診斷學教學課件：心臟檢查

心臟檢查

（cardiacexamination）

心臟解剖心臟位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心臟的大血管。約2/3在身體中線左側(cè)，1/3在右側(cè)。心的長軸與中線呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。PE的重要性和基本條件心臟物理檢查的重要性視、觸、叩、聽是必不可少和十分重要特定環(huán)境下需要物理檢查作出處理決定某些心音和奔馬律等也非特殊器械檢查所能發(fā)現(xiàn)檢查條件及注意事項安靜環(huán)境，利于聽診適當光線，利于視診體位（臥位，醫(yī)生位于其右側(cè)）適耳的聽診器:鐘型胸件(低音調(diào)聲音，MS)和鼓型胸件(能濾過低音調(diào)聲音而適用于聽高音調(diào)聲音，AR)心臟視診內(nèi)容：心前區(qū)隆起(protrusionofprecordium)與凹陷心尖搏動(apicalimpulse)心前區(qū)異常搏動方法：

被檢者取仰臥位或坐位，充分坦露胸部，光線最好來自左側(cè)，檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。視診

心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起心臟增大:先天、后天心前區(qū)扁平、雞胸、漏斗胸(佝僂病)心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起與凹陷。異常情況：心前區(qū)隆起：先天性心臟、風濕性心臟病、心肌炎后心肌病、急性心包大量積液→胸骨下段及胸骨左緣胸廓、胸椎病變→心前區(qū)扁平、雞胸、漏斗胸。心尖搏動（apicalimpulse）1.正常心尖搏動位置、范圍2.心尖搏動移位生理性、病理性橫膈位置的影響縱隔位置的影響心臟增大的結(jié)果體位改變的影響右位心心尖搏動定義：心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動形成。正常心尖搏動：通?？梢?，一般位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm，距正中線7.0-9.0cm，波動范圍直徑2.0-2.5cm。體胖、肺氣腫或女性乳房遮蓋時不易看見。3.心尖搏動強度與范圍的改變生理性、病理性強、弱

4.負性心尖搏動（inwardimpulse）定義：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷見于：粘連性心包炎、右心大心尖搏動位置變化生理因素：體型：超力型↑；無力型↓年齡：兒童↑體位：臥位↑呼吸：深吸氣↓；深呼氣↑妊娠：膈升高↑病理因素：心臟疾?。鹤笫以龃?、右室增大、全心增大、先天右位心胸壁疾患：一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤等心尖搏動強度與范圍變化生理條件心尖搏動強弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄↓；體瘦、肋間隙寬↑；劇烈運動、情緒激動↑病理條件心臟疾?。鹤笮氖曳蚀蟆?；擴心、AMI、心包積液↓；粘連性心包炎出現(xiàn)負性心尖搏動(inwardimpulse)肺部或其它疾患：甲亢、發(fā)熱、貧血↑；肺氣腫、胸水、氣胸↓心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3～4肋間搏動右心壓力、容量負荷改變劍突下搏動右室收縮期搏動，腹主動脈搏動鑒別2種方法（深吸氣和手指平放劍突下向上壓入前胸壁后方）心底部異常搏動肺動脈（L2）主動脈（R2）心前區(qū)異常搏動胸骨左緣3-4肋間搏動：右室肥大劍突下搏動：右室肥大、腹主動脈瘤1.深吸氣增強、沖擊指端→右室搏動，深吸氣減弱、沖擊指掌面→腹主動脈搏動；2.用手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端而腹主動脈搏動則沖擊手指掌面。心底部異常波動：肺動脈高壓、肺動脈擴張、主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張可見肺動脈瓣、主動脈瓣區(qū)收縮期搏動。觸診心尖搏動及心前區(qū)搏動震顫（thrill）心包摩擦感方法：右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指和中指并攏指腹觸診。注意體位、觸診壓力。心尖搏動及心前區(qū)搏動收縮開始S1增強減弱左室肥厚→心尖區(qū)抬舉性搏動（心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動使手指尖端抬起）震顫（thrill）手掌感到的細小震顫“貓喘”心血管器質(zhì)性病變的體征定義：觸診時手掌感到的一種細小震動感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。機制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動形成湍流→瓣膜、血管壁、心腔壁振動傳至胸壁所致。臨床意義：為心血管器質(zhì)性病變的體征，見于先心及狹窄性瓣膜病變。心前區(qū)震顫的臨床意義時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈狹窄胸骨左緣3-4肋間室間隔缺損舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2-3肋間動脈導管未閉心包摩擦感位置心前區(qū)臨床意義心包摩擦感(pericardiumfrictionrub)：胸骨左緣第4肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更明顯，見于急性心包炎。三、叩診

叩診方法叩診順序心臟叩診

運用叩診法（清音與濁音）確定心界大小。心相對濁音界反映心臟的實際大小。叩診方法：間接叩診法叩診順序：左界(心搏外2~3cm)→右界→由下(肝上界)而上→由外向內(nèi)。

（三）正常心濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2~3II2~32~3III3.5~4.53~4IV5~6V7~9

左鎖骨中線距前正中線（胸骨中線）8~10cm心濁音界各部的組成

右界2肋間升主動脈、上腔靜脈

3肋間右心房左界2肋間肺動脈段

3肋間左心耳

4、5肋間左心室心上界、心下界心底濁音界：主動脈結(jié)、肺動脈段心腰心濁音界改變及其臨床意義1.心臟移位胸水、氣胸、胸膜增厚、肺不張、腹水、腹腔腫瘤等2.心臟本身病變（1）左心室增大靴形主動脈瓣病變、高血壓性心臟?。?）右心室增大絕對濁音界增大肺心病、二狹（3）左、右心室增大普大心擴心、克山病等（4）左心房增大或合并肺動脈段擴大梨形二狹（5）心包積液燒瓶樣（6）升主動脈瘤或主動脈擴張

心濁音界改變臨床意義心臟本身病變：左室增大→心濁音界向左下增大呈靴形心。見于主動脈瓣病變、高血壓心臟病。右室增大→心濁音界向左增大為主，見于肺心病、單純二狹。左右心室增大→心濁音界向兩側(cè)增大呈普大心。見于擴張型心肌病心、克山病、甲亢性心臟病。左房增大→胸骨左緣2、3肋間心濁音界增大呈梨形心。見于二尖瓣狹窄。心包積液→心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈三角燒瓶心，臥位心底部濁音界增寬心外因素：大量胸水、氣胸→心界移向健側(cè)胸膜增厚、肺不張→心界移向病側(cè)大量腹水、腹腔巨大腫瘤→心界向左擴大聽診心臟瓣膜聽診區(qū)：

二尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)聽診順序:

二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)(auscultatoryvalvearea)：二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）(mitralvalvearea)→心尖搏動最強點肺動脈瓣區(qū)(pulmonaryvalvearea)→胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)(aorticvalvearea)→胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)(secondaorticvalvearea)→胸骨左緣第3肋間三尖瓣聽診區(qū)(tricuspidvalvearea)→胸骨下端左緣4、5肋間聽診順序：二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)。聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。聽診內(nèi)容1.心率（heartrate）：正常心率、心動過速、心動過緩心率(heartrate)：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍60-100次/分。成人超過100次/分，嬰幼兒超過150次/分→心動過速；低于60次/分→心動過緩。

聽診內(nèi)容2.心律（cardiacrhythm）： 正常竇律竇性心律不齊 期前收縮：二聯(lián)律、三聯(lián)律心律(cardiacrhythm)：心臟跳動節(jié)律，正常人節(jié)律規(guī)整。部分青年人竇性心律不齊，吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢。聽診常見心律失常有：期前收縮(prematurecontraction，extrasystole)和心房顫動(atrialfibrillation)。心律失常期前收縮：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。<6次/分為偶發(fā)，≥6次/分為頻發(fā)。每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律(bigeminalbeats)；每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律(trigeminalbeats)。房顫（atrialfibrillation）：心律絕對不齊、第一心音強弱不等及脈搏短絀(pulsedeficit)。常見于高齡、高血壓、二尖瓣狹窄、、甲狀腺功能亢進癥等。心房顫動的聽診特點三個不一致：心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，脈搏短絀3.心音（cardiacsound）（1）第一心音：S1

心室(等容)收縮的開始，約在心電圖QRS波開始后0.02~0.04s。房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。特點：音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長(約0.1s)，與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。（2）第二心音：S2心室(等容)舒張的開始，約在心電圖T波終末或稍后。血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致

S2=A2+P2A2在前，P2在后特點：音調(diào)高、脆，強度較S1弱，歷時短(約0.08s)，在心底部最響。S1與S2鑒別

S1S2音調(diào)較低鈍較高時限較長（0.1S）較短(0.08S）兩音之距離S1-S2近S2-S1遠最響部位心尖部心底部與頸動脈及心尖搏動的關(guān)系同步較遲心音改變臨床意義(一)1、心音強度改變：S1影響因素：心肌收縮力、心排血量、瓣膜位置高低、活動度與周圍組織的碰擊等。S1增強：心室充盈少、心肌收縮力增強，常見于二狹、高熱、甲亢等S1減弱：二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。S1強弱不等：房顫、完全性房室傳導阻滯。2）第二心音強度改變的影響因素主動脈和肺動脈的壓力血壓的高低半月瓣的完整性①S2增強體循環(huán)阻力增高、血流量增多時，A2增強，肺循環(huán)阻力增高、血流量增多時，P2增強S2增強：主動脈壓、肺動脈壓增高，見于高血壓、動脈粥樣硬化、肺心病、先心等②S2減弱體肺循環(huán)阻力下降、壓力降低、血流量S2減弱：主動脈或肺動脈狹窄和關(guān)閉不全、低血壓。心音改變臨床意義(二)2、性質(zhì)改變：S1和S2相似（收縮期與舒張期時限幾乎相等），形成單音律（鐘擺律、胎心律），提示心肌嚴重病變?nèi)绱竺娣e心梗、嚴重心肌炎等。3、心音分裂(splittingofheartsound)：S1和S2的兩個主要成分間的間距延長（超過0.03s)，導致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。

S2分裂較常見，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。1）S1分裂S1兩種成分相距0.03s以上(三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.03s以上)，在心尖或胸骨左下緣可清楚聞及。常見于心室電活動(完右)或機械活動延遲(右心衰、二狹或心房粘液瘤等)2）S2分裂可有:①生理性分裂（physiologicsplitting）②通常分裂（generalsplitting）③固定分裂（fixedsplitting）④反常分裂（paradoxicalsplitting）：又稱逆分裂（reversedsplitting）S2分裂生理性分裂(physiologicsplitting)：深吸氣時右心血液回流較多，右室排空時間長，肺動脈瓣關(guān)閉進一步延遲引起。青少年常見，在胸骨左緣第二、三肋最易聽到。通常分裂(normalsplitting)：完全性右束支傳導阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄→右室排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲或二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損→左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前。S2分裂固定分裂(fixedsplitting)：S2分裂不受呼吸影響。見于房間隔缺損。反常分裂(paradoxicalsplitting)：主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂變寬。見于完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄、重度高血壓等。（3）第三心音：S3

S2后0.12~0.18s

由于心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。特點：音調(diào)低鈍、重濁，持續(xù)時間短，強度弱，心尖部清楚。正常情況見于兒童、青少年（4）第四心音：S4

出現(xiàn)在心室舒張末期，約在S1前0.1s(收縮期前)。其產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動有關(guān)。特點：低頻低振幅，低調(diào)、沉濁、弱多在病理情況下出現(xiàn)S4額外心音(extracardiacsound)定義：正常心音之外聽到的附加音。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S2之后即舒張期，與原有的S1、

S2

構(gòu)成三音律，也可出現(xiàn)在S1之后即收縮期。分類：舒張期額外心音：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜置換術(shù)后、人工起搏器舒張期額外心音1)奔馬律(galloprhythm)：在S2之后出現(xiàn)的響亮額外心音，心率快時與S1和S2組成類似馬奔跑的聲音。舒張早期奔馬律：最常見，為病理性S3

，又稱室性奔馬律。左側(cè)臥位用鐘型聽診頭在心尖部聽診最清楚。是舒張早期血液極快的充盈到擴大的心室引起室壁的振動或振動房室瓣所產(chǎn)生的聲音。見于嚴重的心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。舒張晚期奔馬律：又稱房性奔馬律或S4奔馬律。左側(cè)臥位在左室搏動最強處聽診最清楚。是由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見于高心、肥厚型心肌病、主動脈狹窄、冠心病等。S3病理性S3(室性奔馬律)重癥心臟病無（青少年、孕婦）有心率正常常>100次/min三音之時間、S3-S2近S1-S2-S3-S1時距相等性質(zhì)音調(diào)低近似觸診不能觸及，無交替脈可觸及，交替脈重疊型奔馬律（summationgallop）為舒張早期和晚期奔馬律重疊出現(xiàn)引起，形成原因可能是P-R間期延長及明顯心動過速。若兩種奔馬律同時出現(xiàn)而沒有重疊則舒張期四音律，常見于心肌病或心力衰竭。2）開瓣音（openingsnap）二尖瓣開放拍擊音

出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)S2后0.07s,見于二尖瓣狹窄,提示瓣葉彈性及活動尚好的間接指標。3）心包叩擊音（pericardialknock）

見于縮窄性心包炎,S2后約0.1s出現(xiàn)，在心尖和胸骨下段左緣最易聞及。4）腫瘤撲落音（tumorplop）

見于心房黏液瘤,

S2后0.08~0.12s,隨體位改變。收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（earlysystolicejectionsound）：又稱收縮早期喀喇音（click）①肺動脈收縮期噴射音:肺動脈瓣區(qū)最響,吸氣時減弱,見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、肺動脈瓣狹窄、ASD、VSD②主動脈收縮期噴射音：主動脈瓣區(qū)最響,不受呼吸的影響，見于高血壓、主動脈瘤、主狹、主閉收縮期額外心音收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)：即收縮早期喀喇音，是由于心室收縮射血時擴大的肺動脈或主動脈突然擴張振動，或在主動脈或肺動脈阻力增高時半月瓣用力開放，或者是狹窄的半月瓣開放過程中突然受限振動所致。肺動脈收縮噴射音：見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、隔缺損、室間隔缺損等。在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時明顯，吸氣時幾乎聽不到，不向心尖部傳導。主動脈收縮噴射音：見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。在胸骨右緣第二、三肋間最響可以傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。

2）收縮中、晚期喀喇音（midandlatesystolicclick）：可由房室瓣在收縮中、晚期脫入左房，引起“張帆”樣聲音。S1后0.08s以上，臨床上稱為二尖瓣脫垂（二尖瓣脫垂綜合征）。

收縮期額外心音收縮中、晚期噴射音（middleandlatesystolicclick）：多位于心尖部、胸骨下段，見于乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂等，可同時伴有收縮晚期雜音。收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音成為二尖瓣脫垂綜合征。醫(yī)源性額外音（1）人工瓣膜替換術(shù)后額外心音 金屬樂音（2）安裝人工起搏器后額外音 ①起搏音 ②膈肌音(Cardiacmurmur)定義心音以外出現(xiàn)的一種具有不同 頻率、不同強度、持續(xù)時間較 長的夾雜聲音；是由于室壁、 瓣膜、血管壁振動而產(chǎn)生的。心臟雜音流體的狀態(tài)層流

luminarflow

速度、方向一致湍流

turbulentflow

速度、方向不一致心臟雜音(cardiacmurmur)

指在心音與額外心音之外，持續(xù)時間較長的聲音。雜音產(chǎn)生機理：由于某些原因造成血液在心臟和大血管中流動過程中發(fā)生激流和旋渦沖擊室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生。常見原因：①血流速度加快（貧血、甲亢）；②瓣膜口狹窄；③瓣膜關(guān)閉不全；④心腔或大血管之間異常通道；⑤斷裂的腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附著的瓣膜在血流中振動。6.心臟雜音（cardiacmurmurs）

（1）雜音產(chǎn)生的機制1）血流加速2）瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3）瓣膜關(guān)閉不全4）異常血流通道5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6）大血管瘤樣擴張雜音的產(chǎn)生機理血流加速形成旋渦血液粘滯度降低☆狹窄器質(zhì)性狹窄相對性狹窄☆關(guān)閉不全器質(zhì)性相對性☆異常通道☆漂浮物（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向2）心動周期中的時期3）性質(zhì)4）強度與形態(tài)雜音聽診要點1部位最響部位與病變部位相關(guān)

心尖部病變在二尖瓣 主動脈瓣區(qū)病變在主動脈瓣 肺動脈瓣區(qū)病變在肺動脈瓣 胸骨下端病變在三尖瓣2時期

收縮期（systolicmurmur，SM）

舒張期（diastolicmurmur，DM）

連續(xù)性（continuousmurmur）心臟雜音聽診要點：最響部位(location)和傳導(transmission)：多數(shù)情況下雜音最響部位提示該瓣膜病變。二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣雜音，不傳導；主動脈狹窄雜音傳向頸部；二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導。時期(timing)：收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音。通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變，收縮期雜音可能為器質(zhì)性和功能性。3性質(zhì)

音色、音調(diào)，振動的頻率不同

柔和、粗糙4傳導

血流方向傳導經(jīng)周圍組織傳導5強度

即響度

Ⅰ狹窄程度

Ⅱ血流速度

Ⅲ壓力階差

Ⅳ心肌收縮力心臟雜音聽診要點：性質(zhì)(quality)：柔和、粗糙、吹風樣、隆隆樣、機器樣、噴射樣、嘆氣樣等。功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。強度(intensity)和形態(tài)：強度采用Levine6級分級法，主要指收縮期雜音。雜音形態(tài)是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。有遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。體位、呼吸和運動對雜音的影響：左側(cè)臥位→二狹隆隆樣雜音↑；前傾坐位→主動脈關(guān)閉不全嘆氣樣雜音↑；仰臥位→二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣雜音關(guān)閉不全雜音↑。

體位、呼吸和運動對雜音的影響體位

呼吸吸氣

屏氣緩慢呼氣（Valsalva動作）運動分級收縮期6級1微弱

2弱

3中等強度

4較響亮

5非常響亮

6極響亮舒張期輕、中、重震顫雜音強度分級級別響度聽診特點震顫1最輕仔細聽無2輕度較易聽到無3中度明顯無/有4響亮響亮有5很響很響、四周、背部傳導明顯6最響震耳、離開胸壁可聽到強烈雜音記錄方法：收縮期3/6級雜音雜音的特點與臨床意義

雜音的聽取對心血管病的診斷和鑒別診斷有重要價值，但雜音與心臟病不一致。應(yīng)注意區(qū)分功能性雜音（無害性雜音、生理性雜音、和相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音）和器質(zhì)性雜音。功能性雜音：性質(zhì)柔和、2/6及以下，持續(xù)時間短、較局限。器質(zhì)性雜音：較粗糙、3/6及以上，持續(xù)時間長，可傳導（局限）。收縮期雜音二尖瓣區(qū):功能性:常見于運動、發(fā)熱、貧血妊娠與甲狀腺亢進等。相對性：見于左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全。器質(zhì)性：主要見于風濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。主動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。相對性：見于升主動脈擴張。肺動脈瓣區(qū)：生理性：非常多見，尤其在青少年及兒童中。相對性：為肺多血或肺動脈高壓導致肺動脈擴張產(chǎn)生的肺動脈瓣相對狹窄的雜音。器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)：相對性：多見于右心室擴大。器質(zhì)性：極少見。舒張期雜音二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性：主要見于風濕性二尖瓣狹窄。相對性：主要見于較重度主動脈瓣關(guān)閉不全稱AustinFlint雜音(相對性二狹)。主動脈區(qū)：可見于各種原因的主動脈關(guān)閉不全。肺動脈區(qū)：多由于肺動脈擴張導致相對性關(guān)閉不全，稱GrahamSteell雜音，常見于二狹、肺動脈高壓。三尖瓣區(qū)：見于三尖瓣狹窄，極為少見。連續(xù)性雜音常見于先心病動脈導管未閉主肺動脈隔缺損冠狀動靜脈瘺冠狀動脈竇瘤破裂生理性與器質(zhì)性SM的鑒別要點

生理性器質(zhì)性年齡少兒多見不定部位肺動脈瓣、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和粗糙持續(xù)時間短促較長強度3/6級以下3/6級以上震顫無常伴有傳導局限傳導遠而廣二尖瓣器質(zhì)性與相對性(AustinFlint雜音)狹窄雜音的鑒別

器質(zhì)性相對性雜音特點粗糙柔和拍擊性S1常有無開瓣音可有無心房顫動常有無X線心影RV、LA增大LV增大常見先天性心臟病雜音房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉肺動脈狹窄無害性雜音在頸根部近鎖骨處(尤其右側(cè))可聞及連續(xù)性柔和雜音，又稱頸靜脈營營聲：頸靜脈血液快速回流產(chǎn)生。以手指壓迫頸靜脈，血流中斷，雜音即消失。心包摩擦音臟層和壁層心包由于生化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。在心前區(qū)L4為主。雙期雜音，見于各種感染性心包炎、風濕性病變、急性心梗、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等感染性疾病。血管檢查脈搏血管雜音周圍血管征血壓脈搏檢查脈率：年齡、性別、運動、情緒脈律：反映心臟節(jié)律緊張度強弱：心輸出量、脈壓差、外周血管阻力動脈壁狀態(tài)脈波方法：觸診淺表動脈，如橈動脈（頸動脈、股動脈、足背動脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動脈搏動處，兩側(cè)對比。脈搏1、脈率2、脈律3、緊張度和動脈壁狀態(tài)強弱4、脈波：（1）正常脈波(升支、波峰和降支分部分)；（2）水沖脈；（3）遲脈；（4）重搏脈；（5）交替脈；（6）奇脈；（7）無脈。脈波改變水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟落。系脈壓差增大所致，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、先心動脈導管未閉、嚴重貧血。遲脈：脈波升支和降支慢，波幅低，見與主狹。重搏脈：一次心搏引起的脈波似兩次，見與肥心和長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。交替脈(pulsealternans)：節(jié)律規(guī)則而強弱交替。左室收縮力強弱交替所致，為左室衰竭的重要體征，見于高心、急性心梗和主閉。奇脈(paradoxicalpulae)：吸氣時脈搏減弱或不能捫及，又叫吸停脈。見于心臟壓塞、心包縮窄。脈搏消失，見于嚴重休克、多發(fā)性大動脈炎(某一部位動脈閉塞所致)。血管雜音及周圍血管征靜脈雜音：右側(cè)頸靜脈、肝硬化腹壁靜脈曲張動脈雜音：甲亢、多發(fā)性大動脈炎狹窄部、腎動脈狹窄、動靜脈瘺周圍血管征：脈壓差增大(除水沖脈外)槍擊音(pistolshot)：在股動脈表面聞及，見于主閉、甲亢和嚴重貧血Duroziez雜音：鼓型聽診器稍加壓力于股動脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風樣雜音。毛細血管搏動征(capillarypulsation)：指甲末端、口唇發(fā)現(xiàn)上述體征通稱周圍血管征陽性。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征疾病視診觸診叩診聽診二狹心尖搏動左移位舒張期震顫梨形心S1↑+開瓣音舒張中晚期隆隆樣雜音二閉心尖搏動左下移位抬舉樣心尖搏動收縮期震顫心界左下擴大S1↓收縮期吹風樣雜音左腋下傳導主狹心搏增強稍向左下抬舉樣心尖搏動A2區(qū)收縮期震顫心界稍向左下擴大2區(qū)收縮期噴射性雜音，頸部放射主閉心尖搏動左下移位抬舉樣心尖搏動、水沖脈、毛細血管搏動靴形心舒張期嘆氣樣雜音、槍擊音、杜氏音心包積液心尖搏動減弱心尖搏動減弱心界向兩側(cè)擴大S1S2↓心包摩擦音血壓(bloodpressure)測量方法；直接測量法：間接測量法：袖帶加壓法，以血壓計測量。操作規(guī)程被檢者半小時禁煙、安靜休息5-10分鐘坐位或仰臥位右上肢肘部于心臟同一水平氣袖松緊適宜聽診器胸件置于肱動脈搏動處充氣后緩慢放氣柯氏第一相音為收縮壓，第五相音為舒張壓測量2次血壓一、測量方法：直接與間接二、血壓標準：（1）理想血壓：S