新生兒呼吸支持治療

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新生兒呼吸支持治療

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新生兒期的呼吸系統(tǒng)疾病包括新生兒窒息、肺透明膜病、吸入綜合征/MAS、肺炎、氣漏以及肺出血等，往往可導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫，并發(fā)生呼吸衰竭，是新生兒死亡的主要原因之一。隨著近二十年新生兒重癥救治技術(shù)的進(jìn)步，新生兒的呼吸支持治療越來越成為新生兒醫(yī)務(wù)工作者需要關(guān)注的新課題之一。

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新生兒呼吸支持治療目的

保障新生兒的呼吸功能。通過提高通氣、改善氧合/換氣，治療呼吸衰竭引起的低氧血癥，防止缺氧和酸中毒對各臟器所造成的損害。潛在性呼衰的防治

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新生兒呼吸治療的措施（一）保持呼吸道通暢

1.吸痰是保持氣道通暢的主要手段之一

2.胸部物理治療包括翻身、拍背和理療

3.氣管插管以建立人工呼吸

適應(yīng)癥：（1）各種原因所致呼吸衰竭，需機(jī)械通氣（2）各種原因所致的上呼吸道梗阻（3）頻繁呼吸暫停，經(jīng)刺激和藥物治療無效

精選課件（二）氧氣治療

目的是在呼吸功能不全的情況下提供足夠的氧氣以提高血氧分壓，保證組織的氧供，緩解機(jī)體缺氧狀況。

1.氧療方法

鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩、箱內(nèi)等

2.用氧監(jiān)測動脈血?dú)夥治觥pO2、CO2檢測儀

3.氧療并發(fā)癥的預(yù)防

1）呼吸中樞抑制

2）視神經(jīng)晶體后纖維增生

3）支氣管肺發(fā)育不良精選課件呼吸監(jiān)護(hù)

血?dú)夥治觯?/p>

動脈血?dú)猓和狻⒀鹾?、酸堿平衡狀態(tài)最精準(zhǔn)的指標(biāo)

(尤其監(jiān)測VLBWI的氧合狀態(tài))

可計(jì)算肺泡-動脈血氧分壓差(AaDO2)：反映呼吸窘迫嚴(yán)重程度，如>600mmHg持續(xù)6小時(shí),患兒死亡率>80%。靜脈血?dú)猓狠^動脈血PH值稍低（0.02~0.04）

PCO2稍高（6~10mmHg）PO2無價(jià)值毛細(xì)血管血?dú)猓侯A(yù)熱足跟（動脈化），PH值和PaCO2

較動脈稍低，PO2無價(jià)值精選課件*動脈血?dú)庹７秶c胎齡有關(guān)精選課件

無創(chuàng)性血?dú)獗O(jiān)測

經(jīng)皮氧飽和度（SaO2）：利用光學(xué)探頭檢測血中氧合血紅蛋白的百分比；受氧離曲線影響(當(dāng)氧分壓不變時(shí)鹼中毒、低體溫、低代謝等使氧離曲線左移，氧飽和度升高；酸中毒、高代謝、高碳酸血癥和發(fā)熱等使氧離曲線右移，氧飽和度降低。在一定范圍內(nèi)與氧分壓之相關(guān)性好SaO288~93%PaO2

50~80mmHg)；皮損?。皇芷匮汗嘧⒂绊懶?。

不適用于高氧監(jiān)護(hù)

早產(chǎn)兒SaO286~92%≈37~97mmHg；>90%注意監(jiān)測PaO2SaO2>88%可保證組織氧供,<80%則否；80%<SaO2<88%

須PaO2>45mmHg心輸出量和血紅蛋白正常。精選課件

無創(chuàng)性血?dú)獗O(jiān)測(續(xù))

經(jīng)皮氧分壓（tcPO2）：電化學(xué)探頭經(jīng)皮測量；皮損；可監(jiān)測高氧分壓。不適宜用于超低體重兒

經(jīng)皮二氧化碳分壓（tcPCO2）：可引起皮損；費(fèi)用較高呼氣末二氧化碳（PetCO2）：近紅外光譜監(jiān)測，相關(guān)性好，可迅速提供二氧化碳改變的信息；越來越多應(yīng)用精選課件鼻導(dǎo)管吸氧

單側(cè)鼻孔供氧，不易造成二氧化碳潴留，氧中毒幾率小，使用方便對鼻黏膜的刺激大，分泌物容易堵塞導(dǎo)管造成無效雙側(cè)鼻孔供氧容易完全堵住鼻孔造成二氧化碳排出困難導(dǎo)致二氧化碳潴留

精選課件面罩吸氧低流量氧（0.5L/min-2L/min）可使患兒經(jīng)皮氧飽和度維持在較理想的范圍

易造成二氧化碳潴留和面部皮疹精選課件頭罩吸氧使用、固定方便，改善缺氧癥狀較快罩內(nèi)氧濃度不均勻易發(fā)生高氧血癥精選課件箱內(nèi)吸氧

無二氧化碳潴留的危險(xiǎn)性，氧中毒幾率小

適用于僅需低濃度吸氧或疾病恢復(fù)期的患兒

精選課件FA-2空氧混合器頭罩吸氧FiO221%-100%可以任意調(diào)節(jié)輸出空氧混合氣流（8L/min），避免CO2

儲留空氣濾過，提供新鮮混合氧操作簡單，使用方便精選課件（三）輔助通氣

1.持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

1)

CPAP的適應(yīng)癥:

主要用于有相對規(guī)則自主呼吸的早產(chǎn)兒和部分新生兒如輕癥RDS、呼吸暫停、撤離呼吸機(jī)時(shí)。

2)CPAP的作用:

吸氣時(shí)恒定正壓氣流高于吸氣氣流VT，省力

增加氣道正壓，防止或逆轉(zhuǎn)小氣道、肺泡萎陷，減

少肺不張，減少肺內(nèi)分流，增加氧合。

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3）CPAP對肺功能的影響：增加肺的功能殘氣量（FRC），使氣道阻力下降。

4）CPAP的并發(fā)癥：（1）由于呼氣減少，每分通氣量降低，使二氧化碳儲留，尤其當(dāng)CPAP>6-8cmH2O時(shí)易發(fā)生通氣不足。（2）減少心排出量，特別在心功能受損或存在低血容量狀態(tài)時(shí)。（3）氣體進(jìn)入胃內(nèi)，造成胃擴(kuò)張。精選課件ShanghaiChildren’sMedicalCenter

2.機(jī)械通氣目的改進(jìn)并維持肺部適當(dāng)?shù)臍怏w交換最大限度地減少肺功能不全及其對循環(huán)的影響減少自主呼吸作功

適應(yīng)癥：（1）各種原因所致的呼吸衰竭；（2）新生兒特別是早產(chǎn)兒原發(fā)或繼發(fā)性呼吸暫停；（3）嚴(yán)重的全身性疾?。簢?yán)重感染合并休克、MODS、嚴(yán)重心力衰竭和心律紊亂，以及心肺復(fù)蘇后

精選課件機(jī)械通氣的作用：（1）改善換氣功能：糾正肺內(nèi)氣體分布不均，減少分流，改善通氣/血流比例；（2）提高通氣量：正壓通氣并開放氣道，有利分泌物引流；（3）減少呼吸肌作功：減少氧耗機(jī)械通氣的模式：（1）控制模式：壓力控制（PC）--預(yù)置吸氣峰壓，用于自主呼吸能力差或消失的病兒容量控制（VC）--預(yù)置潮氣量，用于注重潮氣量而較少考慮高氣道壓影響的病兒精選課件間歇正壓通氣（IPPV）呼吸機(jī)只在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體送入肺臟；呼氣相停止送氣，因組織彈性回縮將氣體排出。呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體送入肺臟，呼氣時(shí)借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣使氣道壓力高于大氣壓。與IPPV或IMV合用。用于嚴(yán)重的RDS、肺出血、肺水腫等。精選課件（2）支持模式壓力支持通氣（PSV）--由患兒的吸氣觸發(fā)通氣，呼吸機(jī)僅在吸氣時(shí)提供一個(gè)恒定的吸氣壓，而呼吸頻率和吸氣時(shí)間均由患兒決定。用于呼吸驅(qū)動力良好而呼吸力量受限的病兒，或撤機(jī)過程。（3）組合模式間歇指令通氣（IMV/SIMV）--呼吸機(jī)在自發(fā)呼吸中間歇性有規(guī)律地將設(shè)定的潮氣量強(qiáng)制送入肺臟，以補(bǔ)充病兒不足部分的通氣量。用于有自發(fā)呼吸，但幅度小且不規(guī)則，無法滿足正常通氣量的患兒，或用于撤機(jī)過程。

精選課件壓力支持通氣（PSV）自主呼吸期間，換兒吸氣一開始呼吸機(jī)即進(jìn)行送氣使氣道壓迅速升高至預(yù)置的壓力值，并維持在該水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的15%(25%)時(shí)，送氣停止，患兒開始呼氣。PSV特點(diǎn)：完全自主呼吸，頻率和吸/呼比由病人決定TV取決于PSV壓力高低和患兒自主呼吸的強(qiáng)度壓力輔助能管道阻力，患兒呼吸作功減少，舒服精選課件PSV精選課件

PSV精選課件PSV用途：呼吸肌功能減弱者呼吸機(jī)撤離過程與CPAP/SIMV等合用，保證患兒通氣量和氧合減緩人機(jī)對抗，協(xié)調(diào)呼吸，減少鎮(zhèn)靜/肌松劑應(yīng)用PSV不足：TV依賴患兒吸氣力量而變化，預(yù)置壓力水平較難當(dāng)自主呼吸頻率、力量Ti發(fā)生變化，可能發(fā)生通氣不足/過度（加VG）呼吸中樞、呼吸運(yùn)動不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用精選課件呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)：（1）無呼吸道病變，功能殘氣量正常：如顱高壓所致的呼吸衰竭；

FiO2：0.21-0.4,PIP:15-20,PEEP:2-3cmH2O,RR:15-20bpm,Ti:0.5-0.7（2）肺不張型病變，功能殘氣量減少：如NRDS、肺炎等；

FiO2：0.6-0.8,PIP:20-25,PEEP:4-6cmH2O,RR:30-40bpm,I/E:1:1-1:1.2（3）呼吸道阻塞性病變，功能殘氣量增加：如胎糞吸入性肺炎、哮喘等；

FiO2：0.6-0.8,PIP:20-25,PEEP:0-3cmH2O,RR:35-45bpm,I/E:1:1.2-1:1.5精選課件呼吸機(jī)參數(shù)的改變：目的:保持PaO26-10KPa(45-75mmHg)，PCO25.0-7.5KPa(37-56mmHg)，pH>7.25；參數(shù)的調(diào)節(jié)主要根據(jù)血?dú)庾兓瘉硖幚怼＃?）PaO2降低，PCO2正常時(shí)，改善氧合方法：增加FiO2，增加呼吸頻率，通過Ti或PEEP增加MAP，但不增加

PIP；（2）PaO2降低，PCO2正低于4.5Kp時(shí)，過度通氣阻止適當(dāng)?shù)姆喂嘧?降低氧合。改善方法:降低頻率、減慢流速、增加PEEP；提高FiO2或PIP；精選課件（3）PaO2正常，PCO2升高PCO28-9KPa時(shí):增加呼吸頻率(<100bpm),降低PEEP(不<3cmH2O);縮短Ti(不低于0.2”)，延長Te；

每改變一個(gè)呼吸參數(shù)后1-2小時(shí)復(fù)查ABG。精選課件VT調(diào)節(jié)（4-7ml/kg）精選課件呼吸機(jī)指標(biāo)改變的方法：原則上每次改變一種指標(biāo)。

壓力每次增減2cmH2O；

PEEP每次改變1-2cmH2O；頻率每次改變5次/分（MIV<15bpm時(shí)，每次改變2次/分）;

氧濃度每小時(shí)降低不超過10%；潮氣量每次增減5ml精選課件機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥：

1、氣管插管阻塞；

2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；

3、肺氣漏、肺不張；

4、支氣管肺發(fā)育不良；

5、晶體后纖維增生；精選課件IPPV/SIPPV撤離：1）條件應(yīng)用呼吸機(jī)后穩(wěn)定已停用肌松劑

ABG持續(xù)正常超過12h2）方法每次改變參數(shù)后做血?dú)?，保證PaO2、

PaCO2穩(wěn)定撤機(jī)中可允許PaCO2升高至7-8KPa

（pH>7.3）精選課件撤離呼吸機(jī)：1、FiO2<0.4;壓力<20cmH2O血?dú)庹?2、病兒很好耐受每2小時(shí)的吸痰操作；3、病兒用力對抗呼吸機(jī)，但血?dú)夥治稣＃?、RDS病兒日齡已>3d,PEEP<4cmH2O,FiO2<0.35,P