重癥胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持治療

重癥胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持治療HEI精選課件HEI錢××，女，28歲。發(fā)病過程主訴：持續(xù)性中上腹部脹痛2日病人于6月30日中餐進(jìn)食油膩性食物。于當(dāng)日下午4時(shí)出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性脹痛伴有后背部痛疼，有惡心，但無嘔吐。于07-7-1日4am急診入院。入院查體T38.5℃、HR158bpm、RR40次/分、BP160/98mmHg全腹膨隆、壓痛和反跳后要背部凹陷性水腫病史精選課件

入院輔助檢查HCT52%TG26.2mmol/L腎功能，BUN14mmol/L、Cr189μmol/LP/F207mmHg、AaDO2146mmHg增強(qiáng)CT，腹腔內(nèi)大量滲液和腸道極度擴(kuò)張IAP:28mmHgHEI精選課件診斷重癥急性胰腺炎病因，高脂血癥ACSALIAKIHEI

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急性反應(yīng)期處理控制性液體復(fù)蘇血脂吸附機(jī)械通氣ACS處理：疏通腸道、負(fù)水平衡、血液濾過、 外科干預(yù)精選課件營(yíng)養(yǎng)支持

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營(yíng)養(yǎng)目的急性反應(yīng)期：提供熱卡和腸道保護(hù)EN：SIRS狀態(tài)下腸道內(nèi)缺乏丁酸、醋酸和丙酸三種短鏈脂肪酸導(dǎo)致腸道內(nèi)pH值顯著升高(P<0.05)提供細(xì)菌消化底物，維持腸道正常pH值PN：無保護(hù)腸道作用感染期：提供熱卡和增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止?fàn)I養(yǎng)不良【ShimizuK,OguraH,GotoM,etal.AlteredgutfloraandenvirimentinpatientswithsevereSIRS.JTrauma2006;60:126-133.】【BlottiereH,BuecherB,GalmicheJ,etal.Molecularanalysisoftheeffectofshort-chainfattyacidsonintestinalcellproliferation.ProcNutSoc.2003;62:101–106.】精選課件

營(yíng)養(yǎng)途徑選擇經(jīng)胃、經(jīng)空腸、經(jīng)靜脈該病人胃極度擴(kuò)張、存在腹腔高壓和高脂血癥精選課件

發(fā)病后第15天啟動(dòng)腸道營(yíng)養(yǎng)不能經(jīng)胃的原因，胃癱和十二指腸受壓不能經(jīng)空腸：顯著升高的腹腔壓力(IAP,28mmHg)PN，因?yàn)榘l(fā)病原因是高脂血癥精選課件

許多文獻(xiàn)支持經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)根據(jù)文獻(xiàn)的資料，這些病人可能屬于SAPⅠ型NJ-ENisoftenimpracticalandnaso-gastric(NG)feedingseemstobeequivalentintermsofsafetyandoutcomeswhilstbeingmorepractical(level2evidence)【AhmadAlSamaraee.Nutritionalstrategiesinsevereacutepancreatitis:Asystematicreviewoftheevidence.Surgeon2010；8：105-110】

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我們目前的觀點(diǎn)仍建議首選鼻-空腸管或PEGJ、空腸造瘺臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，SAPⅡ型不能經(jīng)胃喂養(yǎng)推翻了胰酶自身消化學(xué)說！空腸喂養(yǎng)途徑缺點(diǎn)，膽囊壞疽發(fā)生率增加生長(zhǎng)抑素長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用膽囊長(zhǎng)期充盈精選課件

啟動(dòng)腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)該病人第15天啟動(dòng)腸道營(yíng)養(yǎng)，太晚！第14天的前白蛋白232mg/dl24或48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN可顯著降低胰腺感染、MOF和死亡率【MarikPE.Earlyenteralnutritioninacutetlyillpatients:1systemicreview.CritCareMed2001;29:2264-2270.】【OlafJBakkerOJ,etal.Pancreatitis,veryearlycomparedwithnormalstartofenteralfeeding(PYTHONtrial):designandrationaleofarandomisedcontrolledmulticentertrial.Trials2011,12:73/content/12/1/73】精選課件

啟動(dòng)EN的前提條件IAP<15~20mmHg，此范圍仍存在腸系膜血流降低血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，升壓藥停用或正在減量排便：NS灌腸度過腸道缺血再灌注期？發(fā)病后3-7天(存活組)，5-11天(死亡組)【L.N.Diebel,Splanchnicischemiaandbacterialtranslocationintheabdominalcompartmentsyndrome,JTrauma.1997;43:852–855.】精選課件(105例SAPⅡ型病人，存活90例，死亡15例)A排便干預(yù)處理排氣精選課件

EN營(yíng)養(yǎng)成分選擇主要成分本病例全程采用了百普力(短肽)早期整蛋白型營(yíng)養(yǎng)可以嗎？精選課件百普系列：同時(shí)含有游離氨基酸和短肽的預(yù)消化配方制劑ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.33%67%百普系列?：預(yù)消化配方，充分利用雙通道精選課件短肽游離氨基酸整蛋白短肽對(duì)氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍，是整蛋白的1.6倍不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)氮平衡的改善速度(g/day)精選課件ASPEN推薦短肽配方ASPEN2009危重疾病營(yíng)養(yǎng)共識(shí)整蛋白換成短肽長(zhǎng)鏈脂肪酸換成中鏈甘油三酯或幾乎不含脂肪的要素膳可提高急性胰腺炎患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受短肽制劑可提高耐受性！精選課件

免疫營(yíng)養(yǎng)和益生菌本病人未給免疫營(yíng)養(yǎng)(ω-3)；腹瀉發(fā)生后給培菲康1g,tid,1周2009年至今的文獻(xiàn)均不支持預(yù)防性應(yīng)用益生菌和免疫營(yíng)養(yǎng)SAP病人早期腸道粘膜血流降低85%益生菌加劇腸道缺血呼吸和循環(huán)支持的病人避免預(yù)防應(yīng)用；EN后的腹瀉可用【KoretzRL.Probiotics,Criticalillness,andMethodologicBias.Nutritioninclinicalpractice.2009;24(1):45-49.】【BesselinkMGH,vanSantwoortHC,BuskensE,etal.Probioticprophylaxisinpredictedsevereacutepancreatitis:arandomised,double-blind,placebo-controlledtrial.Lancet.2008;371:651-659.】精選課件

【Regardingfeedsupplementation,probioticfeedsupplementationisnotbeneficial(level1evidence)andmaycauseharmwithexcessmortality(level2evidence)】Level2evidencedoesnotcurrentlysupporttheuseofcombinationimmuno-nutritionthoughfurtherworkonindividualagentsmayprovidedifferingresults.(level2evidence)【AhmadAlSamaraee.Nutritionalstrategiesinsevereacutepancreatitis:Asystematicreviewoftheevidence.Surgeon2010;8:105-110】

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營(yíng)養(yǎng)成分的動(dòng)態(tài)選擇急性反應(yīng)期和感染期的營(yíng)養(yǎng)成分如何選擇？急性期和感染早期易采取短肽型，如百普力等嚴(yán)重腹瀉：加用益生菌和益菌生精選課件

普通飲食；恢復(fù)口服飲食的時(shí)機(jī)本例在發(fā)病后62天恢復(fù)口服飲食，太晚！病程>3周上消化道完整和暢通胰腺疾病本身假性囊腫與主胰管不相通胰液外漏不是禁忌癥血、尿淀粉酶不是恢復(fù)飲食的金標(biāo)準(zhǔn)精選課件

EN的應(yīng)用劑量和速率該病人以20ml/h，持續(xù)3天，無腹脹第四天加至40ml/h，稀便量為600ml/24h第五天加至70ml/h，腹脹、稀便量為3100ml/24h早期在于保護(hù)腸道；缺乏熱卡聯(lián)合PN該病人是高脂血癥SAP，未給PN。合理嗎？【ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:IntensiveCare.ClinNutr2006,25:210-223】【DaviesAR.Nutritionaltherapyinpatientswithacutepancreatitisrequiringcriticalcareunitmanagement:AprospectiveobservationalstudyinAustraliaandNewZealand.CritCareMed2011;39:462–468】精選課件

EN的并發(fā)癥腸道再喂養(yǎng)綜合癥SIRS加劇:腸道毒素吸收增加肝功能異常:AKP、γ-GT、TB嚴(yán)重腹脹和腹瀉低血壓：血流重新分布腸道壞死：原因不清！常發(fā)生于長(zhǎng)期TPN后低鎂、低磷血癥【Feedingthehypotensivepatient:doesenteralfeedingprecipitateorprotectagainstischemicbowel?NutrClinPract.2003;18(4):279-84.】【Smallbowelnecrosisinassociationwithjejunaltubefeeding.JAAPA.2010;23(11):28,30-2.】【Enteralrefeedingsyndromeafterlong-termtotalparenteralnutrition.ChinMedJ2006;119(22):1856-1860.】精選課件女性，56歲，發(fā)病后4天啟動(dòng)EN，第6天嚴(yán)重腹脹，并MOF(ARDS、ARF)，急診手術(shù)見腸道大量未消化百普力和腸道壞死【Smallbowelnecrosisinassociationwithjejunaltubefeeding.JAAPA.2010;23(11):28,30-2.】CT上可見腸道囊樣積氣征(pneumatosisintestinalis)

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抗生素相關(guān)腹瀉是EN的并發(fā)癥嗎？EN啟動(dòng)前沒有腹瀉EN40ml/h,稀便600ml/d該病人出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，>3000ml/d大便培養(yǎng)見難辨梭狀芽孢桿菌HEI精選課件精選課件

腹瀉的治療萬古霉素1.0空腸內(nèi)注入，bid，7天后腹瀉消失未給任何止瀉藥杜密克，15ml,bid，5天。布拉酵母菌(S.boulardii),1g口服4周，該病人未用精選課件

繼續(xù)應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)避免發(fā)生“EN-腹瀉-停止EN-腹瀉緩解-再給EN-再腹瀉”的循環(huán)停止EN的指征嚴(yán)重腹脹停止EN，IAP>15mmHg腹瀉量>300