休克與血流動力學(xué)監(jiān)測課件

休克與血流動力學(xué)監(jiān)測ppt課件現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/42概念進展概念

氧輸送與氧耗（DO2

VO2）氧攝取與氧利用西安交大紅會醫(yī)院現(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/43概念更深層理解

點與線的關(guān)系意義:Occultshock的早期發(fā)現(xiàn)西安交大紅會醫(yī)院現(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/44休克分類病因分類血流動力學(xué)分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克西安交大紅會醫(yī)院現(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/45西安交大紅會醫(yī)院基礎(chǔ)理論ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲線ＡＢＣ理論氧輸送理論現(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/46西安交大紅會醫(yī)院ＣOSTARLING定律CVP現(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/47西安交大紅會醫(yī)院ABC理論PAWPCIABCD現(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/48西安交大紅會醫(yī)院氧輸送監(jiān)測氧輸送（DO2）

DO2=CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（VO2

）

VO2=CI*（CaO2-CvO2）現(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/49西安交大紅會醫(yī)院血流動力學(xué)監(jiān)測目的維持組織器官灌注和血流動力學(xué)穩(wěn)定

-危重病人全身穩(wěn)定的核心/基石

-血流動力學(xué)無處不在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的評估

-及時發(fā)現(xiàn)異常環(huán)節(jié)

指導(dǎo)血流動力學(xué)支持治療

-實現(xiàn)滴定式治療

-監(jiān)測與治療策略結(jié)合現(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/410西安交大紅會醫(yī)院血流動力學(xué)監(jiān)測的重點前負荷心輸出量心肌收縮力后負荷

心肌順應(yīng)性微循環(huán)及組織氧合監(jiān)測心率等基礎(chǔ)監(jiān)測

現(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/411西安交大紅會醫(yī)院血流動力學(xué)－監(jiān)測方法與進展“重中之重”代表前負荷與評估容量反應(yīng)性的指標(biāo)CO的測量及進展微循環(huán)及組織氧合的監(jiān)測現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/412西安交大紅會醫(yī)院前負荷及評估容量反應(yīng)性ICU永恒的命題壓力指標(biāo)及容量指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)及動態(tài)指標(biāo)容量反應(yīng)性的評估方法現(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期二背景持續(xù)低血容量液體過負荷非最佳容量狀態(tài)應(yīng)用強心藥物容量是血流動力學(xué)支持的首選13西安交大紅會醫(yī)院現(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期二液體反應(yīng)性14PUMCHICU瞬間即時現(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/415西安交大紅會醫(yī)院前負荷及評估容量反應(yīng)性壓力指標(biāo)－ＣＶＣ及ＰＡＣ可獲得

CVP

PAWP研究結(jié)果各異，不佳似乎大于理想

MagderS,BafaqeehF.Theclinicalroleofcentralvenouspressuremeasurements.JintensivecareMed2007;22:44-51OsmanD,RidelC,RayP,etal:Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge.CritCareMed2007;35:295–296現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/416西安交大紅會醫(yī)院Elasticbanddemonstratingtheconceptofunstressedvolume.ThereisnotensioninthewalloftheelasticuntilitisstretchedbeyondtherestingvolumeCritCareMed1998;26:1061-1064深入認識：CVP與靜脈回流現(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/417西安交大紅會醫(yī)院前負荷及評估容量反應(yīng)性容量指標(biāo)20世紀(jì)80年代后床旁測定經(jīng)食道心超左心室舒張末容積等RVEDVI或CEDVI（容積測量肺動脈導(dǎo)管）研究結(jié)果欠理想2000年后PiCCO

GEDV/ITBV—研究結(jié)果較理想BritishJournalofAnaesthesia94(6):748–55(2005)現(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/418右室舒張末容積(RVEDV/CEDV)(pulmonaryarterythermodilution)肺動脈漂浮導(dǎo)管左室舒張末面積(LVEDA)(echocardiography)超聲心動圖Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒張末容積(transpulmonarythermodilution)胸腔內(nèi)血液容積(ITBV)(thermo-dyetranspulmonarydilution)熱－染料雙指示劑法容量指標(biāo)前負荷及評估容量反應(yīng)性現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/419西安交大紅會醫(yī)院思考應(yīng)用壓力指標(biāo)的原因無奈需要容量指標(biāo)好于壓力指標(biāo)

理想？現(xiàn)實？兩者結(jié)合1＋1＞2?現(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/420西安交大紅會醫(yī)院思考壓力指標(biāo)受到越來越多的質(zhì)疑

以壓力指標(biāo)為指導(dǎo)的治療策略獲得極大成功

EGDT

ARDS--自由與保守的液體策略

矛盾!?現(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/421西安交大紅會醫(yī)院前負荷及評估容量反應(yīng)性靜態(tài)指標(biāo)

CVPPAOP

回顧性動態(tài)指標(biāo)

SVVSPVPPVdelta-DOWN等廣義性及前瞻性動態(tài)指標(biāo)可能有比靜態(tài)指標(biāo)更好的反應(yīng)性

應(yīng)用范圍局限

HomodynamicEvaluationandMonitoringintheICUCHEST,2007,132,2020-2029現(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/422西安交大紅會醫(yī)院容量反應(yīng)性的方法Fluidchallenge

(2種方法4點要求)Immediateadministration

crystalloidorcolloidequivalent(eventuallyrepeatable,ifindicated）Astraight-legraise（passivelegraising）AgoalofobtainingariseinCVP

atleast2mmHg(CVP≥2mmHg)Apositiveresponse

improvedcardiacoutputtissueperfusionIntensiveCareMed(2007)33:575–590VincentJL,WeilMH(2006)Fluidchallengerevisited.CritCareMed34:1333–1337現(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/423容量反應(yīng)性的方法CritCareMed2006Vol.34,No.5PLRasa“reversiblevolumechallenge”現(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期二Passivelegraising現(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/425西安交大紅會醫(yī)院容量反應(yīng)性的方法呼氣末暫停15秒法最后5秒測量SV或CI等現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/426西安交大紅會醫(yī)院前負荷/容量反應(yīng)性和治療策略目前：CVP為液體復(fù)蘇目標(biāo)的EGDT已有：以SVV結(jié)合SV為液體復(fù)蘇目標(biāo)的針對ICU

低血壓和少尿的病人尚沒有：容量指標(biāo)相關(guān)的治療策略下一步：設(shè)計以不同容量反應(yīng)性評估方法為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的臨床研究現(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期二動態(tài)指標(biāo)結(jié)合策略現(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/428西安交大紅會醫(yī)院CO的測量及進展血流動力學(xué)監(jiān)測的關(guān)鍵環(huán)節(jié)CO測量方法：有創(chuàng)－微創(chuàng)－無創(chuàng)現(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/429PUMCH

NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC現(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/430西安交大紅會醫(yī)院CO的測量方法－有創(chuàng)臨床應(yīng)用成熟CO-TDs

ThermodilutionCOPAC-CO溫度(熱)稀釋法

CO-染料稀釋法

NewEnglandJournalofMedicine(1970)現(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/431西安交大紅會醫(yī)院血流動力學(xué)監(jiān)測革命的第一步1970年，Ｈ.Ｊ.ＣＳwan和WilliamGanz發(fā)明了帶套囊的肺動脈漂浮導(dǎo)管Ｓwan-Ganz導(dǎo)管

NewEnglandJournalofMedicine

(1970)現(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/432西安交大紅會醫(yī)院＞現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/433西安交大紅會醫(yī)院Swan-Ganz導(dǎo)管

現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/434西安交大紅會醫(yī)院進步持續(xù)ＣＯ監(jiān)測1992連續(xù)溫度稀釋法

現(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/435西安交大紅會醫(yī)院

PAC的作用

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higher30-daymortalityhighermeancostofhospitalstaylongerlengthofstayintheICUsignificantincreaseincardiaccomplications

1.ConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,etal.(1996)Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA276:889–8972.MackirdyFL,HowieJC(1997)TherelationshipbetweenthepresenceofpulmonaryarterycathetersandthecasemixedadjustedoutcomeofpatientsadmittedtoScottishICU’s.ClinIntensiveCare8:9–1333.PolanczykCA,RohdeLE,GoldmanL,CookEF,etal(2001)Rightheartcatheterizationandcardiaccomplicationsinpatientsundergoingnoncardiacsurgery:anobservationalstudy.JAMA286:309–3142000年前后幾乎被打倒現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/436西安交大紅會醫(yī)院PAC的作用1.危重病人Ameta-analysisoftheefficacyandsafetyofthePAC(13RCTs；5,051patients)neitherincreasedoverallmortalityordaysinhospitalnorconferredbenefit2.急性肺損傷：ARDS.NETNodifferenceinmortalityNodifferencesintimeonventilator,ortimeintheICU最近：不好也不壞現(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/437西安交大紅會醫(yī)院PAC何時用？更公正評價－－借專家一句話！現(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/438西安交大紅會醫(yī)院t[s]P[mmHg]基本原理：血管系統(tǒng)與心臟每搏量的相互作用心臟每搏輸出量SVCO測量－微創(chuàng)不同的專有計算公式現(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/439西安交大紅會醫(yī)院CO測量－微創(chuàng)經(jīng)肺熱稀釋方法脈搏波形分析PiCCO最經(jīng)典內(nèi)容最豐富全面現(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/440西安交大紅會醫(yī)院PiCCO中心靜脈注射右心左心肺PiCCO導(dǎo)管插在股動脈內(nèi)現(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/441西安交大紅會醫(yī)院PiCCO與Swan-Ganz熱稀釋導(dǎo)管測量心輸出量的異同靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVSwan-Ganz熱稀釋測量位置

PiCCO動脈熱稀釋測量位置現(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/442西安交大紅會醫(yī)院PiCCO的專有公式“Beattobeat”

連續(xù)測量CO曲線下面積曲線形態(tài)PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt主動脈順應(yīng)性心率校正系數(shù)（經(jīng)肺熱稀釋方法得到）CO測量－微創(chuàng)現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/443西安交大紅會醫(yī)院CO測量－微創(chuàng)FLO-Trac/Vigileosystem簡單但指標(biāo)少LiDCO需要特殊物質(zhì)現(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/444西安交大紅會醫(yī)院CO測量－微創(chuàng)微創(chuàng)而連續(xù)簡便易行減少并發(fā)癥時，是否改善預(yù)后？急需大規(guī)模臨床研究應(yīng)該相當(dāng)有前途現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/445西安交大紅會醫(yī)院CO的測量方法－無創(chuàng)不易推廣：昂貴；技術(shù)復(fù)雜UCG----USCOMTEE現(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/446西安交大紅會醫(yī)院USCOM現(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/447西安交大紅會醫(yī)院超聲心動圖血流動力學(xué)評估全面無創(chuàng)現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/448西安交大紅會醫(yī)院CO的測量方法－無創(chuàng)ICG-CO

阻抗法--NICOMFICKMETHOD—NICOSystem尚不成熟現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/449西安交大紅會醫(yī)院CO監(jiān)測應(yīng)用臨床現(xiàn)狀PAC的局限性—相對的金指標(biāo)微創(chuàng)方法的春天－以PiCCO為代表無創(chuàng)方法在期待未來現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/450西安交大紅會醫(yī)院CO測量方法的選擇相關(guān)技術(shù)知識方便/安全準(zhǔn)確性可以獲得其他血流動力學(xué)指標(biāo)目前微創(chuàng)化無創(chuàng)化全面化趨勢明顯現(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/451西安交大紅會醫(yī)院CO監(jiān)測何時用？何時應(yīng)用CO監(jiān)測－現(xiàn)有的推薦意見不常規(guī)推薦應(yīng)用CO測量或監(jiān)測在臨床有明顯心衰證據(jù)同時有診斷需要時應(yīng)用盡管充足液體復(fù)蘇后依然持續(xù)休克時現(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/452西安交大紅會醫(yī)院CO監(jiān)測的未來研究方向哪種CO測量方法最佳－影響預(yù)后

PiCCO為代表的微創(chuàng)方法是否能帶來良好預(yù)后？以CO為血流動力學(xué)治療目標(biāo)可以改善預(yù)后嗎？CO的監(jiān)測治療對不同種類的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的影響？現(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/453西安交大紅會醫(yī)院組織氧合及微循環(huán)水平監(jiān)測

－微觀代謝水平PH和BELAC（乳酸）及LAC清除率SVO2/SCVO2（混合或中心靜脈血氧飽和度）

-持續(xù)監(jiān)測

-定義整體心血管功能充足性的金標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/454西安較大紅會醫(yī)院LAC清除率Therewasanapproximately11%decreaselikelihoodofmortalityforeach10%increaseinlactateclearance.Patientswithalactateclearance>10%hadagreaterdecreaseinAPACHEIIscoreoverthe72-hrstudyperiodandalower60-daymortalityrate(p

.007).現(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/455西安交大紅會醫(yī)院SVO2

SCVO2Arterialandvenousoxygensaturationsinvariousvascularregions現(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/456西安交大紅會醫(yī)院

SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceSvO2=SaO2-VO2COxHbx13.4alowSvO2mustinciteclinicianstoincreaseDO2

(mainlythroughCOincrease)現(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/457西安交大紅會醫(yī)院現(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/458西安交大紅會醫(yī)院SVO2/SCVO2監(jiān)測相關(guān)的治療策略SVO2相關(guān)的治療策略現(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/459西安交大紅會醫(yī)院SVO2/SCVO2監(jiān)測相關(guān)的治療策略ScVO2----EGDT治療策略樹現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/460西安交大紅會醫(yī)院現(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期二容量--流量評價正常

2to5mmHg不能作為組織缺氧的標(biāo)記

DeltaPCO2canbeconsideredasamarkerofthe

adequacyofvenousbloodflow(i.e.cardiacoutput)toremovethetotalCO2producedbytheperipheraltissues有助于指導(dǎo)以CO為目標(biāo)的液體治療

LamiaB,MonnetX,TeboulJL.Meaningofarterio-venousPCO2differenceincirculatoryshock.MinervaAnestesiol.2006Jun;72(6):597-604.P(cv-a)CO2--ausefultool現(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期二SCVO2與乳酸的結(jié)合容量--流量評價現(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/463西安交大紅會醫(yī)院組織氧合及微循環(huán)水平監(jiān)測

－－Macroscopiclevel

FromToetemperaturetoOPSGastrictonometrySublingualcapnometry

LaserDopplerflowmetry(mucosalperfusion)IndocyaninegreenclearanceNear-infraredspectroscopy(NIRS).OPS（orthogonalpolarizationspectralimaging）正交極化光譜圖像

光源轉(zhuǎn)換為550nm

血紅蛋白為吸光點－天然造影劑臨床評估非常重要

皮膚溫度外周灌注指數(shù)現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/464西安交大紅會醫(yī)院OPS現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/465西安交大紅會醫(yī)院OPS圖像正常SepticShockMale47Y

MAP68mmHg,lactate3.6mEq/L

dopa20,ne0.13

現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/466西安交大紅會醫(yī)院血流動力學(xué)監(jiān)測其他重要內(nèi)容心肌收縮性

---來源于PiCCO/心臟超聲后負荷血管外肺水/肺血管通透性指數(shù)

---EVLW/PVPI現(xiàn)在是66頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/467西安交大紅會醫(yī)院Contractilityisameasurefortheperformanceoftheheartmuscle

心肌收縮性是流量監(jiān)測CO的必須補充ContractilityparametersofPiCCOtechnology:dPmx(maximumrateoftheincreaseinpressure)GEF(GlobalEjectionFraction)CFI(CardiacFunctionIndex)心肌收縮性kgkg現(xiàn)在是67頁\一共有76頁\編輯于星期二2023/4/468西安交大紅會醫(yī)院來源于脈搏輪廓分析的心肌收縮性參數(shù)dPmx=maximumvelocityofpressureincreasedPmx代表了左心室壓力上升的最大