。少數(shù)起病緩慢者疼痛可以不顯著。高血壓

初診時(shí)B型有70%患者有高血壓，患者常呈休克外貌而血壓增高

現(xiàn)在是54頁\一共有63頁\編輯于星期二

心血管癥狀

1）主動脈瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣區(qū)突然出現(xiàn)舒張期雜音，急性主動脈瓣返流可以引起左心衰竭2）脈搏改變一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，主動脈分支受壓迫或內(nèi)膜片堵塞其起源?，F(xiàn)在是55頁\一共有63頁\編輯于星期二

3）胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。4）可有心包摩擦音，夾層破裂入心包可引起心包填塞。5）胸腔積液?，F(xiàn)在是56頁\一共有63頁\編輯于星期二

神經(jīng)癥狀

夾層延伸至主動脈分支—頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起昏迷，暈厥，偏癱，截癱，肢體麻木，大小便障礙腹部癥狀腹腔動脈、腸系膜動脈受累時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹賬、腹瀉、便血。腎動脈受累可有血尿、尿閉、急性腎衰。壓迫癥狀主動脈夾層壓迫交感神經(jīng)節(jié)引起Horner綜合征，壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶，壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征。現(xiàn)在是57頁\一共有63頁\編輯于星期二輔助檢查

血常規(guī)WBC常增高；可出現(xiàn)溶血性貧血和黃疸尿中可有紅細(xì)胞，甚至肉眼血尿。

現(xiàn)在是58頁\一共有63頁\編輯于星期二

胸部超聲