二聚體檢測與臨床應(yīng)用

二聚體檢測與臨床應(yīng)用內(nèi)容提要一、概述二、D-二聚體的檢測三、D-二聚體的臨床應(yīng)用四、D-二聚體的結(jié)果解釋PPT模板下載：

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概述D-Dimers

：是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。概述在凝血過程中，凝血酶使纖維蛋白原水解，釋放出纖維蛋白FPA和FPB，然后形成纖維蛋自單體（SFM），SFMY鏈之間形成ε（—γ谷氨酰胺）—賴氨酸交聯(lián)，然后形成纖維蛋白。這種γ鏈之間的共價交聯(lián)是形成DD的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。交聯(lián)纖維蛋白在溶解過程中，釋放出X’、Y’、D’、E’等碎片，這些碎片進一步降解為最小的片段DD、DD/E、YD/YD、YY/DD等復(fù)合物。DD分子量約62000D，在體內(nèi)半衰期>3h，主要經(jīng)腎臟排泄。D-Dimer的產(chǎn)生○概述D-二聚體的特點1敏感性高:92%-100%

當(dāng)血漿D-二聚體低于某一臨界值時（通常為0.5mg/L），可基本除外急性PTE(肺血栓栓塞癥)，其陰性預(yù)測值大于90%。2D-Dimer特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病等可增高。二、D-二聚體的檢測方法檢測方法乳膠凝集法（LATEX）酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)免疫比濁法（Latest）膠體金免疫滲透法乳膠凝集法普通乳膠顆粒吸附D-二聚體特異性抗體,與血漿中D-二聚體結(jié)合后形成肉眼可見的凝集塊時,判定為陽性結(jié)果(0.5mg/L),將標(biāo)本倍比稀釋,則可進行半定量測定,結(jié)果為陽性的最大稀釋度乘以0.5即為檢測結(jié)果。膠乳凝集法檢測D-二聚體具有操作簡單、快速的特點，適用于急診快速檢測。但采用定性或半定量方式報告，結(jié)果差異大，不適用于大批量檢測。酶聯(lián)免疫吸附試驗將包被抗D-二聚體抗體與待測血漿中的D-二聚體結(jié)合，加入酶標(biāo)抗體后形成復(fù)合物，后者與底物作用呈現(xiàn)顯色反應(yīng)，492nm處測得的吸光度值與待測血漿D-二聚體含量成正比。該方法對血栓栓塞有較高的敏感性和陰性預(yù)測值以及中等的特異性。但檢測時間長，不適用于急診快速檢測?？焖倜嘎?lián)免疫吸附試驗具有快速、定量、敏感性高和適合個體檢測等特點,近年來發(fā)展較快,其中VIDASDD法是目前國內(nèi)外臨床研究最多的一種方法免疫比濁法

每個乳膠微粒直徑(0.1±0.02)μm吸附2個D-二聚體特異性抗體,此顆粒的直徑小于檢測光束波長(540nm),因而當(dāng)光束穿過乳膠顆粒懸液時僅有微量的光波被吸收。溶液中的待測抗原(D-二聚體)與膠乳顆粒吸附抗體結(jié)合成聚合體,此聚合體的直徑遠大于入射光波長,因而入射光被吸收的量大大增加,增加的吸光度可反映待測抗原在受檢樣品的含量該方法檢測快速、穩(wěn)定、靈敏度高，合理運用可為臨床提供準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)膠體金免疫滲透法

膠體金免疫滲透法為包被有抗D-二聚體單克隆抗體的多孔薄膜，單抗上偶朕著膠體金。當(dāng)待檢標(biāo)本中的D-二聚體與單抗結(jié)合后所產(chǎn)生的紅色強度在540nm由儀器識別，強度與血漿中D-二聚體水平成比例，可定量檢測。

膠體金免疫滲透法采用D-二聚體特異性抗體捕獲血漿中的D-二聚體，具有簡便、快速、定量的優(yōu)點，可及時檢測單個或成批標(biāo)本，特別適用于D-二聚體的急診檢測。三、D-二聚體的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用

★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★

DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測★溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測★外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測★妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測★惡性腫瘤、白血病早期識別、抗凝治療★肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）★腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）★心血管疾病病情評估★腦梗死鑒別和治療監(jiān)測1、DVT和PE的排除D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實其VTE和PE的排除性診斷價值。目前臨床結(jié)合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5ug/ml）,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學(xué)檢查。DVT和PE的排除

血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。

國外研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用DVT和PE的排除

研究發(fā)現(xiàn)靜脈造影證實為DVT的患者血漿D-二聚體水平均升高,若采用以D二聚體>0.5mg/L而為陽性,則檢查的敏感性和特異性分別為95%和77%,陰性預(yù)測值為92%。文獻報道檢測D-二聚體的結(jié)果(以0.5ug/ml為陽性界值)對段以上肺栓塞的敏感性為98%、陰性預(yù)期值99%，段以下肺栓塞的敏感性為76%、陰性預(yù)期值為94%。2、DIC早期診斷和動態(tài)監(jiān)測DIC是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。其特點是體內(nèi)凝血和抗凝機制失衡導(dǎo)致血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管沉積，形成廣泛性微血栓和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進。DIC早期診斷和動態(tài)監(jiān)測

血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血機制障礙出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素DIC早期診斷和動態(tài)監(jiān)測作為繼發(fā)性纖溶亢進的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。DIC早期診斷和動態(tài)監(jiān)測血小板計數(shù)：<100×109/L，或進行性下降血漿纖維蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或進行性下降D-二聚體、FDP：進行性增高,3P實驗陽性凝血酶原時間（PT）：縮短或較正常對照延長3sec以上，

肝病超過5sec纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不適用）FⅧ活性：<50%（肝病必備）DIC早期診斷和動態(tài)監(jiān)測鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。DIC早期診斷和動態(tài)監(jiān)測3、溶栓治療的評估與檢測國內(nèi)外學(xué)者均有報道，D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標(biāo)。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。溶栓治療的評估與檢測不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。

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在急性心梗、腦梗溶栓后1～6hD-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平；

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在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。

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慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。4、妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測妊娠期間血液系統(tǒng)中的凝血因子活性和濃度會發(fā)生改變，血漿D-二聚體水平顯著增高，表明孕婦的纖維蛋白溶解活性增強，機體正處于一定程度的高凝狀態(tài)。有研究表明，正常孕產(chǎn)婦的孕早期D-二聚體含量略高于非孕成年人的疾病界定值。隨著孕期的增長，其含量也會有明顯的上升，孕晚的含量為孕早期的1.53—5.7倍。在產(chǎn)后第一天濃度會急劇上升到達一個峰值，三天之內(nèi)恢復(fù)至較低水平。妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測

近年來，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓綜合癥（PIN）的發(fā)生與D-二聚體有一定的相關(guān)性，其異常升高是PIN的獨立危險因素，對PIN具有顯著的預(yù)測價值。研究表明，重度PIN患者其血漿D-二聚體含量明顯高于正常妊娠者，且其水平與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)。妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測□圍產(chǎn)期

D-二聚體：持續(xù)增高提示下肢靜脈血栓形成風(fēng)險。

位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。

人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓的監(jiān)測。□重度子癇前期

病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。

病理過程：慢性DIC的病理過程

實驗室檢查：D-二聚體↑、FIB↓、AT↓

監(jiān)測目的：D-二聚體持續(xù)增高提示終止妊娠。5、惡性腫瘤的監(jiān)測□惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實體瘤或白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。□文獻：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并發(fā)血栓最為常見?！跖R床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生。四、D-二聚體的結(jié)果解釋介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科

流行病學(xué)調(diào)查及國內(nèi)外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)學(xué)科的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病

D-二聚體結(jié)果解釋<0.5mg/L，結(jié)合驗前概率評估，中、低風(fēng)險的疑似患者可排除DVT和PE，無需再做進一步檢查。>0.5mg/L，不能排除靜脈栓塞性疾病，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評估血栓性疾病的風(fēng)險，必要時進行動態(tài)觀查結(jié)合病人群建立D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險程度），如：孕婦、老年人動態(tài)監(jiān)測短期內(nèi)重復(fù)測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。D-二聚體局限性局限性:特異性在50%左右如果D-dimers實驗結(jié)果為陽性,其中50%病例為血栓癥

另外50%病例為其它臨床癥狀

-炎癥,

-癌癥,

-血腫,

-術(shù)后,

-出血,

-懷孕,

-老年人...各類疾病D-D升高的陽性率D-二聚體局限性既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時間較長的小血栓會出現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-D結(jié)果D-D對遠端血栓的敏感性低，如果患者的臨床癥狀不明顯，D-D也可能