手術(shù)室壓瘡預(yù)防

關(guān)于手術(shù)室壓瘡預(yù)防手術(shù)室壓瘡流行病學(xué)手術(shù)室壓瘡國(guó)際進(jìn)展手術(shù)室壓瘡預(yù)防策略第一頁(yè)，共47頁(yè)。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生的壓瘡其實(shí)源于手術(shù)室手術(shù)室壓瘡發(fā)生率高達(dá)12%---66%

強(qiáng)的或長(zhǎng)時(shí)間不間斷壓力導(dǎo)致手術(shù)室壓瘡流行病學(xué)AORNJ.2001;73(3):645-657JWoundOstomyContinence

Nurs.2005;32(1):19-30AORN

J.2011;l94(6):第二頁(yè)，共47頁(yè)。手術(shù)室壓瘡發(fā)生的時(shí)間外部壓力阻斷血流細(xì)胞血流中斷細(xì)胞缺氧（缺血）細(xì)胞開(kāi)始凋亡（壞死）壞死進(jìn)一步擴(kuò)大潰瘍形成術(shù)后幾小時(shí)至6天內(nèi)發(fā)生術(shù)后1-3天最常見(jiàn)骶尾部，足跟部常見(jiàn)PressureulcerinsurgicalpatientsKimberly-ClarkHealthCareEducation何曉珍，樊翌明.術(shù)中褥瘡的演技進(jìn)展第三頁(yè)，共47頁(yè)。手術(shù)室壓瘡發(fā)生后果延長(zhǎng)住院時(shí)間：平均增加3.5-5天增加成本：患者經(jīng)濟(jì)+醫(yī)護(hù)成本增加50%誘發(fā)其他并發(fā)癥：竇道形成，菌血癥，敗血癥第四頁(yè)，共47頁(yè)。手術(shù)特殊性與多樣風(fēng)險(xiǎn)因素-手術(shù)室壓瘡↑手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率：12%-66%AronovitchSA.IntraoperativelyAcquiredPressureUlcerPrevalence:ANationalStudy.JWoundOstomyContinenceNurs.1999May;26(3):130-6.SchouchoffB.PressureUlcerDevelopmentintheOperatingRoom.CriticalCareNursingQuarterly.2002May;25(1):76-82.StordeurS,LaurentS,D'HooreW.TheImportanceofRepeatedRiskAssessmentforPressureSoresinCardiovascularSurgery.JCardiovascSurg(Torino).1998Jun;39(3):343-9.手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素第五頁(yè)，共47頁(yè)。按科室分類科室

發(fā)生率

流行率心外科17-29.5%7%血管外科9.8-17.3%脊柱/腹部外科36%骨科15-20.6%6.5%老年骨科66%大外科/胸外27.7%7%頭頸部10%神經(jīng)外科5.2%PressureulcerinsurgicalpatientsKimberly-ClarkHealthCareEducation第六頁(yè)，共47頁(yè)。按手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間流行率3-4hrs5.8-6.0%4-5hrs8.9%5-6hrs9.9%>6hrs9.9%>7hrs13.2%第七頁(yè)，共47頁(yè)。術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)因素年齡

吸煙

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài).

?.低血清白蛋白.

?低蛋白.

?.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低.

?.淋巴循環(huán)障礙.

?.體重.

?.BMI低.

?.脫水.

?.軟組織結(jié)構(gòu)改變合并癥.

?.糖尿病.

?.術(shù)前高血壓.

?.呼吸系統(tǒng)疾病.

?.血管疾病.

?.貧血.

?.神經(jīng)系統(tǒng)疾病.

?.心臟疾病術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與學(xué)血紅蛋白計(jì)數(shù)低制動(dòng)或活動(dòng)力受限制低血壓患者本身疾病手術(shù)類型體溫過(guò)低.

?.患者處于低提問(wèn)狀態(tài).

?.使用保溫毯保持正常體溫麻醉與所用麻醉劑（鎮(zhèn)靜劑，催眠劑，麻醉劑，肌肉松弛濟(jì)，血管擴(kuò)張劑）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài).

?.低血壓.

?.低動(dòng)脈血壓.

?.組織灌注量改變.

?.體外循環(huán).

?.失血.

?.體循環(huán)血壓過(guò)低.

?.周圍循環(huán)血減少在手術(shù)室的時(shí)間，手術(shù)臺(tái)上的時(shí)間，與手術(shù)本身話費(fèi)時(shí)間術(shù)中擺放體位皮膚摩擦力與剪切力受壓部位壓力時(shí)長(zhǎng)與強(qiáng)度皮膚濕度/失禁，皮膚下集聚消毒液感知覺(jué)破壞或喪失恢復(fù)體溫所需時(shí)間術(shù)后體位活動(dòng)水平手術(shù)部位壓力清潔皮膚的頻率頭部或床頭抬高環(huán)境因素（濕度）第八頁(yè)，共47頁(yè)。手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素手術(shù)患者特異性“手術(shù)類型，術(shù)式，時(shí)間,個(gè)體因素，術(shù)中外因等因素”壓瘡最終產(chǎn)生與各個(gè)因素的關(guān)系全面考慮及時(shí)干預(yù)第九頁(yè)，共47頁(yè)。兩本權(quán)威指南中國(guó)指導(dǎo)意見(jiàn)于2013年發(fā)布國(guó)際指南于2014年發(fā)布中國(guó)指南發(fā)布時(shí)間更早！第十頁(yè)，共47頁(yè)。壓瘡護(hù)理方向-權(quán)威指南指明2014版國(guó)際指南新內(nèi)容1、增加壓瘡發(fā)生率與盛行率2、預(yù)防性皮膚保護(hù)√3、壓瘡預(yù)防的新興療法√4、局部微環(huán)境管理√5、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡√6、關(guān)注足跟部壓瘡√7、關(guān)注生物膜的處理8、壓瘡發(fā)生高危人群修正√14版本國(guó)際新增8項(xiàng)內(nèi)容中6項(xiàng)（√）關(guān)注預(yù)防更明確了“預(yù)防是最好的治療”的理念2013中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)全球首份指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防性新興療法之

“預(yù)防性應(yīng)用敷料”詳細(xì)闡述四大外力因素強(qiáng)調(diào)“局部微環(huán)境”規(guī)定高發(fā)部位突出“醫(yī)療器械性壓瘡”詳細(xì)歸納壓瘡所屬高危人群13版中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)先于國(guó)際指南更早確定諸多壓瘡預(yù)防相應(yīng)關(guān)鍵內(nèi)容！高瞻遠(yuǎn)矚！中國(guó)指南與國(guó)際指南遙相呼應(yīng)！第十一頁(yè)，共47頁(yè)。推薦了唯一一類可以用于壓瘡預(yù)防的敷料“泡沫類”并提出了詳細(xì)的泡沫類敷料應(yīng)具備特性敷料控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開(kāi)評(píng)估檢查皮膚的特性；敷料形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的敷料尺寸。（SOE=C）推薦了唯一A類證據(jù)可以用于壓瘡預(yù)防的敷料“多層軟硅膠泡沫敷料”并闡述了常用預(yù)防性敷料的區(qū)別與推薦敷料的特性【推薦意見(jiàn)】4.應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對(duì)皮膚的損害，硅膠敷料對(duì)比水膠體和透明膜對(duì)皮膚的角質(zhì)層損害更小

（推薦意見(jiàn)=B）權(quán)威指南建議壓瘡預(yù)防新方向強(qiáng)調(diào)“預(yù)防性應(yīng)用敷料”四壓瘡預(yù)防3、皮膚防護(hù)P36，證據(jù)P37、【推薦意見(jiàn)】4.3.壓瘡預(yù)防的新興療法√第十二頁(yè)，共47頁(yè)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了四大外力因素中“局部微環(huán)境”在壓瘡預(yù)防中重要性預(yù)防性使用敷料章節(jié)更強(qiáng)調(diào)了選擇合適敷料控制局部微環(huán)境的重要性在規(guī)定高危因素章節(jié)將四大外力因素分別列出同時(shí)強(qiáng)調(diào)了局部溫度+濕度即微環(huán)境亦是重要高危因素【推薦意見(jiàn)】高危因素包括：壓力、剪切力和摩擦力、潮濕、局部皮溫升高、（推薦意見(jiàn)=B）權(quán)威指南關(guān)注點(diǎn)4、局部微環(huán)境管理√詳細(xì)闡述四大外力因素強(qiáng)調(diào)“局部微環(huán)境”P13、三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估1、壓瘡危險(xiǎn)因素【推薦意見(jiàn)】第十三頁(yè)，共47頁(yè)。更明確了醫(yī)療器械性壓瘡預(yù)防的重要性詳細(xì)闡述了用于醫(yī)療器械性壓瘡預(yù)防的敷料應(yīng)具備特性4.1.選擇預(yù)防性敷料時(shí)應(yīng)考慮到：敷料能夠控制水分和微環(huán)境的能力，特別是敷料與可能接觸到體液/引流液的醫(yī)療器械一同使用時(shí)；貼敷及去除的容易程度；定期打開(kāi)對(duì)皮膚狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估檢查的能力位于緊密適配型器械下敷料的厚度；符合的醫(yī)療器械所在解剖部位的需求；醫(yī)療器械的類型/目的。（SOE=C）在壓瘡發(fā)生高危部位章節(jié)已明確指出醫(yī)療器械接觸面為高發(fā)部位應(yīng)予以預(yù)防性保護(hù)措施【推薦意見(jiàn)】壓瘡好發(fā)部位：醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位，例如：梯度壓力襪、無(wú)創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等（推薦意見(jiàn)=C）權(quán)威指南關(guān)注-器械性壓瘡5、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡√規(guī)定高發(fā)部位突出“醫(yī)療器械性壓瘡”P23、三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估4、皮膚評(píng)估【推薦意見(jiàn)】3、第十四頁(yè)，共47頁(yè)。修訂了高危人群范圍著眼于更多需要被關(guān)注的高風(fēng)險(xiǎn)性人群肥胖患者重癥患者--------ICU老年患者手術(shù)室患者-------手術(shù)室姑息治療患者------腫瘤科兒科患者----------兒科脊髓損傷患者更早提出了相應(yīng)高危人群以及應(yīng)采取的措施推薦意見(jiàn)】高危人群有：脊髓損傷患者、老年人ICU患者、手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者等、臨床護(hù)理人員對(duì)于上述高危人群、應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療規(guī)范加強(qiáng)壓瘡預(yù)防與管理（推薦意見(jiàn)=B）權(quán)威指南確定更多壓瘡風(fēng)險(xiǎn)人群8、壓瘡發(fā)生高危人群修正√詳細(xì)歸納壓瘡所屬高危人群第十五頁(yè)，共47頁(yè)。ChenHL,etal.Wounds,2012第十六頁(yè)，共47頁(yè)。胸外科、心血管外科和脊柱外科患者

圍手術(shù)期壓瘡預(yù)防中使用敷料：使HAPU降為零危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)時(shí)制動(dòng)、體位、低灌注、低體溫、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、外力；脊柱手術(shù)：俯臥于杰克遜手術(shù)臺(tái)，胸骨部和髂前上棘；心胸外科手術(shù)：一般時(shí)間長(zhǎng)，仰臥，心外手術(shù)11%。第十七頁(yè)，共47頁(yè)。研究一：71例心胸外科，術(shù)前、中、后（ICU）MepilexBS研究二：104例脊柱融合術(shù)，胸骨、髂前上棘部MepilexB第十八頁(yè)，共47頁(yè)。結(jié)果0%0%第十九頁(yè)，共47頁(yè)。第二十頁(yè)，共47頁(yè)。第二十一頁(yè)，共47頁(yè)。摘要UAB醫(yī)院成年心臟外科患者的醫(yī)院獲得性壓瘡（HAPU；包括深部組織創(chuàng)傷（DTI））的發(fā)病率為13%，超過(guò)了美國(guó)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心11%這一基準(zhǔn)值。醫(yī)院獲得性皮膚疾患中，經(jīng)確認(rèn)有35%為DTI，術(shù)后最初24至48小時(shí)內(nèi)可觀察到其存在。術(shù)后壓瘡所致早期皮膚破潰使愈合過(guò)程復(fù)雜化，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。UAB醫(yī)院心血管手術(shù)室（CVOR）和心血管重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU）的護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)，患者轉(zhuǎn)歸是否得到改善，完全取決于是否采用了積極的協(xié)同預(yù)防策略。第二十二頁(yè)，共47頁(yè)。第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。手術(shù)室壓瘡預(yù)防策略術(shù)前評(píng)估干預(yù)術(shù)中觀察干預(yù)術(shù)后鞏固干預(yù)手術(shù)室壓瘡第二十四頁(yè)，共47頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:評(píng)估工具，篩查高危皮膚管理：皮膚評(píng)估保護(hù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)溝通及干預(yù)措施：了解術(shù)式，體位，麻醉，時(shí)間等預(yù)防性使用敷料（減少壓力，摩擦力，剪切力，保持實(shí)行平衡，方便查看）術(shù)前評(píng)估干預(yù)第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。不同術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域-仰臥位適用范圍：前胸面，頸，口骨盆腹部四肢枕部肩胛骨手臂手肘枕部胸椎腰部骶尾部足跟部PreventionofpressureulcerinsurgicalpatientWalton-Geer,March2009,Vol89,No3第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。3歲，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，平臥位術(shù)前術(shù)后揭開(kāi)美皮康第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。3歲，右顳極蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù),3小時(shí)術(shù)前術(shù)后揭開(kāi)美皮康第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。不同術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域-俯臥位前額，眼，耳，下頜肩膀前面膝蓋腳背腳趾乳房（女性）髂嵴生殖器（男性）小腿使用范圍：后背脊柱腿后部PreventionofpressureulcerinsurgicalpatientWalton-Geer,March2009,Vol89,No3第三十頁(yè)，共47頁(yè)。不同術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域-Kraske/杰克刀前額，眼，耳，下頜肩膀前面乳房（女性）髂嵴生殖器（男性）膝蓋腳背腳趾小腿適用范圍：直腸肛門PreventionofpressureulcerinsurgicalpatientWalton-Geer,March2009,Vol89,No3第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。25歲，胸12、腰1椎體骨折后路切開(kāi)復(fù)位植骨融和術(shù)，俯臥位，4小時(shí)擺體位前準(zhǔn)備術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷術(shù)后揭開(kāi)美皮康擺好體位第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。57歲，女，腰4、5椎體滑脫后路復(fù)位+GSS內(nèi)固定術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷術(shù)后揭開(kāi)美皮康第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。不同術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域-截石位適用范圍：婦產(chǎn)泌尿生殖枕部肩膀與肩胛骨髖部骶尾部腿側(cè)面足跟部PreventionofpressureulcerinsurgicalpatientWalton-Geer,March2009,Vol89,No3第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。女，65歲，乙狀結(jié)腸切除術(shù)，截石位，4小時(shí)術(shù)后揭開(kāi)美皮康術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷第三十五頁(yè)，共47頁(yè)。不同術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域-側(cè)臥位適用范圍：胸肺腎髖手臂接觸床側(cè)面部與耳部接觸床側(cè)肩膀與腋窩接觸床側(cè)髖部腿膝部腳踝與足部PreventionofpressureulcerinsurgicalpatientWalton-Geer,March2009,Vol89,No3第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。90歲，男，左側(cè)単髖置換術(shù)術(shù)后揭開(kāi)美皮康術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷第三十七頁(yè)，共47頁(yè)。術(shù)中干預(yù)術(shù)中觀察干預(yù)正確擺放體位不影響呼吸和循環(huán)勿將手術(shù)器械放置在四肢上保暖、防潮防止低溫室溫22-24℃手術(shù)床管理床單平整、干燥隨時(shí)更換浸濕的巾單檢查身體下導(dǎo)管遺留術(shù)中巡視觀察受壓皮膚顏色、溫度、濕度及末梢血運(yùn)檢查約束帶松緊認(rèn)真書寫術(shù)中評(píng)估手術(shù)時(shí)長(zhǎng)皮膚評(píng)估強(qiáng)調(diào)脆弱/受壓/受損皮膚的后續(xù)保護(hù)第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。定時(shí)檢查皮膚及解除壓力皮膚保護(hù)約束帶下應(yīng)該加襯墊或敷料骨突部位使用軟硅膠泡沫敷料及減壓墊皮膚檢查每隔15-30min，檢查受壓皮膚及末梢循環(huán)定時(shí)減壓手術(shù)超過(guò)1h時(shí)，適當(dāng)對(duì)受壓皮膚減壓每2h幫助患者放松約束帶加壓時(shí)，避免按摩皮膚第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。術(shù)后觀察鞏固術(shù)后鞏固干預(yù)記錄皮膚變化和異常。提倡術(shù)后早期下床活動(dòng)。避免患者直接壓迫轉(zhuǎn)子、粗隆部位。翻身患者需要合理制定翻身時(shí)間。為術(shù)后已有壓力損傷的部位提供完整全面的壓力釋放措施。術(shù)后體位如與術(shù)式相同并不能改變時(shí)更應(yīng)持續(xù)貼敷敷料減壓第四十頁(yè)，共47頁(yè)。術(shù)后預(yù)防術(shù)后評(píng)估認(rèn)真檢