一例腦梗死后遺癥的護理查房

一例腦梗死后遺癥的護理查房現(xiàn)在是1頁\一共有23頁\編輯于星期二腦梗死后遺癥：指在腦梗死發(fā)病一年后，如果還存在半身不遂或者語言障礙或口眼歪斜等癥狀，就叫做腦梗死后遺癥，該時期也叫做腦梗后遺癥期，與恢復期相比，恢復速度及程度較慢。腦梗死后遺癥主要有偏癱（半身不遂）、半側肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。定義現(xiàn)在是2頁\一共有23頁\編輯于星期二根本原因在于腦血管內部出現(xiàn)血粘度高、血脂高、血壓高、血糖高、血小板聚集等血液病變，和動脈粥樣硬化斑塊形成等血管病變，由兩種病變共同作用結果形成的血栓堵塞腦動脈所致，導致腦局部的血流終端和腦組織缺血缺氧壞死。如果影響到由腦神經控制的運動神經系統(tǒng)，就會出現(xiàn)偏癱、肢體障礙等相應的后遺癥；如果影響到腦神經控制的語言中樞神經，就會導致語言障礙甚至失語等相應神經系統(tǒng)癥狀。病因現(xiàn)在是3頁\一共有23頁\編輯于星期二腦梗死病臨床最主要的表現(xiàn)，是神志障礙和運動、感覺以及語言障礙。經過一段時間的治療，除神志清醒外，其余癥狀依然會不同程度地存在。這些癥狀，稱為后遺癥。后遺癥的輕重，因病人的體質和并發(fā)癥而異。常見的后遺癥如下：1.麻木；2.嘴歪眼斜；3.中樞性癱瘓；4.周圍性癱瘓；1）“三偏”①偏癱②偏感覺③偏盲；2）認知障礙；3）言語功能障礙；4）日?；顒幽芰φ系K；5）吞咽障礙；6）大便小便障礙。臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是4頁\一共有23頁\編輯于星期二病史匯報7床陳開璜男98歲住院號：2018061965于入院主訴：（代訴）右側肢體減退半年患者因半年前被家屬發(fā)現(xiàn)摔倒之地，后急診送入我科，行顱腦磁共振提示左側額葉及左側基底節(jié)區(qū)異常信號，考慮左側額葉及左側基底節(jié)區(qū)急性腦梗死伴左側基底節(jié)區(qū)少量腦出血。予抗腦梗死治療，現(xiàn)留有右側肢體偏癱，口齒不清，吞咽困難等后遺癥，家屬要求繼續(xù)住院治療，因住院時間過長，予以辦理周轉，病程中，患者精神尚可，鼻飼飲食，導尿中，無大小便異常。

現(xiàn)在是5頁\一共有23頁\編輯于星期二病史匯報患者神清，推入病房，自動體位護理體檢：T:36.1℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg查體欠合作，失語口角輕度歪斜，伸舌不合作右側肢體肌力0級既往史：冠心病史未規(guī)律服藥，急性腦梗死病史，現(xiàn)長期予以抗PLT，穩(wěn)定斑塊藥物，有缺鐵性貧血史。吸煙飲酒史30余年，已戒?，F(xiàn)在是6頁\一共有23頁\編輯于星期二病史匯報入院診斷：1.腦梗死后遺癥2.冠心病3.缺鐵性貧血現(xiàn)在是7頁\一共有23頁\編輯于星期二實驗室檢查日期項目8月27日8月29日8月30日8月31日9月3日9月4日9月9日9月10日9月15日正常值單位C反應蛋白7.81↑

46.74↑

15.01↑

9.89↑0-6mg/L血紅蛋白濃度102↓

99↓

96↓

98↓94↓130-175g/L降鈣素原

0.129↑

0.049↑

0.048↑

0.129↑0-0.046ng/ml白蛋白36.5↓

40-55g/L尿白細胞計數(shù)

1082.3↑

130.9↑

0-9.2/尿紅細胞計數(shù)

250.5↑

3.5

0-13.1/白細胞

3+P

1+P

-/現(xiàn)在是8頁\一共有23頁\編輯于星期二胸部CT上下腹部CT平掃盆腔CT平掃兩肺少許炎癥，兩側胸膜稍增厚；心包及左側胸腔少量積液膽囊結石，右腎囊腫；前列腺增生伴鈣化灶。輔助檢查現(xiàn)在是9頁\一共有23頁\編輯于星期二中心吸氧QH頭孢西丁(抗感染)2gBid氨溴索（止咳化痰）前列地爾（改善心腦血管微循環(huán)障礙）神經節(jié)苷酯粉針（治療血管性或外傷性中樞神經系統(tǒng)損傷）Po：呋塞米20mgQd利尿氯吡格雷50mgQd抗凝劑阿托伐他汀10mgQN穩(wěn)定斑塊

氯化鈉注射液10mgBid補充電解質治療現(xiàn)在是10頁\一共有23頁\編輯于星期二我們如何護理這位病人呢？？？？現(xiàn)在是11頁\一共有23頁\編輯于星期二護理問題P1生活自理缺陷：與右側肢體無力、麻木，長期臥床有關。P2語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關。P3吞咽障礙：與延髓麻痹有關。P4知識缺乏：缺乏疾病防治相關知識有關。P5有皮膚受損的危險（壓瘡）：與肢體偏癱、長期臥床有關。P6有受傷的危險：Morse評分60分。P7軀體活動障礙：與腦梗死損傷神經引起肢體活動不靈有關。P8排便異常：與疾病所致排便中樞神經異常。P9有感染的危險：與病人長期臥床、高齡、免疫力低下、基礎疾病多有關。P10潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗塞、腦疝、泌尿系感染、肺部感染、深靜脈血栓形成、急性心肌梗死。與顱內壓升高、應激反應、長期臥床有關?，F(xiàn)在是12頁\一共有23頁\編輯于星期二護理措施P1生活自理缺陷：與右側肢體無力、麻木，長期臥床有關。I：1.鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2.協(xié)助病人定時翻身，拍背，溫水擦浴，促進肢體血液循環(huán)，增進睡眠。3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處教會病人使用床頭鈴。4.按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，增強病人的信心。5.做好安全護理，預防患者跌倒墜床。O:患者生活不能自理?，F(xiàn)在是13頁\一共有23頁\編輯于星期二護理措施P2語言溝通障礙：可能與大腦語言中樞功能受損有關。I：1.鼓勵家屬多與病人溝通，營造輕松、充滿親情的交流環(huán)境。2.鼓勵病人緩慢、清楚地表達自己的需求，可借助筆、紙、手勢等進行。3.指導病人發(fā)音訓練。4.囑家屬監(jiān)督及鼓勵病人進行語言功能訓練。O：病人較前好轉，可通過手勢、眼神與他人進行溝通表達自己需求。現(xiàn)在是14頁\一共有23頁\編輯于星期二護理措施P3吞咽障礙：與延髓麻痹有關。I：1.基礎訓練：（1）舌肌、咀嚼肌運動（2）頰肌、喉部內收肌運動（3）吞咽動作。2。保持口腔清潔，每天進行口腔護理。3.插胃管鼻飼流質，進行與攝食-吞咽有關的器官功能訓練。4.攝食訓練：（1）攝食體位（2）食物的形態(tài)（3）食物在口中的位置（鍵側）O：患者改善不明顯?，F(xiàn)在是15頁\一共有23頁\編輯于星期二護理措施P4知識缺乏：缺乏疾病防治相關知識有關。I：1、用通俗易懂的語言告知病人及其家屬疾病的相關知識及預后，增強病人及家屬的信心。2.講解疾病各個階段可能出現(xiàn)的情況，告知飲、活動、休息等注意事項。3.指導病人看相關疾病的書籍，提高自我保健意識。O：患者及家屬了解疾病部分相關知識，并可根據指導配合治療?，F(xiàn)在是16頁\一共有23頁\編輯于星期二護理措施P5有皮膚完整性受損的危險（壓瘡）：與肢體偏癱、長期臥床有關。I：1.定時翻身，避免局部組織長期受壓。2.改善機體營養(yǎng)狀況，積極治療病因。

3.促進血液循環(huán)，定期背部護理。4.向患者級家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及護理的一般知識，指導其學會預防壓瘡的護理方法。

O：病人及家屬學會預防壓瘡的護理方法，病人在院內皮膚完整性良好?，F(xiàn)在是17頁\一共有23頁\編輯于星期二護理措施P6有受傷的危險：Morse評分60分I：1.建立Morse評分單，班班交接班，動態(tài)評估。2.確保環(huán)境安全，保持地面清潔干燥，無障礙物，各種安全設施完好3.向患者及家屬加強安全知識宣教，知道穿合適衣褲、防滑鞋，臥床休息時拉上床欄，夜間開啟地燈，床尾懸掛警示標識。4.加強巡視。5.陪護一人O：患者在院期間無跌倒/墜床的發(fā)生?，F(xiàn)在是18頁\一共有23頁\編輯于星期二護理措施P7軀體活動障礙：與腦梗死損傷神經引起肢體活動不靈有關。I：1.安置舒適的體位，患肢保持功能位。2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3.按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4.告知患者前半年鍛煉的重要性。O：患者活動能力較前稍提高，可協(xié)助坐于椅上。現(xiàn)在是19頁\一共有23頁\編輯于星期二護理措施P8排便異常：與留置導尿有關I：1.定時夾管定時排尿，并觀察其量及顏色、性狀。2.妥善固定尿袋，保持引流通暢。3.會陰消毒Bid，保持尿道口清潔。4.予以夾管指導，防止尿液逆流。5.尊重患者的人格，給予安慰和鼓勵，使其樹立信心，積極配合治療好護理。O：患者無泌尿系感染現(xiàn)在是20頁\一共有23頁\編輯于星期二護理措施P9有感染的危險：與病人長期臥床、高齡、免疫力低下、基礎疾病多有關。I：1.指導病人皮膚保健，經常用中性肥皂和溫水洗澡，避免皮膚抓傷或其它傷害，保持會陰及肛周皮膚清潔干燥，勤換衣褲、床單、襯墊。2.鼓勵病人下床活動，臥床時予以適度抬高床頭，如病人咳嗽咳痰，注意觀察并告知醫(yī)生。3.做好病人牙齒保健，定期檢查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。4.做好病人飲食指導，增強營養(yǎng)，提高免疫力，積極治療原發(fā)病。O：患者感染程度較之前減輕?，F(xiàn)在是21頁\一共有23頁\編輯于星期二護理措施P10潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗塞、腦疝、泌尿系感染、肺部感染、深靜脈血栓形成、急性心肌梗死。與顱內壓升高、應激反應、長期臥床有關。I：1.密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.定時給患者翻身、拍背，限制探視人員，減少交叉感染的機會。3.遵醫(yī)囑予以利尿劑，控制好輸液速度，避免過快大量輸入液體，加重心臟負荷。4.遵醫(yī)囑用藥，預防感染。5.病室保持空氣新鮮，環(huán)境安靜，保持適宜的溫度與濕度，定時開窗通風O：患者無上述并發(fā)癥發(fā)生。