阻塞性睡眠性呼吸暫停合并肥胖患者的麻醉

阻塞性睡眠性呼吸暫停

合并肥胖患者的麻醉（上海）第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉科精選課件阻塞性睡眠性呼吸暫停（OSA）是成年患者中常見的疾病。其中60%～90%的患者合并肥胖。肥胖是OSA最重要的獨立致病或者危險因素之一，各項肥胖參數(shù)直接與OSA的嚴重程度密切地直接相關(guān)。

80%～95%的OSA患者并沒有被診斷出來。

◆COMMON◆SERIOUS

◆UNDERDIAGNOSED◆TREATABLE精選課件OSA的定義

OSA是指患者睡眠中在努力通氣的情況下，呼吸氣流停止超過10s，且每小時發(fā)作5次以上，并伴有動脈氧飽和度（SaO2）下降超過4%。OSH是指睡眠中呼吸氣流下降50%以上，持續(xù)超過10s，且每小時發(fā)作15次以上，通常伴有打鼾，也可能伴有SaO2下降超過4%。OSA和OSH患者都會因過度的努力通氣而覺醒，使正常的睡眠受到干擾，導(dǎo)致患者日間嗜睡和呼吸循環(huán)功能的改變。

精選課件咽部的病理變化睡眠覺醒全身病理生理變化

成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變

咽部的面積與肥胖呈反比咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性

肥胖者脂肪組織在咽部沉積可使咽腔減小，沉積的部位包括軟腭、扁桃體、咽腭弓、舌、杓狀會厭襞以及最重要也是最明顯的咽側(cè)壁。咽側(cè)壁內(nèi)的脂肪量與OSA的嚴重程度明顯相關(guān)。咽部脂肪堆積使呼吸時咽部的開放度下降，結(jié)果加重上呼吸道肌肉松弛所造成的軟腭與會厭之間柔軟口咽壁更易塌陷。精選課件咽部的病理變化睡眠覺醒全身病理生理變化

咽部的面積與肥胖呈反比咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性

如果咽壁順應(yīng)性和腔內(nèi)壓不變，那么影響上氣道開放的決定因素就是腔外壓。肥胖病人頸部和下頜部脂肪組織較厚，使口咽部和喉咽部的腔外壓增高，即可出現(xiàn)上氣道受壓的表現(xiàn)。因此，患有OSA的肥胖者頸部要粗于不患有OSA的肥胖者。與全身肥胖相比，患者頸圍的增大與OSA的發(fā)生率和嚴重程度之間的關(guān)系更為密切。成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變

精選課件咽部的病理變化

睡眠覺醒

全身病理生理變化

PaO2的下降值與PaO2的初始值、功能殘氣量（FRC）以及呼吸暫停的時間有關(guān)

PaO2的下降和呼吸暫?？墒筆aCO2上升

低PaO2和高PaCO2將增加呼吸作功由于呼吸作功的增加又可使吸氣負壓進一步升高

增加上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的神經(jīng)傳入

睡眠覺醒成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變

精選課件咽部的病理變化

睡眠覺醒

全身病理生理變化

一旦發(fā)生覺醒，上氣道肌肉的張力即恢復(fù)，使咽部氣道開放，因而通氣得到改善，低氧血癥和高碳酸血癥得以糾正，睡眠又可重新開始，進入下一次循環(huán)。覺醒是機體的保護性反射之一。然而，反復(fù)的覺醒達到一定程度就可明顯影響患者的睡眠質(zhì)量，引起一系列的病理生理改變，如白天嗜睡、疲勞、頭痛、出汗、夜間遺尿、認知和智力下降和性格異常等。成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變

精選課件咽部的病理變化

睡眠覺醒全身病理生理變化

呼吸暫停期間PaO2的下降可引起各種心律失常的發(fā)生，包括竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯以及室性心律失常等，增加患者夜間發(fā)生心絞痛和心肌梗死的危險[3]。另外，反復(fù)的呼吸暫停所引起的低氧血癥和高碳酸血癥可增加患者的交感神經(jīng)張力，使OSA患者發(fā)生肺動脈高壓和高血壓的可能性增加，嚴重時可導(dǎo)致心室肥大和心功能障礙。成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變

精選課件OSA的診斷臨床初步診斷確診肥胖、睡眠時打鼾和（或）呼吸暫停、周期性鼻鼾音和明顯的睡眠覺醒、白天嗜睡、疲勞等。精選課件OSA的診斷臨床初步診斷確診腦電圖（EEG）、眼電圖（EOG）、口或鼻氣流傳感器、呼氣末CO2監(jiān)測、肌電圖、SpO2監(jiān)測、血壓監(jiān)測和心電圖等。其中呼吸力和呼吸氣流的監(jiān)測有助于鑒別阻塞性或中樞性呼吸暫停。精選課件呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）

每小時睡眠中發(fā)生呼吸暫停和通氣不足的次數(shù)總和。

輕度、中度和重度OSA的AHI分別為6～20、21～50和>50?？傆X醒指數(shù)（TAI）患者每小時覺醒的次數(shù)。呼吸干擾指數(shù)（RDI）

為AHI與TAI之和。OSA的診斷精選課件麻醉對OSA肥胖患者氣道的影響具有中樞性抑制作用的藥物均可抑制咽部擴張肌群的運動，使肥胖患者咽部發(fā)生咽壁塌陷的可能性增加。術(shù)后患者的清醒并不意味著對睡眠干擾的結(jié)束。術(shù)后前三日患者的疼痛評分達到最高，正常睡眠中非快速動眼相（NREM）的第三、四節(jié)段以及快速動眼相（REM）常受到抑制。劇烈疼痛常使患者對鎮(zhèn)痛藥的需求增加，使藥物引起致命性呼吸暫停的可能性增加。在隨后3日中，REM時間出現(xiàn)反彈性的延長[17]，此階段自然深睡眠引起致命性呼吸暫停的危險性升高。因此，OSA患者在術(shù)后約1周內(nèi)均存在長時間呼吸暫停的危險。精選課件肥胖患者氣道處理和麻醉管理術(shù)前評估和準備氣管內(nèi)插管

拔管

對肥胖的患者，應(yīng)常規(guī)了解其是否患有OSA及其嚴重程度。如果手術(shù)擬在全麻下進行，則即使是嚴重的OSA患者，只要具備必要的技術(shù)和設(shè)備，也可不必暫停手術(shù)。如果病人能耐受手術(shù)體位和局部麻醉對呼吸的影響，做好了控制氣道的準備充分，手術(shù)時間不長，而且麻醉實施沒有技術(shù)困難，那么也可考慮采用局部麻醉。局部麻醉宜避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥。精選課件術(shù)前評估和準備

氣管內(nèi)插管

拔管

肥胖的OSA患者氣管內(nèi)插管通常比正常人困難。肥胖與困難插管密切相關(guān)頸部粗短與困難插管密切相關(guān)肥胖和頸部粗短且常同時存在肥胖患者咽部過多脂肪組織常堆積在咽側(cè)壁，不易發(fā)現(xiàn)此類困難氣道OSA患者氣管內(nèi)插管失敗率為5%，為正常人的100倍

肥胖患者氣道處理和麻醉管理精選課件術(shù)前評估和準備

氣管內(nèi)插管

拔管

術(shù)前用藥應(yīng)謹慎術(shù)前評估認為面罩通氣和氣管插管都困難的患者，應(yīng)遵守ASA困難氣道的處理原則，氣管插管和拔管均需在患者清醒的情況下施行實施清醒插管時，上呼吸道完善的表面麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉是麻醉前準備的必要措施纖維支氣管鏡明視插管為減少插管損傷和意外的可靠方法之一清醒插管靜脈誘導(dǎo)插管肥胖患者氣道處理和麻醉管理精選課件術(shù)前評估和準備

氣管內(nèi)插管

拔管

預(yù)先充分給氧是非常重要喉鏡暴露時，患者應(yīng)處于最佳的體位，即開始麻醉誘導(dǎo)前使患者處于最易吸入氣體的體位（從肩胛部至頭部將患者安置成斜坡臥位）面罩輔助通氣也應(yīng)獲得最佳的通氣效果，即由兩人協(xié)助用兩只或三只手幫助托下頜并封閉面罩，以口咽或鼻咽通氣管輔助通氣保持麻醉機的壓力調(diào)節(jié)閥在一定的水平以使氣道內(nèi)產(chǎn)生5～15cmH2O的持續(xù)氣道正壓（CPAP）清醒插管靜脈誘導(dǎo)插管肥胖患者氣道處理和麻醉管理精選課件術(shù)前評估和準備

氣管內(nèi)插管

拔管

OSA患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性亦增高除了可導(dǎo)致患者死亡外，氣道梗阻可使患者在自主呼吸時產(chǎn)生明顯的氣道內(nèi)負壓，因而負壓性肺水腫的發(fā)生率也顯著增加腭咽成形術(shù)（UPPP）和鼻部手術(shù)的患者在難以判定是否需清醒拔管時，謹慎的方法是讓患者完全清醒后再拔管。肥胖患者氣道處理和麻醉管理精選課件術(shù)前評估和準備

氣管內(nèi)插管

拔管

術(shù)后患者是否需要進行一段時間的機械通氣，必須考慮以下幾個方面的問題：插管時面罩通氣和氣管插管的難易程度，手術(shù)的時間和種類，患者的BMI及OSA的嚴重程度等。拔管時，患者都應(yīng)該處于完全清醒狀態(tài)，并排除肌松殘余的可能。在拔管時局部麻醉可能有益。采用反屈氏位或半臥位拔管可減輕腹腔內(nèi)容物引起的膈肌壓迫肥胖患者氣道處理和麻醉管理精選課件術(shù)前評估和準備

氣管內(nèi)插管

拔管

拔管時應(yīng)準備大小合適的口咽或鼻咽通氣管，并做好雙人面罩通氣的準備。如果不能確定患者拔管后是否能良好地通氣，并且對重新插管沒有把握時，應(yīng)通過氣管交換導(dǎo)管或纖維支氣管鏡拔除氣管導(dǎo)管。如拔管早期患者自主呼吸良好，必要時可考慮采用非侵入性CPAP（N-CPAP）輔助通氣，以保持口咽部氣道開放。肥胖患者氣道處理和麻醉管理精選課件術(shù)前評估和準備

氣管內(nèi)插管

拔管

肥胖的OSA患者在采用阿片類藥物（PCEA或PCIA）進行術(shù)后鎮(zhèn)痛時，發(fā)