兒科重癥患者的識別

兒童危重病人的早期識別1病例分析1患兒，男，1歲5個月，家屬帶其前往兒科急診室；家屬訴患兒突發(fā)呼吸急促（呼吸頻率48次/分），胸壁凹陷，煩躁不安，無紫紺，雙肺可聞及哮鳴音，右肺呼吸音減弱，毛細(xì)血管再充盈時間1秒。該病人是否為危重病人？該病人為什么喘息？如何干預(yù)？2病例分析2患兒女，5個月大，既往身體健康，發(fā)熱、嘔吐、解稀爛便3天，嗜睡、拒奶1天，體檢心率200次/分，毛細(xì)血管再充盈時間4秒，呼吸45次/分。評估該患兒的生理狀態(tài)如何？該如何干預(yù)？3目的在PICU醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)生之間搭橋掌握危重癥檢查的五個重點加強(qiáng)對呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認(rèn)識4意義病情判斷是一項重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視、早搶救、早告知提高存活率、減少糾紛5兒科病人的特點起病急，變化快，病死率高無明顯主訴，需與家長溝通獲得信息仔細(xì)觀察、檢查，發(fā)現(xiàn)主要癥狀及陽性體征6

急危重癥：指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。急危重癥定義7急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療8危重癥心臟腎臟內(nèi)分泌血液腫瘤呼吸外科急癥其他外科專業(yè)E.N.T神經(jīng)創(chuàng)傷和燒傷消化代謝病危重癥與其他專業(yè)疾病之間的關(guān)系99.5819.1937.041011患者病情按輕重緩急分為五類12(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

危重癥檢查的五個重點一、呼吸心跳驟停

立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇二、★呼吸狀況有無氣道梗阻有無嚴(yán)重呼吸窘迫13潛在呼吸衰竭14★判斷潛在性呼吸衰竭呼吸道不閉合(上氣道或下氣道阻塞)進(jìn)氣狀況:胸廓抬高,呼吸音變化,喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過快或過慢呼吸作功:輔助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,點頭樣呼吸,鼻翼扇動意識水平15呼吸困難●極危指征：不規(guī)則或淺慢；RR>70次/分或<10次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）●危重表現(xiàn)：端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能，頸靜脈怒張，四凹征?！駱O危疾?。簢?yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。16危重癥檢查的五個重點三、微循環(huán)狀況

手足涼、皮膚花、脈細(xì)快、毛細(xì)血管再充盈時間>3秒，是休克的表現(xiàn)。

膿毒性休克較常見，應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇及使用抗生素17★代償性休克臨床表現(xiàn)臟器低灌注急性神志變化少尿（1ml/kg*h）心率增快肢端發(fā)涼發(fā)紺毛細(xì)血管充盈時間延長細(xì)胞缺血缺氧呼吸增快血氣：pH呼堿代酸低氧血癥高乳酸血癥1819危重癥檢查的五個重點四、昏迷/驚厥

意識清醒程度可根據(jù)AVPU分級做出迅速評估。A：awake清醒；V：verbalresponse語言應(yīng)答（嗜睡）；P：painfulresponse痛刺激；U：unresponsive無反應(yīng)（昏迷，無意識）昏迷/驚厥患兒需緊急治療。20危重癥檢查的五個重點五、重度脫水嗜睡，眼窩凹陷，皮膚彈力差，可能有休克表現(xiàn)，最常見于腹瀉患兒，需迅速補(bǔ)液治療。21常見急癥22低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

1.體溫：患兒體溫很高；

常見急癥2.小嬰兒：2個月以內(nèi)的患兒；3.外傷或其他外科急癥；4.嚴(yán)重蒼白；5.中毒；6.嚴(yán)重疼痛；7.呼吸窘迫；8.煩躁不安、持續(xù)易激惹或嗜睡；9.轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)院緊急轉(zhuǎn)來患兒；10.營養(yǎng)不良，嚴(yán)重消瘦；

11.雙足水腫；12.嚴(yán)重?zé)齻?/p>

2324兒科早期預(yù)警評分兒科早期預(yù)警分?jǐn)?shù)（PEWS）0123分?jǐn)?shù)行為活潑適中睡著煩躁嗜睡意識障礙心血管膚色紅潤C(jī)RT1-2秒膚色蒼白灰暗CRT3秒膚色蒼灰發(fā)紫CRT4秒心率較正常加快20次/分膚色蒼灰發(fā)紫、花斑CRT>5秒心率較正常加快30次/分心率過緩呼吸在正常范圍，沒有吸氣性凹征超過正常10次/分輔助呼吸FiO20.3或吸氧流量3L/min超過正常20次/分輔助通氣FiO20.4或吸氧流量6L/min低于正常超過5次/分伴吸氣性凹陷或呻吟輔助通氣FiO20.5或吸氧流量8L/min總分≥7，每30min評估；6分，每小時評估；4-5分，每1-2小時評估；0-3分，每4小時25觀測26有效溝通重新評估團(tuán)隊合作干預(yù)病例1:皮膚瘀斑男嬰，6個月，低熱1天在門診治療，自帶百多邦外用精神差血象:WBC3.6X109/LCRP未查次日死亡27病例2:發(fā)熱、咳嗽、氣促女嬰，11個月，發(fā)熱伴咳嗽在門診治療，近半天有呻吟、氣促輸液中突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸困難血象:WBC13.6X109/LCRP106mg/L收住PICU，機(jī)械通氣2829附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴(kuò)張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮?？诖秸衬こ溲嗳轭^較前明顯突起。入院后病情變化及治療過程

入院后予“頭孢呋辛

+阿莫西林克拉維酸鉀

”靜滴抗感染治療及補(bǔ)液、退熱等對癥治療3天，后改予“頭孢曲松（羅氏芬）

+阿莫西林克拉維酸鉀

”抗感染治療。

入院第7天（2.23）予“丙球”（總量2g/kg）治療，沖擊后患兒仍持續(xù)高熱.，呈稽留熱，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（總量2g/kg）治療，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起熱峰下降，波動于37.5℃-38.0℃，入院第15天起體溫完全恢復(fù)正常。鑒別診斷1.化膿性腦膜炎：患兒持續(xù)發(fā)熱10余天，前囟門輕度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除顱內(nèi)感染可能，但患兒無煩躁嗜睡，且用“羅氏芬1.0

qd

”靜滴抗感染治療5天，體溫未退，但未出現(xiàn)其他明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等腦膜炎進(jìn)展表現(xiàn)，且患兒家屬拒絕腰穿查腦脊液，故無法完全排除或確診。2.傳染性單核細(xì)胞增多癥：患兒高熱10天，軀干部皮膚可見